Sic A

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR y EMERGENCIA CARDIOVASCULAR.
(GUIA AHA 2010)
SINDROME CORONARIO AGUDO
CARDILOGO Hospital III Emergencias Grau EsSalud NOVIEMBRE 2010

investigandoelcorazon.blogspot.com
Dr. Freddy Flores Malpartida
CONSIDERACIONES GENERALES
En la aplicacin de las Guas deben considerarse los aspectos locales e individualizar a cada paciente. El Objetivo Primario del maneo del SCA es:
1. 2.
Reducir el rea de Necrosis Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores

(Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularizacin urgente)
3.
Tto agudo de las otras complicaciones del SCA

(FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecnicas del IAM.)
CONSIDERACIONES GENERALES
ENFOQUE: Integracin comunidad-SEMMdico-Recursos hospitalarios. Programas educativos para reconocer SCA. Desarrollar protocolos de SEM para dar instrucciones iniciales por telfono e intervenis extrahospitalariamente. Programas de servicios hospitalarios y entre centros una vez Dx. Y decidido en Tto. Defin.
HISTORIA CLNICA
1. FACTORES PREDISPONENTES (FRCV MAYORES):
Edad: hombres >45 aos, mujeres >55 aos Tabaquismo Diabetes mellitus (*) Hipertensin arterial Historia familiar: enfermedad coronaria prematura hombres <55 aos, mujeres <65 aos Dislipidemia IRC Obesidad Estrs emocional Sedentarismo
2. EQUIVALENTES CORONARIOS (*):

Enfermedad Arterial Perifrica Stroke
CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORXICO ISQUMICO

LOCALIZACIN: RETROESTERNAL CARCTER: OPRESIVO, PESADEZ, Quemazn, Disconfort. IRRADIACIN: BRAZO IZQUIERDO (parte interna) , GARGANTA, ESPALDA, Maxilar inferior.
TIEMPO: Mayor a 20 Minutos
REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN. SI NO ES DX y PERSISTE LA CLNICA, TOMAR CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD. EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES DERECHAS (V3R-V4R)
SICA DEFINITIVO
La presencia de dos de tres de las siguientes manifestaciones mayores: 1.2.3.CLINICA: Dolor precordial de tipo anginoso, intenso y duradero o sus equivalentes EKG: Cambios del ST o T caractersticos de isquemia. BIOMARCADORES: Marcadores plasmticos positivos
SICA PROBABLE
Presencia de una manifestacin mayor, ms: Antecedentes de enfermedad coronaria previa Presencia de datos de aterosclerosis extracoronaria Diabetes mellitus Calificacin de alto riesgo global > de 20% a diez aos por medio de factores de riesgo principales.
MANEJO PREHOSPITALARIO
1. 2. 3. 4. Evaluacin inicial Triaje apropiado Manejo del cuadro Reconocimiento del SCA y Activacin de los Servicios Mdicos de Emergencia. 5. Factores independientes a tomar en cuenta en el manejo de un paciente con SCA:
6. ( Tiempo Sx.-Puerta, mayor de edad, raza, genero femenino, nivel socioeconmico, vivir en soledad)
MANEJO INICIAL (Cuadro 2)

AAS 160-325 mg.

(Antes del arribo al hospital: IIa-C) (EMS: 160 mg.: I-B, 325 mg.: I-C
OXGENO (I-C) NITRATOS SL MORFINA (I-C): Ante no Rpta. A Nitratos.
EKG Y FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA (Cuadro 2)
EKG de 12 derivaciones:

Recibir la notificacin a distancia del hospital con Interpretacin del profesional del SEM. En caso de STEMI notificar para activar los recursos necesarios. En caso de considerar Fibrinolisis Prehospitalaria Checklist
ATEROTROMBOSIS: PRESENCIA DE TROMBO Atherothrombosis: Thrombus Superimposed onSOBRE LA PLACAPlaque Atherosclerotic ATEROESCLEROTICA
SICA STNE SICA STE
Adapted from F alk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

DIAGNSTICO ECG DE SICA - STE

ELEVACIN DEL ST EN DOS O MS DERIVACIONES CONTIGUAS
VARONES igual o mayores de 40 AOS:
O.2 mV en V2, V3 O.1 mV en otras derivaciones

VARONES menores de 40 AOS:

MUJERES:
DIAGNSTICO ECG DE SICA - STNE

Depresin del ST en 2 derivaciones contiguas 0,5 mm en V2-V3 y 1 mm en las otras derivaciones. Elevacin no persistente del ST 0,5 mm por menos de 20 minutos.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007 investigandoelcorazon.blogspot.com
FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA (Cuadro 2)

STEMI confirmado, nuevo o presumiblemente nuevo BCRIHH GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial): Reduccin del 50% de Mortalidad al ao y 5 aos. PER: Alteplase, Tenecteplase (TNK) EL TIEMPO IDEAL DE FIBRINOLISIS UNA VEZ EN CONTACTO MEDICO DEBE SER DE 30 MIN. DE INCIADO EL EVENTO (I-A)
BIOMARCADORES CARDIACOS
La injuria del tejido cardaco puede causar un incremento de un tipo especial de protenas y enzimas: Protenas regulatorias: Troponinas Protenas contrctiles: Mioglobina Enzimas para la contraccin muscular CK : Creatinfosfokinasa DHL ; Deshidrogenasa Lctica
BIOMARCADORES CARDIACOS
Limite Superior A lo normal
20
El uso de varios marcadores de manera simultnea es muy til en el diagnstico de IMA
15 Tn 10 BNP
MIO
CKMB Se descarta injuria miocrdica
0 1 12
24
48
96
72
96
120
Horas desde el inicio del IMA

investigandoelcorazon.blogspot.com Rev Cardiovsc Med 2003,4(4):s37-46 De Lemos JA. 2003,4(4):s37-
ESTRATIFICACIN DE RIESGO SCA - STNE

ALTO
(al menos 1)
MEDIO
(al menos 1)
BAJO
(al menos 1)
Historia Dolor
Frecuencia de dolor acelerada en 24 horas Mayor de 20 min., en reposo
IMA previo, CABG, ECV, Aspirina >20, EC, angina en reposo( <20o aliviada con NTG) Angina CF IV en las 2s previas, Angina CF III de nueva instalacin o progresiva.
Ex. Fsico EKG Marcadores
EAP, R3, IM, Hipotensin, taquicardia, >75a ST> 0.5mm, TV, BR
> 70a
Inv. T< 0.2mm, Onda Q patolgica 0.01<Tnt<0.1
Normal o incambiado durante episodio Normal
Tnt > 0.1ng/dl.
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ESTRATIFICACIN DE RIESGO SCA - STNE TIMI SCORE

HISTORIA
1. 2. 3. 4. EDAD>= 65 aos >=3 FR-CCI CAT (estenosis > 50%) ASA 7 das previos ALTO
5-7 Puntos
PRESENTACIN
5. 6. 7. Angina tpica reciente (las ltimas 24 horas) Biomarcadores + Desviacin ST>=0.5 mm BAJO
0-2 puntos
INTERMEDIO
3-4 Puntos
Presentacin Trabajo Dx
Disconfort de tipo isqumico Sindrome Coronario Agudo
Davies MJ Heart 83:361, 2000
ECG
ST No Elevado
ST Elevado
Biomarcadores Final Dx Angina Inestable INFARTO DE MIOCARDIO NQMI Qw MI

Braunwal et al 2002-ACC/AHA 2002-
Hamm Lancet 358:1533,2001
TEST DIAGNSTICOS
ECOCARDIOGRAMA PRUEBA DE ESFUERZO
ECOCARDIOGRAMA CON STRESS TEST DE PERFUSION MIOC. CINECORONARIOGRAFIA
TRATAMIENTO INICIAL
Objetivo
DISMINUIR EL REA ISQUMICA
ALIVIAR EL DOLOR Y ANSIEDAD
MANEJO DEL SICA STNE

MEDIDAS GENERALES
REPOSO ABSOLUTO ANSIOLTICOS LAXANTES
OXIGENO

Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cnula o mascara 2-4l/min. Clase I. Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa. En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxgeno adicional si la SaO2 es Mayor o igual a 94%.
ASPIRINA
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
Debe administrarse en todos los pacientes que no la hayan consumido previamente o que no tengan hipersensibilidad a esta Dosis entre 162 - 325 mg. Mantenimiento entre 72 -162 MG.
ASPIRINA
ASPIRINA MASTICADA (162-325 mg). NO ENTRICA PREFERIBLEMENTE CLOPIDOGREL 300 mg. Si hay ALERGIA
NITROGLICERINA
SL c/5x 3 dosis; pasar a EV Indicado para control del dolor, congestin pulmonar y PA No se debe administrar a pacientes con PAS <90, bradicardia (< 50 LPM). Tampoco a los que han consumido inhibidorres de la fosfodiesterasa para la disfuncin erctil en las ltimas 24h. Clase III
DOLOR
CLORURO MRFICO
MEPERIDINA
CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg
Morfina 3-5mg hasta por 3v

( Clase I ) - Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis - Efectos colaterales: Nauseas, vmitos, HIPOTENSIN con bradicardia y depresin respiratoria OJO EN IAM INFERIOR! Debe administrarse con precaucin en pacientes con Angina Inestable.
ANTICOAGULACIN
HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusin. De contar con Heparinas de bajo peso molecular podra iniciarlas.
Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control
TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis: Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada

Day
2
UFH (%)
1.8 5.3
ENOX (%)
1.4 4.1
Death or MI
OR (95 CI)
0.80 (0.55-1.16) 0.77(0.62-0.95) 20 23
P
.24
8 14
.02
6.5
5.2
0.79 (0.65-0.96)
21
.02
43
8.6
7.1 0.5
Favors ENOX
0.82 (0.69-0.97) 1
OR Favors UFH
18
.02
TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in NonQ-Wave Coronary Events; investigandoelcorazon.blogspot.com et al. Circulation. 1999;100:1602-1608. Antman EM,
BETA BLOQUEADORES
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B
Se debe administrar en todo paciente prontamente, especialmente en aquellos con taquicardia o hipertensin.
Bbloqueantes:
En caso de HTA y FC > 85/min administrar Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no Propanolol 20-40mg VO tid. En caso de estar contraindicados inicie Bloqueadores de canales de calcio.
IECA ARA II
IECA se debe usar dentro de las primeras 24h, excepto si hay Hipotensin; o intolerancia. Indicados en pacientes con infarto anterior, disfuncin sistlica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensin. Clase I.
ESTABILIZACIN DE LA PLACA Clase I

Los agentes que reducen la concentracin de lpidos dan lugar a involucin de la placa de ateroma, mejora la funcin del endotelio, estabilizacin de las plaquetas, inhibicin de la reaccin inflamatoria.
Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

Bloqueadores canales Ca++

Se debe usar en caso est contraindicado el uso de beta bloqueadores.
Diltiazem y Verapamilo estn contraindicados en caso de disfuncin sistlica o falla cardiaca. Nifedipino no se debe de usar.
CONTROL GLICEMICO
Se recomienda el uso de bomba de infusin de insulina dentro de las primeras 24h con el fin de obtener valores normales de glucosa en los casos de hiperglicemia. Pasado el evento agudo se puede regular la glicemia con insulina, anlogos, o frmacos.
CLOPIDOGREL
Posible SCA
Aspirin
Probable/Definitivo SCA
Aspirin + SQ LMWH* or IV Heparin
SCA Definitivo con Estrategia Invasiva (Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*

Aspirin + IV Heparin + IV Platelet GP IIb/IIIa Antagonist
Clopidogrel
Clopidogrel
ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy* * Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours. investigandoelcorazon.blogspot.com al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062. Braunwald E, et
INHIBIDORES DE RECEPTORES GP IIb IIIa

ABCIXIMAB (REOPRO)
EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT
TIROFIBAN (AGRASTAT)
PRISM PRISM PLUS RESTORE TACTICS
EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)
PURSUIT IMPACTII
investigandoelcorazon.blogspot.com ESTUDIO CAPTURE LANCET 1997
MANEJO EN EMERGENCIA
Posible SICA: Slo dolor torcico, pero no cumple el criterio Probable SICA: Dolor torcico pero no cuenta an con evidencia de coronariopata isqumica 1. 2. 3. 4. Reposo Absoluto AAS Oxigeno Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL
MANEJO EN EMERGENCIA
SICA CONFIRMADO:
Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos
5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusin. De contar con Heparinas de bajo peso molecular podra iniciarlas ahora. 6. F-bloqueantes EV/VO
Solicite: Hma completo, perfil de coagulacin cada 6-8 horas (si usa HNF), GUC, Marcadores Sricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 812 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas
1. BAJO RIESGO
Sin cambios en el EKG No angina recurrente Marcadores negativos
1. BAJO RIESGO
Medidas :
Suspenda la anticoagulacin a las 24-36 horas. Pruebas no invasivas
2. RIESGO INTERMEDIO
Angina pos infarto temprana sin ST >1 mm
- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG - Diabetes Mellitus - ST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o estables
T (-) simtricas u 3mm en u 3 derivaciones precordiales. SCORE TIMI.
2. RIESGO INTERMEDIO
Medidas : 7. Inicie CLOPIDOGREL CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A 300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.
Coronariografa en las prximas 24 horas.

3. RIESGO ALTO
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin arterial, falla cardiaca aguda) Angina en reposo + (angina refractaria)
ST >1 mm. con tratamiento pleno
Angina ms arritmia ventricular (TVNS, TV, FV polimrfica perievento) Angina pos infarto temprana ( 14 das) + 02 derivaciones contiguas
ST >1 mm en u
3. RIESGO ALTO
Medidas:

1) Dieta liquida, proteccin renal 2) Acceso venoso central femoral 3) Coronariografa precoz: antes de las 4 horas 4) IGP EV si no puede realizar coronariografa en 4 h. 5) La aplicacin de otras medidas o cambio de esquema teraputico ser una atribucin y responsabilidad exclusiva del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de BIA, coronariografa sin IGP EV).
MANEJO DE LOS SICA ESTRATEGIA INVASIVA VS ESTRATEGIA CONSERVADORA
Intervencionismo coronario percutneo (PCI).

Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografa). Estrategia invasiva selectiva (slo a aquellos con isquemia refractaria).
PTCA
(percutaneous transarterial coronary angioplasty)

Estrategia ptima para AI/IM STNE

RITA-3
VANQWISH
MATE TRUCS VINO
TIMI IIIB
TACTICSTIMI 18
FRISC II
Conservative Invasive
MANEJO SUBSIGUIENTE
Sea en la UCIC o en la emergencia, se deber definir el tipo de SICA STNE (Angina Inestable /Injuria Miocardica mnima/IM no-Q) en las prximas 12 horas adems se establecer el riesgo de muerte /IM en los primeros 30 das:
NORMAS GENERALES EN LA UCIC

Recuerde; en la UCIC todos los pacientes con SICA en general deberan tener: 02 Hgrams completos, nivel de fibringeno, Rx trax porttil, 02 niveles de glucosa, rea y creatinina, perfil lipdico, grupo sanguneo y factor Rh
NORMAS GENERALES EN LA UCIC

Reposo absoluto hasta 24 h libre de sntomas y/o cambios en el EKG Iniciar dieta lo mas pronto posible Usar ansiolticos y laxantes
CRITERIOS DE ALTA
1.- Revascularizado percutneamente: Bajo riesgo: Al da siguiente Alto y riesgo intermedio: Al segundo da 2.- SICA estabilizado por 48 horas pueden pasar a intermedios hasta su cateterismo 3.- Todo SICA de bajo riesgo pasa a intermedios en 48 horas.
RESUMEN
1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS. 2. ESTRATIFICACION CONTINUA 3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE ARSENAL TERAPEUTICO. 4. DAR ADEMS DE MEDIDAS GENERALES: AAS, CLOPIDOGREL, HNF O HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES, ESTATINAS, IECA
RESUMEN
5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO INTENSIVO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa) 6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE, BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS. ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE. 7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO, TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.
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RESUCITACIN CARDIOPULMONAR y EMERGENCIA CARDIOVASCULAR.

(GUIA AHA 2010)

SINDROME CORONARIO AGUDO

CARDILOGO Hospital III Emergencias Grau EsSalud NOVIEMBRE 2010

Dr. Freddy Flores Malpartida

Reducir el rea de Necrosis Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores

Tto agudo de las otras complicaciones del SCA

2. EQUIVALENTES CORONARIOS (*):

CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORXICO ISQUMICO

 TIEMPO: Mayor a 20 Minutos

MANEJO INICIAL (Cuadro 2)

 OXGENO (I-C)  NITRATOS SL  MORFINA (I-C): Ante no Rpta. A Nitratos.

EKG Y FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA (Cuadro 2)

Adapted from F alk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

DIAGNSTICO ECG DE SICA - STE

O.2 mV en V2, V3 O.1 mV en otras derivaciones

O.25 mV en V2, V3 O.1 mV en otras derivaciones

O.25 mV en V2, V3 O.1 mV en otras derivaciones

DIAGNSTICO ECG DE SICA - STNE

FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA (Cuadro 2)

El uso de varios marcadores de manera simultnea es muy til en el diagnstico de IMA

CKMB Se descarta injuria miocrdica

Horas desde el inicio del IMA

ESTRATIFICACIN DE RIESGO SCA - STNE

Frecuencia de dolor acelerada en 24 horas Mayor de 20 min., en reposo

Ex. Fsico EKG Marcadores

EAP, R3, IM, Hipotensin, taquicardia, >75a ST> 0.5mm, TV, BR

Inv. T< 0.2mm, Onda Q patolgica 0.01<Tnt<0.1

Normal o incambiado durante episodio Normal

Tnt > 0.1ng/dl.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO SCA - STNE TIMI SCORE

Disconfort de tipo isqumico Sindrome Coronario Agudo

Davies MJ Heart 83:361, 2000

Biomarcadores Final Dx Angina Inestable INFARTO DE MIOCARDIO NQMI Qw MI

Hamm Lancet 358:1533,2001

ECOCARDIOGRAMA CON STRESS  TEST DE PERFUSION MIOC.  CINECORONARIOGRAFIA

 DISMINUIR EL REA ISQUMICA

 ALIVIAR EL DOLOR Y ANSIEDAD

MANEJO DEL SICA STNE

 REPOSO ABSOLUTO  ANSIOLTICOS  LAXANTES

Morfina 3-5mg hasta por 3v

TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis: Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada

ESTABILIZACIN DE LA PLACA Clase I

Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

Bloqueadores canales Ca++

SCA Definitivo con Estrategia Invasiva (Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*

INHIBIDORES DE RECEPTORES GP IIb IIIa

investigandoelcorazon.blogspot.com ESTUDIO CAPTURE LANCET 1997

 Sin cambios en el EKG  No angina recurrente  Marcadores negativos

 Suspenda la anticoagulacin a las 24-36 horas.  Pruebas no invasivas

 Angina pos infarto temprana sin ST >1 mm

 Coronariografa en las prximas 24 horas.

ST >1 mm. con tratamiento pleno

MANEJO DE LOS SICA ESTRATEGIA INVASIVA VS ESTRATEGIA CONSERVADORA

Intervencionismo coronario percutneo (PCI).

(percutaneous transarterial coronary angioplasty)

Estrategia ptima para AI/IM STNE

NORMAS GENERALES EN LA UCIC

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Sin cambios en el EKG No angina recurrente Marcadores negativos

Suspenda la anticoagulacin a las 24-36 horas. Pruebas no invasivas

Angina pos infarto temprana sin ST >1 mm

Coronariografa en las prximas 24 horas.