REANIMACION CON LIQUIDOS COLOIDES Y CRISTALOIDES

Es la infusin de lquidos intravenosos con el fin de restaurar el volumen plasmtico .En pacientes con hemorragias, quemaduras, sobredosis de drogas, golpes de calor, grandes traumatismos quirrgicos o accidentales, etc. En la comunidad medica se acepta el tratamiento liquido pero no ocurre lo mismo con respecto a la mejor eleccin de lquidos para la reanimacin.

Equilibrio Liquido

Agua Corporal Total(ACT): Esta dentro de compartimiento de lquidos separados. Agua Intracelular(AIC) Agua Extracelular(AEC) -Liquido Plasmtico -liquido Intersticial -Liquido transcelular

Osmosis

Determina la distribucin de lquidos entre compartimientos. El agua pasa a travs de una membrana semipermeable que separa dos compartimientos que tienen diferentes concentraciones(va de la mas diluida a la mas concentrada) hasta que tenga igual concentracin.

Equilibrio entre el volumen del LIC y el volumen del LEC: esta determinada por la concentracin de estos cationes.

-En el espacio intracelular : El (K+)y el Mg son los cationes predominantes. -En el espacio extracelular: El (Na+) y Cl son los cationes mas predominantes.

Membrana Vascular : -Los electrolitos penetran fcilmente este tipo de membrana. -El equilibrio liquido entre los compartimientos intravascular e intersticial esta determinada por las diferencias de concentracin de protenas. Membrana capilar: -Los electrolitos y el agua penetran fcilmente este tipo de membrana. -Impide q salga la protena del plasma al espacio intersticial.

shock

Es un sndrome clnico que se manifiesta por un flujo sanguneo inadecuado en el organismo, hasta grado en el que los tejidos sufren daos, por la disminucin del Oxigeno y otros nutrientes aportados

shock

como los requerimientos de O2 no son suficientes, se da el metabolismo anaerobio, con de la produccin de lactato y acidosis metablica. El nivel de lactato se usa para cuantificar la gravedad del shock. 4.5 a 19.8 mg/dL (0.5-2.2 mmol/L) Sea cual fuere la causa inicial, los estados de shock prolongado afectan la microcirculacion.

Gasto cardiaco

gasto cardaco o dbito cardaco al volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto normal del varn joven

Causas fisiolgicas del shock

Shock circulatorio provocado por una del gasto cardiaco. 2 factores: Las anomalas cardiacas que disminuyen la capacidad de bomba del corazn ( infarto del miocardio, arritmias). Los factores que disminuyen el retorno venoso (descenso del volumen de sangre; descenso del tono vascular, obstruccin del flujo sanguneo)

Causas fisiolgicas del shock

Shock circulatorio que aparece sin disminucin del gasto cardiaco. Una tasa metablica excesiva. patrones anormales de perfusin tisular.

Clasificacin del shock

Shock provocado por hipovolemia Shock hemorrgico Shock hemorrgico progresivo y no progresivo Shock irreversible Shock hipovolemico provocado por perdida de plasma Shock hipovolemico provocado por traumatismos.

Clasificacin del shock

Shock neurgeno Shock anafilctico e histaminico Shock sptico Shock cardigeno

Shock provocado por hipovolemia

La hemorragia es la causa mas frecuente, ya que disminuye el retorno venoso, al disminuir la presin de llenado. Haciendo que el gasto cardiaco caiga por debajo de los normal.

Shock neurgeno

La capacidad vascular aumenta tanto que incluso una cantidad normal de sangre se vuelve incapaz de llenar de forma suficiente el sistema circulatorio. Causa es la perdida sbita del tono vasomotor en todo el cuerpo, lo que da paso a una dilatacin masiva de las venas.

Shock anafilctico e histaminico

Los basofilos sanguneos y los mastocitos de los tejidos pericapilares liberan histamina y esta provoca: aumento de la capacidad vascular por la dilatacin venosa por el que disminuye el retorno venoso. dilatacin de las arteriolas, con la diminucin de la presin arterial. aumento de la permeabilidad capilar, con la perdida de lquidos y protenas hacia los espacios tisulares

Shock sptico

A una diseminacin bacteriana en muchas zonas del organismo transmitindose la infeccin a travs de la sangre de un tejido a otro y provocando un extenso dao

Estudios realizados
Hardaway. En estudios de victimas de combates militares observo, que los pacientes con mayor deterioro hemodinmica, requeran mas o menos el doble de la cantidad de liquido perdido, mientras que los pacientes con shock leve requeran un volumen un tercio mayor que la perdida de sangre calculada.

Estudios realizados

Shires y Col, utilizaron un modelo canino de shock hemorrgico, estudiaron los efectos de dicho shock en los volmenes de sangre plasma y liquido intersticial, utilizaron mtodos de dilucin radio isotpica, este modelo se preparo con una PA media de 50mmHg x 90min, reducida a 30mmHg x 30min mas. Esto produjo una reduccion del 50% en la masa de GR, 20% del volumen plasmatico, y una reduccion media del 42% del volumen extra celular

Estudios realizados

Shires llegaron a la siguiente conclusin. Si el shock hemorrgico es prolongado deteriora el transporte activo de iones, dentro y fuera de las clulas. la eficiencia de la bomba de Na y K, dependiente de la energa, de las membranas celulares se reduce o hay un aumento selectivo de la permeabilidad al Na de dichas membranas. En consecuencia hay edema, por aumento de sodio y cloruro intracelular, disminuye el volumen del liquido intersticial, provocando la progresin del shock.

Objetivo de la reanimacin

Restaurar el volumen sanguneo circulante Aumentar el retorno venoso al corazn. Aumentar el volumen minuto sistlico y cardiaco. El reemplazo de volumen sanguneo por lquidos no sanguneos aumenta la provisin de O2, por aumento del volumen minuto cardiaco mientras la hemodilucin sea moderada, pero el transporte de O2 puede no restaurase por completo debido a la hemodilucin.

Lquidos cristaloides de reanimacin

Cristaloides mas usados para la reanimacin: Cloruro de sodio al 0,9%. Solucin de Ringer lactato. Dextrosa al 5% en agua (no contiene electrolitos). La hiponatremia puede

Solucin fisiolgica.

Suero Fisiolgico, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH 6 . Contiene 9 gramos de ClNa se distribuye en el plasma y liquido intersticial por que atraviesa fcilmente la membrana celular ,

Solucin fisiolgica

En un estudio prospectivo se adm un promedio de 4 lt de SF, para reanimar pacientes de shock hipovolemico y sptico y un total de 8 lit, para mantener estabilidad hemodinmica durante 24 hrs. victimas de combates gravemente traumatizados, se necesitaba 6lt de SF, y 8lt de sangre para mantener estabilidad desde la adm hasta la finalizacin de la ciruga. En las 24 hrs siguientes se necesitaron 4lts mas.

Solucin de Ringer lactato

Tiene un pH de 5,1 , Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen plasmtico que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal . Ventaja es que contiene 45 mEq/L, menos de Cl , y esto

Volmenes de liquidos cristaloides

Durante el shock hemorrgico las protenas del plasma se reducen debido a reemplazo transcapilar con replecin endgena del volumen vascular por difusin de liquido relativamente libres de protenas del espacio intersticial al intravascular. En pacientes con shock sptico las protenas del plasma pueden estar agotadas por aumento de permeabilidad

Solucin fisiolgica hipertnica

Se aconseja el uso de SFH para el tratamiento de pacientes con quemaduras extensas, las soluciones hipertnicas que contienen 250 a 300 mEq/L de Na, 100 a 150mEq/L de Cl y 100 a 200 mEq/L de lactato racmico reducen el requerimiento de volumen para reanimacin en 20 a 25% en comparacin con los anteriores. Jelenko y col. Compararon los efectos en pacientes quemados, el volumen de cristaloides hipertnicos, fue de 9lt mientras que se necesitaron 23,5 lt de lactato de ringer, la adicin de albumina al rgimen hipertnico redujo el volumen

SOLUCIONES COLOIDALES ser: Los coloides pueden

Artificiales Naturales
plasma albmina

dextranos gelatinas almidn hidroxietlico (AHE)

Albmina

Protena plasmtica natural. Es muy rica en acido asprtico y glutmico y muy pobre en triptfano. Suministra alrededor del 80 % de la POC plasmtica en personas normales. La concentracin srica normal de albmina es 3.5 a 5 g/dl en el adulto. peso molecular promedio de 66 a 69 mil daltn Su molcula es muy soluble

Uso para infusin

Infusin en 5 % (isoonctica) Contiene 50 g de albmina por litro de solucin fisiolgica Tiene un POC de 20 mm Hg. Infusin en 25 % (hiperonctica) Contiene 12.5 g de albmina en 50 ml de diluyente Tiene una POC de 100 mmHg

La reanimacin con albmina al 5 % aumenta la POC plasmtica, sobre todo en pacientes con deplecin de la concentracin plasmtica de protenas.

Preparado de la albmina humana : La solucin se calienta durante 10 horas a 60C. Accin: Inactiva el agente infeccioso de Hepatitis srica homologa. Reacciones adversas: urticaria fiebre y escalofros. Generalmente leves y se producen en el 0.5 % de los casos.

Almidn hidroxietlico (AHE) (Hetastarch

Es un coloide sinttico que consiste en una amilopectina de cadena ramificada. Soluble y estable en medio acuoso Tiene un peso molecular promedio de 450.000 dalton Posee una vida media de solo 20 minutos. Con POC de 30mmHg. pH de 5.5

La dosis lmite recomendada en adultos es de 1.500 mL en 24 horas y en nios de 20 mL/kg.

En estudios experimentales donde se infundi almidn hidroxietlico en cantidades equivalentes al 50 % del volumen sanguneo total, se observaron anomalas de la hemostasia. Se document trombocitopenia, plaquetas cubiertas de hetastarch, menor concentracin srica de protenas de coagulacin y mayor tiempo de tromboplastina parcial.

Dextranos
Molculas de polisacaridos lineales Se convierten en coloides cuando se disuelven en solucin fisiolgica Peso molecular medio de 70mil dalton Los dextranos interfieren en la coagulacin y aumentan el riesgo de hemorragia.

Gelatinas

Se obtienen por hidrlisis de colgeno bovino. Son isooncticas. Su peso molecular es de 35.000D vida media intravascular de 2-4 horas en sujetos normales pero en pacientes con sepsis est acortada. Se eliminan por el rin sin causar insuficiencia renal. favorecen la diuresis osmtica.

ESTUDIOS DE INFUSIN DE ALICUOTAS

Los lquidos que contienen coloides son de accin ms rpida que los lquidos cristaloides para restaurar la actividad hemodinmica Los coloides expanden ms el volumen plasmtico.

Rondn Esquivel Elizabeth V.

(Rackow y Col). Estudio de 26 paciente con shock circulatorio hipovolmico; sujetos a Tratamiento con lq.Coloides y cristaloides, para la reanimacin: cardiorespiratoria y hemodinmica

La reanimacin con soluciones cristaloides ,sin coloide propician que las protenas del suero se diluyan y se reduzca la presin osmtica coloidal del plasma(POC). Pero la reanimacin con lquidos coloidales, aumenta la presin osmtica plasmtica(POP). En Pacientes tratados con soluc. Fisiolog. se detect edema pulmonar.

La aplicacin de lquidos coloides y cristaloides implican que :

La funcin cardaca y estabilidad hemodinmica, son restaurados con albmina, hetalmidn o soluc. fisiolgica. La Albmina y hetalmidn no alteran la funcin del miocardio. La albumina y hetalmidn , son eficaces para reanimar a pacientes con shock circulatorio. Debe infundirse 2 a 4 veces del volumen de soluc. Fisiolgica, en comparacin con albmina o hetalmidn

La diuresis no es < en pacientes reanimados con albmina o hetalmidn que en los reanimados con soluc. Fisiolgica La infusin de grandes volmenes de soluc. Fisiolgica da lugar a una marcada reduccin de la POC, la cual se da en 24 hras. del Tto. cristaloide. En Pacientes tratados con soluc. Fisiolog. se detect edema pulmonar en comparacin de Ttos. con coloides.

Otros estudios determinaron que: A pacientes sometidos a ciruga vascular abdominal > que le administraron) electrolitos(Ringer lactato); desarrollaron edema pulmonar grave. En relacin a los que recibieron coloide. A pacientes con traumatismo grave,les administraron Tto. Con suplemento de albmina y adems: sangre fresca ,sangre congelada,Ringer Lactato.Estas cargas lquidas y coloidales precipitaron edema pulmonar e hipervolemia

Lowe y Col; A pacientes traumatizados ( jvenes) que aplicaron volmenes de lquidos coloides y cristaloides no desarrollaron > riesgo de edema pulmonar. Rackow y Col, edad promedio de sus pacientes ( 79 aos) con enfermedad cardiopulmonar preexistente , por lo tanto presentan mayor riesgo de edema pulmonar.

COMPLICACIONES DE LA REANIMACION CON VOLUMEN:

Para la efectividad de los lquidos cristaloides se requiere de volmenes muy grandes, ya que en su mayor parte, stos no se retienen en el espacio intravascular; aumentando el riesgo de edema pulmonar. Costo biolgico para el paciente a consecuencia de la trasudacin de liq. a espacios extravasculares, como liq edematoso.

El edema cerebral es otra consecuencia posible de grandes cargas de volumen de cristaloides, en personas mayores y no asi en pacientes jvenes(que cuentan con reservas de albminas).