ARTRITIS REUMATOIDE

AYOSE RODRGUEZ CLAVERA

ABORDAJE EN ATENCIN PRIMARIA

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crnica caracterizada por una inflamacin de las articulaciones, aunque tambin puede afectar a otros rganos. Puede producir una incapacidad laboral permanente, una importante prdida de calidad de vida y un acortamiento medio de la supervivencia de unos 5 aos.

EPIDEMIOLOGA
En Espaa, segn el estudio Episer, la prevalencia se estima entorno al 0,5% de la poblacin (200250000 personas). Presenta una relacin por gnero (mujeres/hombres) de 3/1. Puede aparecer a cualquier edad pero presenta un pico de incidencia entre 30-50 aos. Entre 10-20000 casos nuevos al ao.

EPIDEMIOLOGA
El 10% tiene un familiar de 1 con Artritis Reumatoide. El 40% presenta alguna discapacidad laboral a los 5 aos. Expectativas de vida de 5-10 aos menores que la poblacin general. El coste de la enfermedad en Espaa se ha estimado en 10000 Euros por paciente/ao.

ESTUDIO EPISER
Diseo:

Encuesta poblacional. Densitometra (absorciometra fotnica dual de rayos X en segunda falange de dedo medio en mano no dominante, DEXA-P) a todos los sujetos. La recogida de datos se llev a cabo entre 1998 y 1999. Se utilizaron definiciones de caso validadas.

ESTUDIO EPISER
La prevalencia de las enfermedades estudiadas en la poblacin adulta espaola fue: a) lumbalgia (puntual): 14,8% [12,2-17,4] y (a 6 meses) 44,8% [39,9-49,8]; b) AR: 0,5% [0,3-0,9]; c) artrosis de rodilla: 10,2% [8,5-11,9]; d) artrosis de manos: 6,2% [5,9-6,5]; e) FM: 2,4% [1,5-3,2]; f) LES: 91 por 100.000 habitantes; g) osteoporosis: 3,4% [2,6-4,2].

LUMBALGIA AR ARTROSIS DE RODILLA ARTROSIS DE MANO FIBROMIALGIA LES

DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria crnica, autoinmune y multisistmica, cuyo signo caracterstico es la sinovitis persistente. Generalmente afecta a articulaciones perifricas y de forma simtrica, acompaada de dolor, discapacidad y cambios radiogrficos irreversibles asociados a dao articular permanente.

DEFINICIN

o o o o o

Puede presentar manifestaciones extraarticulares como: Ndulos subcutneos. Afectacin pulmonar, pleuritis. Pericarditis. Vasculitis. Afectacin ocular.

DEFINICIN
Se

asocia con sndrome de Sjgren, complicaciones como la osteoporosis, y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

ETIOPATOGENIA
La

etiologa es desconocida. Se considera el resultado de la accin de un antgeno (factor ambiental) en un individuo que tiene una base gentica adecuada (factor gentico).

ETIOPATOGENIA
El

factor reumatoide (FR) y los anticuerpos frente a protenas citrulinadas (AFPC) son autoanticuerpos que pueden detectarse en la mayora de los pacientes, con una especificidad muy alta para A.R. Pudiendo preceder en meses o aos antes del debut de la enfermedad.

ETIOPATOGENIA

Existe una interaccin estrecha entre AFPC, el tabaquismo y los alelos HLA de clase II, DRB1 del eptopo compartido (EC) que predisponen a la enfermedad. Otros factores ambientales relacionados son la exposicin a aceites minerales de distinta naturaleza, y la periodontitis (Porphyromonas gingivalis) como factores de riesgo en pacientes con seropositividad para anticuerpos.

ETIOPATOGENIA
Otros genes asociados a la AR que se han identificado hace poco son las variantes allicas de la tirosina fosfatasa PTPN22, STAT4; CTLA4; PAD14; TRAF1C5. La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una actividad inmunolgica persistente. La clula infiltrante predominante es el linfocito T. Tambin infiltran gran nmero de linfocitos B, fibroblastos activados y macrfagos.

ETIOPATOGENIA
y

Los Linfocitos B se diferencian localmente a clulas plasmticas productoras de anticuerpos (Ac. Policlonales y Fc. Reumatoide) con formacin de inmunocomplejos, activacin del complemento con la exacervacin del proceso inflamatorio. Las clulas infiltrantes producen diversas citocinas (IL-1; IL-6; TNF-alfa).

ANATOMA PATOLGICA
La lesin microvascular y el aumento de clulas del revestimiento sinovial parecen ser las lesiones ms precoces. y La mayor parte de la destruccin del cartlago se produce en yuxtaposicin a la sinovial inflamada o pannus. y Episodios repetidos de inflamacin llevan a la anquilosis de la articulacin.
y

El desafio inicial se puede dividir en 3 partes: Determinar si estamos ante un proceso inflamatorio. Saber si se trata de una artritis persistente. Distinguir la artritis reumatoide de otras artropatas.

1.

2. 3.

La clnica tpica es de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de articulaciones pequeas y grandes. El dolor en las pequeas articulaciones de las manos y muecas suele ser el primer sntoma de artritis reumatoide, acompaado de rigidez matutina de ms de media hora, y discapacidad funcional.

Son habituales las manifestaciones generales inespecficas, como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente: poliarticular aguda, monoarticular (preferentemente rodilla), o tenosinovitis.

CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECFICAS

Las muecas se afectan en casi todos los casos. Tambin casi constante la afectacin de metacarpofalngicas (MCF); interfalngicas proximales (IFP); metatarsofalngicas (MTF); y rodillas. Rara la afectacin de IFD y esqueleto axial (excepto regin cervical).

CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECFICAS

Simtrica,

bilateral, aditiva, crnica, erosiva, deformante, luxante y anquilosante.

CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECIALES

SUBLUXACIN ATLOAXOIDEA. QUISTE DE BAKER. SNDROMES DE ATRAPAMIENTO NEUROLGICO. ARTRITIS MUTILANTE. ARTRITIS SPTICA.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE ARTRITIS REUMATOIDE (AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION 1987)

RIGIDEZ MATUTINA ARTRITIS EN TRES O MS GRUPOS ARTICULARES

Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de las mismas de al menos 1 hora de duracin hasta la mxima mejora 6 semanas. Por lo menos tres grupos articulares simultneos con aumento de partes blandas o derrame articular (no crecimiento seo) observado por un mdico 6 semanas. Artritis de al menos una articulacin: IFP, MCF o muecas 6 semanas. Artritis simultnea de dos articulaciones simtricas. La afectacin de IFP, MCF o MTF puede ser bilateral y no simtrica 6 semanas. Observados por un mdico en prominencias seas, superficies extensoras o yuxtaarticulares. Determinado por un mtodo que sea positivo en menos del 5% en sujetos sanos control. Cambios tpicos de la enfermedad en la radiografa postero-anterior de mano o mueca. Debe incluir erosiones u osteoporosis yuxtaarticular evidente.

ARTRITIS EN ARTICULACIONES DE LAS MANOS ARTRITIS SIMTRICA NDULOS SUBCUTNEOS FACTOR REUMATOIDE SRICO CAMBIOS RADIOGRFICOS

y y y y y

Pacientes con ttulos altos de F.R. de larga evolucin. La anemia es la afectacin extraarticular ms frecuente. Frecuentes la debilidad y la atrofia muscular (proximal). Osteoporosis (A.R.; corticoides; inmovilizacin). Fenmeno de Raynaud.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

y y y

y y y

NDULOS REUMATOIDEOS (20-30%). AFECTACIN OCULAR: Escleritis; queratoconjuntivitis seca Sndrome de Sjgren (15-20%); epiescleritis; uveitis anterior. PLEUROPULMONARES: pueden aparecer antes que la afectacin articular. Ms frecuente en varones. Pleuritis, ndulos pulmonares perifricos, fibrosis intersticial, neumonitis, arteritis con HTP, derrame pleural. VASCULITIS: piel (necrosis, lcera); SNP (polineuropata, mononeuritis); gangrena distal; mesenterio. Renal rara. CARDACAS: la ms frecuente pericarditis. RENALES: Suele deberse a depsito de amiloide, vasculitis o toxicidad medicamentosa.

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

SNDROME DE FELTY: - AR crnica, esplenomegalia, leucopenia (neutropenia), anemia y/o trombocitopenia. - Ttulos elevados de FR; HLA DR4 (95%); ANA + (95-100%); disminucin del complemento, ndulos pulmonares, afectacin sistmica, adenopatas, Sjgren. - Diagnstico diferencial con lupus. - Tratamiento: esplenectoma, estimular granulopoyesis, sales de oro, D-penicilamina, Metrotexato a dosis bajas.

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

EXPLORACIN FSICA
y La caracterstica principal es la persistencia de la

sinovitis, que se manifiesta con dolor, tumefaccin y discapacidad.

y Para cada articulacin se evala la presencia

de dolor a la presin, sobre la interlnea articular, y a la movilizacin pasiva.

EXPLORACIN FSICA
y La tumefaccin es el signo ms fiable de

sinovitis (fluctuacin). y El dolor suele ser ms sensible a los cambios de actividad clnica. y La inestabilidad articular, los trastornos de alineacin y las subluxaciones deben ser valorados.

EXPLORACIN FSICA
MANOS: Dedos en cuello de cisne. Dedos en ojal. Pulgar en Z. Manos en rfaga (desviacin cubital). Dedos en resorte por los ndulos.

EXPLORACIN FSICA MUECAS: Afectacin de la estiloides cubital + tenosinovitis del cubital + tendencia a la subluxacin dorsal del estiloides. Desviacin radial del carpo. Tnel carpiano.

EXPLORACIN FSICA
CODOS:  Dolor al final de la extensin.  La reduccin de la extensin puede ser un signo de dao estructural irreversible. HOMBROS:  Dolor y limitacin de la movilidad que afecta a todos los planos.  Aparicin tarda.  La articulacin acromioclavicular es a menudo causa del dolor.

EXPLORACIN FSICA
CADERAS:  Dolor inguinal y en cara anterior del muslo (+ frec.)  Limitacin en abduccin y rotacin interna.  La bursitis trocantrea es comn. TOBILLOS:  No es frecuente el dolor y/o tumefaccin inicialmente.  Difcil diagnosticar cuando es bilateral, hay edema y/o miembros inferiores gruesos.

EXPLORACIN FSICA
RODILLAS:  Se afectan con gran frecuencia.  Lo ms frecuente es dolor al andar y tumefaccin.  Pequeos derrames (signo rebote rotuliano, signo de la oleada).  Aumento de temperatura prepatelar.  Hipertrofia sinovial.  Inestabiladad articular.  Quiste popliteo con mecanismo valvular (Quiste de Baker).

EXPLORACIN FSICA
PIES:

La ms frecuente es la articulacin

subastragalina (pie valgo, plano con aumento de la eversin). Los ndulos subcutneos se localizan en regin retroaqulea. La afectacin MTF es muy frecuente al inicio (escasos sntomas).

CLASE I: capacidad funcional normal que permite llevar a cabo todas las tareas habituales sin dificultades. CLASE II: capacidad funcional adecuada para desempear las actividades normales a pesar de que existan dificultades o molestias o limitacin de la movilidad de 1 o + articulaciones. CLASE III: capacidad funcional adecuada para realizar tan solo unas pocas o ninguna de las ocupaciones habituales pudiendo existir problemas en el cuidado y aseo personal. CLASE IV: severa limitacin o anulacin de la capacidad funcional. Paciente encamado o confinado a silla de ruedas, con poca o nula capacidad para el cuidado personal.

VALORACIN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

 Se utiliza un ndice compuesto que resume la

informacin obtenida de varios parmetros en un solo indicador.  Se recomienda el uso del DAS (Disease Activity Score), del que deriva el DAS28.  DAS28: 0,56 (raz n articulaciones dolorosas) + 0,28 (raz n articulaciones inflamadas) + 0,7 (VSG) + 0,014 (Evaluacin global del paciente EGP)

VALORACIN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

 La Sociedad Espaola de

Reaumatologa (SER) define como objetivo terapeutico deseable alcanzar un DAS 28 < 3,2 en defecto, un mximo de 5 articulaciones inflamadas o dolorosas.

CURSO CLNICO
Presenta un curso variable, si bien hay formas autolimitadas. La mayora sigue un curso progresivo, con pacientes con avance constante, mientras otros lo harn en forma de brotes superpuestos a cierta actividad inflamatoria basal. Carcter fluctuante.

CURSO CLNICO
Los daos articulares y la afectacin de la funcin se producen en fase temprana del proceso. El 70-75% de los pacientes con AR precoz presentarn erosiones seas a lo largo de los 3 primeros aos de evolucin. Existe una correlacin significativa entre los cambios de las puntuaciones radiolgicas a corto plazo y el estado posterior de incapacidad.

CURSO CLNICO
Los nuevos tratamientos con inhibidores del TNF y el mejor manejo con FAME consiguen reducir al mnimo la actividad inflamatoria basal y mantener el mximo tiempo al enfermo en remisin. Las remisiones son ms probables durante el primer ao. Mejoran en el embarazo aunque recaen despus del parto.

BUENOS
F.R. NEGATIVO VARONES > 40 AOS

MALOS
F.R. POSITIVO MUJERES DE RAZA BLANCA AUMENTO DE RFA (FR, PCR, VSG, anti-CCP), ANEMIA Y/O TROMBOCITOSIS NDULOS SUBCUTNEOS

PRDROMOS ESCASOS Y POCA SINTOMATOLOGA GENERAL

PRESENCIA DE VARIANTES ALLICAS (HLA DR4 Y eptope compartido) RETRASO EN EL DIAGNSTICO INICIO TARDO DEL TRATAMIENTO UNILATERAL O ASIMTRICA AGUDA EROSIONES EN RX ACTIVIDAD SOSTENIDA > 1 AO AFECTACIN DE MS DE 20 ARTICULACIONES, O DE GRANDES ARTICULACIONES DESDE EL INICIO, DISCAPACIDAD FUNCIONAL PRECOZ.

ANALTICA: Es frecuente la anemia de trastornos crnicos y en 1/3 de los pacientes hay trombocitosis. Los leucocitos suelen ser normales (pueden aumentar en fase de actividad y disminuir en Felty o frmacos).  El valor de los reactantes de fase aguda es limitado, un 60% de los enfermos cursa con valores normales de PCR y VSG en fases iniciales. Tienen relacin con la actividad. La PCR es mejor parmetro.


Lquido sinovial inflamatorio con disminucin de Complemento.  ANA + en el 25-50% (antihistonas) pero anti-DNA negativo.  La presencia de factor reumatoide Ig M es un criterio diagnstico con valor pronstico (60-90%). No especfico. Sensibilidad baja (50%) en fases iniciales.


 Ac. Antipptido

Citrulinado presenta una sensibilidad 48% y una especificidad 96% en AR precoz.

 La

presencia de Fc. Reumatoide Ig M + AFPC aumenta la sensibilidad a 63%.

RADIOGRAFA: Su utilidad principal es determinar la intensidad de destruccin del cartlago y de la erosin sea para valorar tipo de tratamiento. Caractersticas sugestivas pero no diagnsticas: - Osteoporosis yuxtaarticular o en banda. - Disminucin de lnea articular. - Imgenes osteolticas: erosiones subcondrales, geodas. - Lugares de eleccin: muecas, MCF, IFP, MTF de forma simtrica.

ESTADO I (PRECOZ): 1.- No se evidencia destruccin articular radiolgica. 2.- Puede existir osteoporosis yuxtaarticular radiolgica. ESTADO II (MODERADA): 1.- Evidencia radiolgica de osteoporosis, con o sin ligera destruccin cartilaginosa y/o sea subcondral. 2.- No deben existir deformidades articulares, salvo una discreta limitacin de la movilidad articular. 3.- Puede existir atrofia muscular periarticular. 4.- Pueden aparecer lesiones en tejidos blandos: ndulos, tenosinovitis. ESTADO III (SEVERA): 1.- Evidencia radiolgica de destruccin cartilaginosa y sea, junto co n osteoporosis. 2.- Deformidad articular (subluxacin, desviacin cubital, hiperextensin con o sin anquilosis fibrosa u sea. 3.- Atrofia muscular intensa. 4.- Lesiones de tejidos blandos. ESTADIO IV (TERMINAL): 1.- Criterios estadio III. 2.- Anquilosis fibrosa u sea.

 ECOGRAFA (ALTA RESOLUCIN):  Detecta inflamacin con mayor sensibilidad

que la exploracin fsica, y permite distinguir derrame de sinovitis.  Con la tc. ECO doppler se puede localizar aumento de vascularizacin sinovial relacionada con actividad inflamatoria.  Ms accesible que la RMN pero dependiente del explorador (detecta erosiones antes que Rx).

No es curativo. Buscamos aliviar el dolor, mejorar la funcin y prevenir las secuelas. Medidas generales: alternar reposo (disminuye la intensidad de la artritis) y ejercicio (evita rigidez, previene deformaciones ). Reposo absoluto slo en fases agudas y si gran afectacin del estado general.

 TRATAMIENTO MDICO:  Analgsicos-antiinflamatorios: disminuyen los

signos y sntomas de la enfermedad, aunque sin efecto sobre la evolucin.  Los glucocorticoides en dosis bajas retrasan la aparicin y progresin de erosiones seas. Por va intraarticular producen alivio transitorio cuando el tratamiento sistmico no elimina la inflamacin.

PRECUACIN EN USO DE AINES

y > 65 AOS. y INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA. y CIRROSIS HEPTICA. y ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL. y TRATAMIENTOS CON DIURTICOS O

ANTICOAGULANTES. y ALERGIA AL CIDO ACETILSALICLICO.

FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME): Mejora clnica y serolgica. Frenan la progresin. Escasos efectos antiinflamatorios. Efectos beneficiosos en semanas o meses. Alta toxicidad.

El ms utilizado es el METOTREXATE (se administra 1 o 2 dosis por semana va oral o inyeccin subcutnea o intramuscular). En ocasiones, para optimizar los efectos se pueden combinar metotrexate y otro FAME tradicional o biolgico o bien otras combinaciones de FAME.

FAME TRADICIONALES

EFECTOS SECUNDARIOS: todos alteraciones mucocutneas, hematolgicas (depresin de mdula sea) y gastrointestinales. Las Sales de oro y la D-penicilamina pueden afectar al rin. Gastrointestinales, cada del cabello, neumonitis, hematolgicos, dao heptico. Gastrointestinales, lceras orales, erupcin cutnea, dao heptico. Retinopata (controles oftalmlgicos peridicos)

METOTREXATE LEFLUNOMIDA ANTIPALDICOS

(cloroquina e hidroxicloroquina)

SALES DE ORO
(auranofina, aurotiomalato sdico)

Los ms frecuentes son mucocutneos

D-PENICILAMINA

Los ms frecuentes son los digestivos.La leucopenia es la complicacin ms grave Sdme. Nefrtico ms frecuente que con sales de oro. Ageusia, induccin de enfermedades autoinmunes Los ms frecuentes son los gastrointestinales

SULFASALAZINA

FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME) BIOLGICOS: elaborados pr ingeniera gentica muy eficaces para frenar el proceso inflamatorio de la membrana sinovial y prevenir el dao articular. Los ms utilizados bloquean o contrarrestan el FNT- : el adalimumab,etanercept, infliximab, golimubab y certolizumab pegol.

No suelen generar efectos adversos graves (picor o reacciones locales alrgicas leves en zona de administracin), infecciones (pulmonares). Hay otros FAME biolgicos que actan sobre otras vas de la inflamacin: Rituximab, abatacept y tocilizumab.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES FAME BIOLGICOS ANTI- TNFFRMACO FORMA DE TIEMPO DE ADMINISTRACIN ACCIN
Intravenosa, cada 8 semanas. Subcutneo, una o 2 veces/semana. Subcutnea, cada 2 semanas. Subcutnea, cada 2 semanas. Das/3 meses.

EFECTOS ADVERSOS
Infecciones. Reaccin infusional. Infecciones. Reaccin local. Infecciones. Reaccin local. Infecciones. Reaccin local.

INFLIXIMAB

ETANERCEPT

Das/3 meses.

ADALIMUBAB CERTOLIZUMAB PEGOL

Das/3 meses. Das/3 meses.

MANIFESTACIONES QUE DEBEN MOTIVAR UNA RPIDA CONSULTA CON UN REUMATLOGO Y FACTORES INDICADORES DE ARTRITIS PERSISTENTE DERIVACIN RPIDA A REUMATOLOGA: Tumefaccin en tres o ms articulaciones. Compresin lateral de las MCF o MTF positiva. Rigidez matutina de ms de 30 minutos.

FACTORES INDICADORES DE ARTRITIS PERSISTENTE: Rigidez matutina de 1 hora o ms. Duracin de los sntomas de 6 semanas o ms. Artritis de 3 o ms grupos articulares Factor Reumatoide Ig M positivo. Anticuerpos antipptido citrulinado positivo. Erosiones en manos o pies.

FISIOTERAPIA

y y y y y y y y y y y

MONOGRAFAS S.E.R. (Sociedad Espaola de Reumatologa). SEMIOLOGA DE ENFERMEDADES REUMTICAS. Editorial Mdica Panamericana. 2006. MANUAL S.E.R. DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS (3 EDICIN). Editorial Mdica Panamericana). 2000. REUMATOLOGA CLNICA. Artritis reumatoide precoz. Edicin en espaol de Best Practice & Research Clinical Rheumatology. Early Rheumatoid Arthritis, Volume 23, Number 1, February 2009. ARTRITIS REUMATOIDE. Informacin actualizada para pacientes y familiares. Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis). 2010. GUA DE AYUDA AL DIAGNSTICO ENATENCIN PRIMARIA (2 EDICIN). Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). 2009. REUMATOLOGA. Curso MIR Oviedo. 2005. DIAGNSTICO POR IMAGEN EN PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA (DIM). Curso de Formacin . Clnica Universidad de Navarra. 2010. IMAGEN EN ARTRITIS REUMATOIDE (IMAR). Wyeth Farma S.A. 2008. YEAR BOOK OF RHEUMATOLOGY. American College of Rheumatology. 1994. ESTUDIO EPISER. Sociedad Espaola de Reumatologa. Pubmed. Com.