Anatoma del hgado

Irrigacin

Arterial: Se realiza a travs de la vena porta y la arteria heptica. La vena porta proporciona el 65-85% de la sangre que llega al hgado pero con una concentracin de oxgeno inferior a la de la sangre arterial. La oxigenacin de las clulas hepticas depende en un 50% del sistema portal. El 50% restante viene de la arteria heptica propia, que proporciona el 20-35% de la sangre que llega al hgado. Esta da la arteria heptica comn, que se divide en izquierda y

Drenaje venoso

Drenaje venoso

Se lleva a cabo por las venas suprahepticas derecha e izquierda, que desembocan en un tronco supraheptico comn, el cual desagua en la vena cava inferior, cerca del punto de entrada de sta en la aurcula derecha. Importancia anatoma vascular heptica: Permite reconocer la existencia de ocho segmentos de gran inters en ciruga heptica. El segmento I corresponde al lbulo de Spiegel, los segmentos II y III al lbulo izquierdo, el IV al lbulo caudado y los segmentos V-VIII al lbulo derecho.

Drenaje linftico


El plexo nervioso heptico: fibras procedentes de los ganglios simpticos T7 a T10: sinapsis en el plexo celiaco, nervios vagos derecho e izquierdo y el nervio frnico derecho. Inervacin del

hgado

Fisiologia

Carbohidrato s

Lpidos

Lipoprotena s

Protenas Vit. K dep. Sint. De factores II, VII Sint. De prot. S y C.

P/pal rg de Sint de proteinas transp y de

Invasin al hgado por E. histolytica desde un foco intestinal, formando pequeas trombosis a nivel de los sinusoides hepticos, con infartos locales, necrosis y licuefaccin.

A b sce so h e p ti a m e b i n o ( A H A ) co a

EPIDEMIOLOGA

 Quistes de Entamoeba histolytica por va fecal-oral Intestino delgado: ocurre la liberacin de los trofozotos Intestino grueso, desde donde se produce la invasin. Cuando la E histolytica pared intestinal: muscularis mucosa y perforar la serosa = peritonitis o una fstula enterocutnea. Erosin de los Fisiopatologa vasos

Frecuente: antecedente de amebiasis intestinal o diarrea La sintomatologa puede aparecer en forma insidiosa o abrupta.

Sntomas Signos Dolor abdominal Hepatomegalia dolorosa Fiebre ictericia. Vmitos Nauseas Escalofros Dolor en hipocondrio derecho. Disnea y tos

Laboratorio
Leucocitosis, 16.000/mm3., La eosinofilia es rara

Complicaciones Sobreinfeccin Aumento del tam. Del rgano Ruptura a rganos vecinos Rupt. a diafragma: Rupt. A fistula, empiema. pericardio: ictericia pericarditis. obstructiva Diseminacin va hematgena

Pulmones: M.V Anemia disminuido, derrame pleural TP, albmina (alt) Corazn : taquicardia.
AST ALT(alt) crnico fosfatasa alcalina (alt) (agudo) elevada

Cuadro Clnico

Ayudas Diagnosticas

Ayudas Diagnosticas

Ayudas Diagnosticas

Absceso heptico amebiano que se perfor y dren en cavidad peritoneal. Corte tomogrfico y sonogrfico del mismo paciente

Tratamiento

Esquema de tratamiento

Tratamiento Qx

PRONSTICO

ABSCESO HEPTICO PIGENO

Epidemiologia

Para que se desarrolle un absceso heptico deben existir dos componentes: la presencia del organismo y la vulnerabilidad del hgado.

Fisiopatologa

Abscesos mltiples: origen biliar Abscesos nicos: origen portal. generalmente poli microbianos.

Etiologa

Sntomas

dolor abdominal,hepatomegalia pleurtico, en 50-70% hombro.

Signos

Laboratorio
leucocitosis, anemia y PCR positiva. La fosfatasa Alcalina: aumentada,

fiebre, malestar general

la percusin empeora el dolor.

hipoalbuminemia

Diaforesis nocturna
vmito, anorexia, y prdida de peso.

transaminasas pueden estar en el lmite de la normalidad. Hemocultivos: + en 50%

Complicacio nes Aparicion insidiosa en ancianos o asinntomatico . El absceso nico + difcil de identificar : odiopatico Absc. Mltiples: causa.

Ayudas Diagnosticas

Ayudas Diagnosticas

Tratamiento

Tratamiento Qx

Anatomia, Fisiologia de la vescula biliar, va biliar.

Anatomia vescula biliar

Anatomia vescula biliar

Anatomia vescula biliar

Anatomia va biliar

Esfnter de Odd

BIL IS

Fisiologia de la va biliar

Fisiologia de la va biliar

Vescula durante el ayuno

Respuesta a los alimentos

Fisiologia de la va biliar

Circulacin Entero-Heptica

Colelitiasis

Incidencia

Evolucin

Pte sintomtico

Pte asintomtico

Formacin del clculo

Clculos Negros

Clculos de Colesterol

Clculos de colesterol

Formacion de un clculo de colesterol

Clculos de Pigmento

Presentacin Clnica

Presentacin Clnica

Dx

Ecografa abdominal que revela una vescula biliar dilatada aumentada de volumen (8,5 x 5,0 x 5,0 cm) de paredes finas con barro biliar en su

Ultrasonografa de vescula biliar : flechas indica sombra acstica .

Tratamiento

COLECISTITIS AGUDA

P A T O G E N IA
Generalmente se origina por la obstruccin de conducto cstico. Obstruccin provoca distensin de la vescula y contraccin del msculo de la pared contra la obstruccin. Se incrementa la presin intravesicular, disminuye el retorno venoso y flujo arterial. Ocasiona isquemia de la pared vesicular que puede terminar en perforacin

A n a to m ia P a to l g ica
Los cambios producidos en la vescula son originados por la obstruccin la isquemia o la infeccin. La pared se engruesa, inicialmente hay hiperemia, posteriormente isquemia luego necrosis ulceracin y hemorragia.

COLECISTITIS AGUDA PRESENTACIN:

Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS AGUDA PRESENTACIN

Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

COLECISTITIS AGUDA
Diagnostico: Ultrasonido (Sensibilidad y Especificidad 95%). Gamagrama HIDA (Sen. y Esp. 95%)

Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

Am. Physician 2005;72:637-42. Evidencia 1a. Recomendacin A

COLECISTITIS AGUDA

Principios de Cirugia. 8ava edic. Schwartz

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

P io co le cisto
Se presenta en un 20 a 50 % de los casos, las bacterias mas frecuentemente aisladas son: * E. Coli. * Klebsiella. * Proteus. * Strepttococcus faecalis. Se presenta mas frecuentemente en los ancianos y en las personas diabticas.

P e rfo ra ci n

Fistula

Manejo Quirrgico

Colecistectomia abierta

Manejo quirrgico

Colecistectomia Laparoscopica: Desde 1987 1era. Eleccion 80-90% de ColecistectomiasMortalidad < 1% Menor dolor postoperatorio Alta en las 24hrs

Manejo quirrgico
Regresan a su empleo a los 710 das Contraindicada en Coagulopatia y Estado avanzados del embarazo. Reduce

Colecistectomia Laparoscopica
No se encontro diferencia entre minilaparoscopia y laparoscopia convencional en el uso de analgesicos, estancia intrahospitalaria, y los rangosde conversion a colecistectomia abierta.

La duracion de la cirugia fue mas larga con la coelcistectomia minilaparoscopica que con la colecistectomia convencional.

Am. Physician 2005;72:637-42 Evidencia 1a. Recomendacin A

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

p se u d o i ri a x i g e sti n d e ca n ti a d e s co n si e ra b l s d e ca r cte ci n d d e I ri a p ro p i m e n te d i a cte ci a ch

las

mucosas mantienen su coloracin normal.

Trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis al intestino

color amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia

Definicin

x clnico humoral caracterizado: Ictericia Prurito elevacin de enzimas colestsicas

Atresia de las vas biliares

Cambio de la Hg fetal que coincide con la posterior Ictericia fisiolgicas del recin nacido

Ictericia obstructi va

Aumento de las bilirrubina directa

Definicin

 La bilis es una solucin acuosa de: bilirrubina, cidos biliares, colesterol y fosfolpidos

absorcin de las grasas y vehculo para la excrecin fecal de residuos orgnicos.

factor fundamental en la funcin metablica heptica entre la sangre y el intestino.

La secrecin biliar requiere de la integridad funcional y anatmica del epitelio biliar y los conductos Fisiopatologia excretores.

Fisiopatologa

as : is caledoniana o de los hepticos sis benigna de la va biliar itis esclerosante primaria s de coldoco cin del esfnter de Oddi edad de Carol linfticos tosis de la va biliar generalmente por scaris ganglios neoplsicos la heptica atitis crnica y lcera duodenal penetrante. Linfoma

Malignas: Cncer de pncreas ampuloma cncer de la va biliar principal, cncer de vescula, compresin extrnseca:

Iatrognicas:
lesin quirrgica de la va biliar cuando se realizaba la inyeccin de cloruro de sodio (hidatidosis heptica) esclerosis de la va biliar cirrosis biliar secundaria.

Etiologa

Dx

Dx

Bilirrubina (directa) primer marcador de colestasis. Fosfatasa alcalina (FA)

tres veces el lmite superior de normalidad es inespecfica procesos prostticos u seos siempre acompaada con otros marcadores de colestasis y la clnica del enfermo.

La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
ms especfica que la anterior alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohlicos en su seguimiento) arritmias cardacas amiodarona.

5-nucleotidasa + especfica de las enzimas colestsicas. Otro indicio de Laboratorio que sugerira obstruccin de la va biliar es la normalizacin de un tiempo de Protrombina prolongado despus de administrar vitamina K parenteral.

Laboratorio

To m o g ra fa a x ia l co m p u ta d a : Ecografa: vi a l za p a r n q u i a h e p ti o p n cre a s y a d e n su i m co m mas fcil accesoa lo p a ra ve r o b stru cci n liti sica ( se so sp e ch a ) e l co sto e s b a sta n te e l va d o e operador dependiente exigir siempre la foto

Dx por imgenes (No invasivos)

Colecistografa oral o endovenosa: en desuso por: falsos positivos presentaban (ecografa).

negativos

que

Tomografa helicoidal con contraste: mejor mtodo no invasivo (va biliar en 3D) inconveniente en el costo y el equipamiento.

Ecoendoscopa: para observar tumores ampulares o de cabeza de pncreas y el costo es elevado.

Dx por imgenes (No invasivos)

Colangioresonancia: va biliar, parnquima heptico y pncreas con conducto pancretico el inconveniente es el costo (Dx ?)

Colangiografa retrgrada endoscpica: de eleccin:

litiasis residual Colangitis obstrucciones malignas Pacientes no aptos para QX

Tto papilotoma endoscpica

Clculos Stend riesgo mnimo.

Dx por imgenes (Invasivos)

Colangiografa transparietoheptica: Cuando no se puede realizar una endoscopa Obstruccin maligna

Colangiografa por tubo de Kehr: menos invasivo de todos a travs de un tubo que se dej durante una ciruga y que permite pintar con medio de contraste la va biliar al mismo tiempo se pueden realizar tratamiento percutneo en caso de litiasis (extraccin) y neoplasias (colocacin de stend).

Dx por imgenes (Invasivos)

Litiasis: Clnica:

relata una ingesta te cto m a a to ri extra cci n copiosa p o r c co y p o ste ri r a co l d o co to m co n ci rre p ri a ri o a n a d e l to s en general i sti o e a e m o alimentos grasos i re tr g ra d a papilotoma endoscpica 24 a 48 hs . realizarcolecistectoma laparosc ca e ro e n d o sco p y doloro ltiporo sco p e s p re fe ri l ( p a p i a i tra d i rti l r) a l e g a p a clico al u a b e l n ve cu a inicio y luego constante por distencin de la cpsula de Glisson Fiebre vmitos (antes de ictericia) coluria y acolia Prurito

Laboratorio:
Leucocitosis enzimas colestsicas (transaminasas normales o ligeramente elevadas).

Dx Diferencial y Tto

Pancreatitis crnica : Colangitis esclerosante: nica : importante la anamnesis (antecedente etlico) Clnica: mismo cuadro clnico de cncer de cabeza de pncreas con dolor temprano por deteriorando el (posiciones antlgicas) (plegaria mahometana) va compresin del plexo boratorio : marcadores tumorales parnquima son normales Ecografa: dilataciones del conducto de pancretico, radiolgicamente sea en directa de abdomen heptico o: desde resecciones pancreticas - derivaciones del conducto con el yeyuno. segn el estado: laboratorio de una enfermedad autoinmune Tto: realizar y mantener un buen drenaje de la va biliar Definitivo: trasplante heptico.

o TAC

Dx Diferencial y Tto

Dx Diferencial y Tto

Dx Diferencial y Tto

 i vo personas adultas tra ta m i n to p a l a ti ste n d e n l p a p i a , g e n e ra l e n te m e t l co s q u e ti n e n m a yo r d u ra e a l m i e o sc p i s d e l p aicterician ye cci n d e cedeci n fi o l g i a u m e n ta e lta m a o d e l m u c ca a p ia i l so l u si ca a que i d i e sti , co n tra ta m i n to q u i i te r p i a d yu va n te . o g va e m o espontneamente, co sin dolor. Dolor por colangitis sndrome de Bard y Pick: palpacin de la vescula biliar con ictericia y sin dolor. luego de una necrosis tumoral cede el stop desapareciendo la ictericia para volver nuevamente luego de corto tiempo.

m a l Ampuloma: (cncer deAla p u lo m a : ( c n ce r d e l a m p o l a d e V t ampolla de Vter) e d i i te rn o , e lti m p o d e p ro tro m b i a o n e n aClnica: a te cto m

Dx Diferencial y Tto

Cncer de cabeza de torio: evacin de enzimas pncreas: colestsicas empo de protrombina alterado Clnica: itrosedimentacin elevada

Cncer de cabeza de pncreas :

rcadores tumorales Ictericia 19-9 elevado. por CEA y CA obstructiva ografa (va biliar intra y extraheptica muy dilatada) excelencia mento del tamao de cabeza de pncreas de tipo heterogneo con dilatacin del conducto de Wirsung por p C metstasis hepticas ysolo es tpico de No /o adenopatas.

odenopancreatectoma (personas end o anastomosis biliodigestivas con jvenes quimioterapia adyuvante.

personas

mayores

Dx Diferencial y Tto

con seminomas o digerminomas) ictericia que va creciendo sin retrogradar prdida de peso sin dolor Prurito Astenia Anorexia tpico sndrome de Bard y Pick descripto semiolgicamente.

Dx Diferencial y Tto

Gracias.

Bibliografa