LAURA CECILIA AVENDAO CAMACHO UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA DOCENTE: MARTHA OTERO TOCOGINECOLOGA

 Es el periodo del parto en el que son eliminados del aparato genital, placenta y anexos ovulares.  Se inicia luego de la expulsin fetal hasta dos horas posteriores a la salida placentaria, involucrando el periodo crtico, llamado
POSTALUMBRAMIENTO.
 Cuarto periodo del parto.

ELIMINACION DE ANEXOS
1. Desprendimiento de la placenta. 2. Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas. 3. Expulsin de la placenta y anexos.

 DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Adherencia: Placenta y mb. Ovulares. El cuerpo uterino achica su volumen gracias a las contracciones, estas son la continuacin fisiolgica de las contracciones del periodo expulsivo pero casi imperceptibles para la paciente que no manifiesta dolor. Proceso de retraccin acomodacin se produce la rotura de vasos y trabeculas que une a los dos rganos.

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA

Pierden su plano de clivaje: el sector superficial de la capa esponjosa, la ms laxa de las capas de la decidua basal.

La porcin mas superficial del capa esponjosa y la capa compacta acompaan a la palcenta en su salida.

Determian el solor gris rosado de la capa materna de la siperficie placentaria

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA La porcin de la capa esponjosa regenerar luego el endometrio normal de la cavidad uterina. Separacin completa de la placenta: HEMATOMA INTERUTEROPLACENTARIO, crecimiento, aumentando,

MECANISMO DE BAUDELOCQUESCHULTZE

80 % de los casos. Comienza por el centro de la zona de insercin, constituyndose un hematoma retroplacentariocentral que se agranda excntricamente. La Placenta presenta al exterior su cara fetal. Luego de la salida de la placenta aparece prdida
sangunea.

20 % de los casos. La placenta inserta en la porcin lateral del cuerpo uterino. El desprendimiento se inicia por el borde inferior. Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos. La placenta se expulsa por la cara materna o bordes placentarios. Asociado a inserciones bajas.

MECANISMO DE BAUDELOCQUEDUNCAN

85% DESPRENDIMIENTO OCURRE LUEGO DE LA PRIMERA O SEGUNDA CONTRACCIN POST EXPLUSIN FETAL

2. Descenso de la placenta y desprendimiento de la membrana.

Leugo de completar el desprendimiento. Descenso: Segmento inferior y vagina, contracciones uterina y peso.

Despegamiento mecanico de las las membranas, una inversin de las mismas y disminucin del volumen uterino. Al llegar a la vagina, se detiene unos minutos en virtud de la atonia de la misma.

3. EXPULSIN DE LA PLACENTA Pujos + Propio peso + Hematoma

Salida al exterior de la placenta y anexos, ofrece una de sus caras

Detiene la hemorragia intertero-placentaria fisiologicamente, los sig. Mecanismos: a. Contracciones uterinas. b. Formacin de cogulos obliterantes.

3. EXPULSIN DE LA PLACENTA
a. Contracciones uterinas.
Vasos arteriales son comprimidos por la musculatura uterina, que se retrae permanentemente, ligaduras vivientes, PRINCIPAL MECANISMO DE HEMOSTASIA POSTDESPRENDIMEINTO.

b. Formacin de cogulos obliterantes.

Los mecanismos de coagulacin sangunea favorecen la formacin de trombos y cogulos intramusculares, de arteriolas y venas.

CLINICA DEL PERIODO PLACENTARIO

Luego de la salida fetal REPOSO CLINICO, no de la actividad uterina. Puede ser obsrvable y/o palpable la presencia de del fondo uterino a nivel de la linea umbilical materna.

a) Ascenso y lateralizacin derecha del tero. Signo de Schreder. b) Cambio de la forma y de la consistencia del tero. Globular a angulosa, blanda en reposo a dura durante la contraccin. c) Dolor en hipogastrio. d) Ginecorragia.

A. Signo de Kstner Al ejercer una presin manual sobre el cuerpo uterino en el sentido de elevarlo en la cavidad abdominal, el cordn no seguir solidariamente el movimiento del fondo uterino, si el cordn ya ha superado el conducto segmento-cervical.

B. Signo de Ahlfeld o de Descenso del Cordn. Descenso apreciable de aprox 10 cm de la ligadura o pinza de hemostasia, colocada inmediatamente de la ligadura del cordn, a la altura de los labios vulvares.

C. Signo de Fabre Al imprimir suavemente ligeras sacudidas al cordn con una mano no se transmiten al cuerpo uterino ni a la otra mano del observador que esta en el abdomen.

 El ascenso, deslizamiento hacia el lado derecho, tero duro y aplanado y ha adquirido un borde, por palpacin. Luego de la salida de la placenta, descenso uterino 5 cm, por debajo de la linea umbilical. Su volumen es ms reducido, su forma esferoide, consistencia muy dura (GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD): PRINICIPAL MECANISMO DE HEMOSTASIA, luego de la separacin de la placenta, la contraccin permanente.

Prdida de oscilando entre 300 y 500 ml. Sangre, bien tolerada por la madre sana,

uracindel Normal: hasta 10 minutos. Prolongado: 10 30 minutos perodo -Retencin placentaria: ms placentario: de 30 minutos

ATENCIN MEDICA DEL PERIODO PLACENTARIO 1. Alumbramiento espontneo: Verifiacin de la salida con la observacin. 2. Alumbramiento corregido: Maniobras o frmacos. (Beruti).
1. 2. 3. 4. 5. Ligadura del cordn Limpieza del perin Control del estado del tero Compresa en la episiotomia Control de signos vitales.

 Se continua una conducta expectante mientras no existan cambios alarmantes como:

Relajacin del tero. Hematometra Hemorragia externa En algunos casos puede requerir una estimulacin de la contractilididad uterina con masajes suaves y circulares. Sangrado importante cuando la placenta no ha sido expulsado, y periodo placentario prolongado: indicacin de alumbramiento manual.

Comprobar el desprendimiento y descenso de la placenta: 1. Hacer pujar a la paciente. 2. Se exterioriza la placenta. 3. Expresin uterina suave si lo anterior no es posible o Maniobra de pistn, para ambas debe realizarse previo masaje uterino suave. 4. Recoleccin de la placenta, usando ambas manos, si hay desgarro de las membranas se tomara con las pinzas de Kocher o gasa y se traccionaran hasta su explusin completa.

Maniobra de Freund:
Consiste en desplegar el segmento uterino mediante la elevacin manual del tero, por un ayudante en el campo abdominal, mientras se recoge la placenta y se traccionan suavemente las membranas desde su salida vulvar.

Maniobra de Dublin:
Se tuercen las membranas exteriorizadas sobre su eje de salida, al tempo se tracciona suavemente y se produce la expulsin. Reconstruccin de la cavidad amnitica y verificacin de la integridad de las membranas.

MANIOBRAS PARA EL DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANAS.

46. Recepcin correcta de la placenta. 47. MANIOBRA DE FREUND.

3. Alumbramiento dirigido o conducido. Oxitocina IV, inmediatamente luego de la expulsin fetal o el desprendimeinto de los hombros.

 Inicio: Luego de la expulsin de la placenta. Duracin: 1 a 3 horas. Finalizacin: Luego del puerperio inmediato. Importancia: Lapso aparecen hemorragias graves, imputables al parto. Vmitos, molestias postanestesicas, y/o escalofros, fenmenos vasomotores sin relevancia. Manejo: Abrigo, examen clnico, higiene perineal, reparacin de partes blandas desgarradas, retraccin uterina y no hemorragias.

 Oxitocicos y uterorretractores. 10 UI OXITOCINA 0,20 MG METILLERGOMETRINA. 10 a 20 ML de oxitocina diluida en 500cc DEX 5%: Grandes multiparas, miomatosis uterina, hipodinamias del periodo expulsivo, partos prolongados o inducidos, polihidramnios, gemelares, + ergometrina IM, de no poder, se dara un masaje uterino, y una bolsa de hielo.

 Examen macroscopico de la placenta y anexos. A. Evaluacin de la integridad. B. Dx de patologia materno fetal.

Superficie gris uniforme = Decidua basal. Insercin del cordn, tamao placentario y su relacin con el fetal, Posible vaso sanguineo dirigido hacia el borde placentario. Reconstruccin de la CA. Exploracin endouterina, casos de expulsin imcompleta

 Finaliza la atencin mdica, dejando al cuidado de enfermeria cuando se observen: 1. Signos vitaeles normales: Sin vmito, cefalea y recuperacin de anestesia gral. 2. Reparacin adecuado de signos vitales. 3. Vejiga no distendida. 4. Cuerpo uterino retraido, firme y permanente. 5. Inexistencia de hemorragia.

 Anomalias que pueden entorpecer el perodo. ANOMALIAS DEL ALUMBRAMIENTO.

Inercia uterina. Contracciones espasmdicas Adherencias anomalas de la placenta

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

Hemorragia del alumbramiento Retencin total o parcial de placenta. Retecin de membranas

ANOMALIAS DEL ALUMBRAMIENTO. INERCIA UTERINA: Luego de la salida del feto, las contracciones son insuficientes para desprendimiento y expulsin placentaria; Inercia uterina completa. Inercia uterina incompleta o tardia: Hay desprendimiento parcial o total pero no hay expulsin. Manifestada: Hemorragia uterina de grado variable, no hay ligaduras vivientes, la retraccin uterina

ANOMALIAS DEL ALUMBRAMIENTO. INERCIA UTERINA: Etiologia: Inercia primitiva: Deficit contractil de las celulas musculares uterinas. (nuliparas aosas, multiparas, forma idiopatica) Inercia contrctil: Contraccin muscular es escasa o nula; sobredistencin partos gemelares, macrosomia, infeccin, partos prolongados, polihidramnios, replecin de vejiga.

ANOMALIAS DEL ALUMBRAMIENTO. INERCIA UTERINA: Diagnstico: Fondo uterino alto. Dificil delimitacin , blando, depresible, metrorragia, (anemia aguda), cuerpo uterino voluminoso y distendido Tratamiento: Profilactico: Circunatanias desencadenantes

ANOMALIAS DEL ALUMBRAMIENTO. INERCIA UTERINA: Curativo: Oxitotocicos y/o utero retractores, masaje uterino externo, 30 min, expresin uterina delicada, si no ha salida con lo anterior, alumbramiento manual, si lo anterior fracasa, alumbramiento manual.

ALUMBRAMIENTO MANUAL 1. Tecnica: 2. Bajo anestesia general. Posicin ginecologica 3. Antisepsia local Regional. 4. Cateterismo vesical 5. Introducir la mano hbil mientras la otra se encuentra en el findo del utero desde el abd. 6. Mano a introducir en forma de cono, hacia el fondo uterino, venciendo el OC tenso. 7. Siguiendo el cordn umbilical llega al borde de la placenta, insinuando mov de guadaa, entre ella y la pared uterina. 8. Se desprende toda la superficie hasta que cae sobre la manp, extrayendola.

II CONTRACCIONES ESPASMODICAS
La placenta queda retenida, se impide la expulsin. Clasificacin: ESPASMOS LOCALIZADOS: Mayor importancia y frecuencia, en el anillo de Bandl y en la regin cornual uterina. Espasmos del anillo de Bandl: clnicamente se palpa un anillo muy duro que separa el conducto cervicosegmentario del cuerpo uterino contrados. Este adopta la forma de reloj de arena, reteniendo a la placenta en forma parcial o total, segn sea el grado de desprendimiento y descenso de la misma. Se la reconoce como encarcelamiento placentario, es el ms frecuente.

II CONTRACCIONES ESPASMODICAS ESPASMOS LOCALIZADOS: Espasmos en cuernos uterinos. Por arriba del anillo de Bandl, la aparicin de anillos musculares espasmdicos, que aprisionan en forma parcial o total a la placenta e impide el desprendimiento y descenso. Se halla un cuerpo uterino de superficie irregular, con una prominencia en la citada regin. Se llama encastillamiento cuando la placenta se halla totalmente detenida en el compartimiento superior que se forma en el tero, y engatillamiento cuando debido al descenso parcial solo una porcin de la placenta se encuentra en esas condiciones.

II CONTRACCIONES ESPASMODICAS ESPASMOS GENERALIZADOS: Hallndose el cuerpo uterino contracturado en su totalidad, sin participacin de la zona cervicosegmentaria, se lo palpa uniformemente duro y doloroso, y en su cavidad, muy reducida, detenida la placenta, generalmente desprendida. Tratamiento: Verificada la anomala, y si no hubiese hemorragia importante, se administrarn espasmolticos potentes (meperidina), guardando un comps de espera vigente. Si la retencin se prolonga o sobreviene la hemorragia: alumbramiento manual, bajo anestesia general.

 La placenta, en su sitio de implantacin, ha atravesado una caduca, defectuosa o inexistente, y se fija en el miometrio, no observndose el plano de clivaje habitual donde se produce el IIIADHERENCIA desprendimiento normal. ANMALAS DE LA PLACENTA

Placenta acreta (80%): las vellosidades se implantan sobre el miometrio sin penetrarlo. Placenta increta (15%): el miometrio es invadido por las vellosidades. La extraccin produce sacabocado. Placenta percreta: las vellosidades en su avance, alcanzan la serosa. CLASIFICACIN: Placenta destruens: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a la cavidad peritoneal.

III ADHERENCIA ANOMALA DE LA PLACENTA. Segn la extensin placentaria involucrada, el acretismo se clasifica en: Total: presenta todos los cotiledones afectados. (-) Parcial: uno o ms cotiledones estn involucrados en el proceso. Focal: el acretismo se verifica en una zona de un cotiledon.

Existen los casos en los ue una misma placenta puede presentar com inaciones de penetracin extensin de los a descritos.

III ADHERENCIA ANOMALA DE LA PLACENTA.

Diagnstico: Sospecharse ante placenta previa: Asociada en un a15%, de los casos. (placenta sobre cicatriz) Ecogrfico. Vasculatura anomala Falta de miometrio debajo de placenta Penetracin de la serosa. Si comienza el desprendimiento, hemorragia antes de la explosin y con posterioridad a la misma, y algunos cotiledones retenidos o adheridos. Si es total: Retencin prolongada y sin hemorragia. En ambos casos hay dificultad para hallar el plano de clivaje en el alumbramiento manual, orienta el Dx.

III ADHERENCIA ANOMALA DE LA PLACENTA. TRATAMIENTO 1. Tratar el sangrado 2. Corroborara Dx, dificultad en el alumbramiento manual. 3. Histerectoma total abdominal. Hemorragia puerperal grave por retencin de cotiledones, si no se logra extraer con cureta de Pinard, se procede al poced. Qx. Si se conoce por ecografa el Dx anteparto, es posible evitar la histerectoma total, por medio de ligaduras y manejo especial por medio de equipos especializados

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO No > 500 cc normal Tener en cuenta el estado hematico previo, reaccin individual de defensa y adaptacin. Formas clinicas: Externa: ms frecuente, Interna: Dx indirecto, clnico semiologico, Mixta: si se combinan las dos. Prdida lenta, puede ser brusca.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO CLASIFICACIN: Antes: Hemorragia del alumbramiento Despus de la expulsin de la placenta: Hemorragia postalumbramiento. 1. Del alumbramiento: Causas - Inercia uterina: la mas frecuente. - Contracciones uterinas espasmdicas anormales. - Acretismo placentario: no hay hemostasia normal - Lesiones de partes blandas:

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO 1. Del alumbramiento: Causas 2. Tratamiento: Identificacin del sangrado: 1. Realiza palacin abdominal del etero, si retraido, lesiones del canal del parto, en cambio si se encuentra blando y voluminoso (inercia uterina), anillos contractiles (contraccin espasmodica)

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO Despus del alumbramiento o continua la producida en el alumbramiento. Mayor mortalidad materna. 1. DEL POSTALUBRAMIENTO: - Atonia Uterina: - Lesiones del canal del parto: - Retencin de cotiledones: - Acretismo placentario: - Coagulopatia obstetrica:

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO Dx: Cuadro agudo de anemia, . Hemorragia no visible, y por expresin del tero: cogulos y sangre lquida. Cuerpo uterino: Blando y voluminoso, Desgarro de partes blandas: tero retrado, luego de partos distocicos, u operatorios, buena coagulacin, placenta expulsada. Retencin IU de cotiledones: Indemnidad de la via obstetrica, y examen de la placenta.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO Tratamiento:

Masaje abdominal para lograr la retraccin del tero. Hemorragia profusa: Compresin de la aorta contra el raquis, hasta que se pueda contraer el tero o lograr las medidas adecuadas. Examen cuidadoso de las vias obstetricas: Observacin de vagina por medio de valvas. Medicacin utero-retractora. (30 UI oxitocina, en 500cc DEX 5 %). Restos placentario: Exploracin IU con legrado digital. Atona grave: Compresin del tero entre una mano abdominal y el puo colocado en la vagina, eleva y anteflexin.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO Mientras se ordenan los utero-retractores, se afloja la presin con cuidado, valorandose la rta adecuada, volviendo o no a efectuar la presin. Maniobra de Dickinson:
Elevacin de tero fuera de la pelvis y se lo comprime entre las manos, y el raquis, mientras se efecta masaje por todo el cuerpo, del rgano.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO Mientras se ordenan los utero-retractores, se afloja la presin con cuidado, valorandose la rta adecuada, volviendo o no a efectuar la presin. Maniobra de Dickinson:
Elevacin de tero fuera de la pelvis y se lo comprime entre las manos, y el raquis, mientras se efecta masaje por todo el cuerpo, del rgano. Comprimir el segmento uterino superior, hacia la pelvis volver a elevar, expulsar coagulos. Si continua sangrado a pesar de las medidas anteriores: Taponamiento uterovaginal temporario

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO I. HEMORRAGIA POSTALUMBRAMIENTO

Histerectomia abdominal total, si las medidas anteriores han fallado. TRATAMIENTO MEDICO GENERAL: a. Preventivo: Hemograma b. Curativos: Reposicin de lquidos, expansores: Haemaccel: y dextran 40.000, evitar hipotermia, y elevacin de MI.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

II. RETENCIN TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA Anormalidad por la cual la expulasin demora mas de 30 min. Etiologia: Inercia completa, imcompleta, acretis, contractura parcial o total. RETENCIN PARCIAL Permanencia intrauterina de uno o mas cotiledones que integraban la placenta (alumbramiento parcial) o subsidiarios de la misma (cotiledones aberrantes). Es una complicacin: Acretismo parcial, alumbramiento manual, mala tecnica de alumbramiento. Puede descubrirse por examen a la placenta. Evolucin benigna vs infecciones puerperales

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

III. RETENCIN DE MEMBRANAS

Causada por impericia en la atencin del alumbramiento, adherencia anmala, Complicacin : Infeccin puerperal, trata con escobillado uterino manual.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO. INVERSIN UTERINA

El descenso del fondo uterino, que avanza e la cavidad y llega al orificio vulvar. En multiparas, producida en el perodo en forma aguda. La placenta puede estar unida parcial o totalmente al utero. En el embudo uterino pueden estar contenido: anexos, ligamentos uterinos, intestino y epipln.

Causa predisponentes:
Hipotona uterina Malformaciones congnitas Miomatosis del fondo uterino Acretismo total o parcial

Causa determinantes:
Partos en avalancha Brevedad de cordn Traccin vigorosa del cordn Placenta adherente Implantacin de la placenta en el fondo uterino

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

INVERSIN UTERINA

Clasificacin (segn Bar)

1er. Grado: la depresin del fondo uterino en insuficiente para ponerse en contacto con el OCI.

2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI.

3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre que el rodete cervical se mantenga en vagina.

4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervical se invierten totalmente.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

INVERSIN UTERINA Dx: Palpacin abdominal: Depresin profunda del fonfo uterino hasta la desaparicin del rgano del campo abdominal. Examen vagina: Tumor blando, depresible, hernia a traves del cuello, alcanza la vulva. Dolor abdominal, hemorragia. Maniobra de Jacquemier: Cateterismo vesical, palpacin ano-abdomen, palpacin directa en caso de positivo. Pede llevar a muerte, si hay contraccin del cuello, alrededor del cuerpo prolapsado, se interfiere la circulacin del tero : Infeccin y gangrena.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

INVERSIN UTERINA Tratamiento: PROFILACTICO: Evitar traccin del cordn, o expresin uterina brusca. No exteriorizar fragmento de placenta a menos que el desprendimiento haya sido completo CURATIVO: Tratada la hemorragia, shock, administrar anestesia, para vencer los anillos espasmdicos. Reposcin uterina: Maniobra de Taxis de Tarnier, maniobra bimanual, abdomino vaginal con la palma de la mano habil, mientras los dedos dilatan la abertura. con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina.

COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

INVERSIN UTERINA