Manejo Del Paciente Comatoso

Menndez-Conde Navarro Patricia Burboa Miranda Javier
Captulo 268 Coma . HARRISON Principios de Medicina Interna 17va edicin. Editorial MC Graw Hill pp 17141719 Vol. II.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT FOR COMATOSE SURVIVORS OF CARDIAC ARREST

MICHAEL HOLZER, M.D.
Introduccin
Coma Manejo Diagnstico Pronstico Tratamiento
Coma
Proviene del griego que significa sueo profundo
Y se define como un estado de profunda inconsciencia, en la que el paciente se encuentra vivo pero es incapaz de responder a estmulos del medio que lo rodea.
Se engloba dentro de los sndromes clnicos de alteracin cuantitativa de la consciencia.
Coma
Los estmulos mecnicos o verbales por ms fuertes que sean no producen respuesta Los reflejos fisiolgicos estn anulados en su lugar existen reflejos patolgicos Hay un trastorno en las funciones vegetativas como respiracin, circulacin y termorregulacin.
Trastornos cuantitativos de la consciencia
Obnubilacin:
Incapacidad de pensar con claridad y rapidez habitual, incoherencia y puede alternar irritabilidad con somnolencia
Somnolencia:
Disminucin de la actividad vigil, con inclinacin al polo hipntico. Paciente aptico, lento y somnoliento. Lenguaje deficiente, reflejos conservados. Tono muscular disminuido.
Sopor:
Las actividades mentales y fsica se hallan reducidas al mnimo. Respuestas lentas e incoherentes. Reflejos conservados y tono muscular disminuido.
Coma:
Falta de respuesta a cualquier estmulo o necesidad interna, incapaz de despertarse. Falta de reflejos cornales, farngeos, pupilares y osteotendinosos. Suspensin global de la consciencia y alteraciones respiratorias.
Niveles de Coma
Nivel 1. defensa selectiva al dolor sin reflejo vestbulo-ocular. Nivel 2. desordenada defensa al dolor, movimiento en masa y bizcar. Nivel 3. sin defensa, sin reflejo vestbuloocular y reaccin de pupilas debilitada. Nivel 4. sin reaccin al dolor, sin reflejos y sin reaccin de pupilas.
Fisiopatologa
El nivel de consciencia esta dado por los grupos neuronales troncoenceflicos SARA Para que un paciente caiga en coma tiene que tener una lesin a nivel del SARA
Michael Holzer, M.D. N Engl J Med 2010;363:1256-64. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society.
Fisiopatologa
En el caso de ataque cardiaco
Los niveles de oxgeno disminuyen Disminuye el ATP Se libera glutamato, y se acumula calcio intracelular Lleva a muerte celular excitotoxica
Manejo
En el paciente comatoso hay que decidir si la causa de inconsciencia es debido a:
Diagnstico
Las causas del coma se pueden dividir en 3 categoras generales:
I. Enfermedades que no originan signos neurolgicos focales Enfermedades que originan inflamacin menngea Enfermedades que originan signos cerebrales focales
II. III.
Diagnstico
Comienzo sbito
Origen vascular
Comienzo rpido
Hemorragia intracerebral
Diagnstico
Curso prolongado
Tumor, absceso, hematoma subdural. Precedido de estado confusional Trastorno metablico
Diagnstico
Exploracin fsica Descartar Fx de base de crneo Signos: Ojos de racun Signo de Battle Hemotmpano Rinorrea y Otorrea Tensin arterial Temperatura Fondo de ojo ESCALA DE GLASGOW
Diagnstico
Patrn respiratorio Bradipnea Taquipnea Kussmaul Cheyne-Stokes Hiperventilacin neurgena central Apnsuica Ataxia de Biot
Diagnstico Diferencial
Sensorio Consciencia Ciclo de del yo y del vigila entorno Motilidad Respiracin EEG autnoma
Coma
Muerte cerebral Mutismo acintico Cautiverio Estado vegetativo
Ausente
Ausente Presente Presente Presente
Ausente
Ausente Parcial Completa Ausente Parcial
Ausente
Ausente
No intencional
Ausente
Si
No Si Si Si Si
Lento variable
Plano Lento o de vigilia De vigilia Lento y variable Lento y variable
Presente Pobreza en movimientos Presente Tetraparesia Presente No intencional Presente Normal
Sndrome Presente confusional
Tratamiento
El tratamiento y el diagnstico van de la mano.
Lo principal es mantener los signos vitales del paciente
Mientras se busca la etiologa del estado comatoso

Corregir la enfermedad
Tratamiento
Cuidados iniciales
1. 2. 3. 4. 5. 6. Mantener libre la va area Aspirar secreciones En traumatismo inmovilizacin cervical Registro de T, TA y ECG Canalizacin y extraccin de sangre Estabilizacin hemodinmica
Pronstico
Escala de Coma de Glasgow
En caso de traumatismo enceflico
En coma anxico y metablico

Se ha observado que signos clnicos como las respuestas pupilares y motoras al cabo de un dia, tres das y una semana poseen valor pronstico
Ondas corticales
su ausencia indica un mal pronstico
TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT FOR COMATOSE SURVIVORS OF CARDIAC ARREST

MICHAEL HOLZER, M.D.
Caso con una recomendacin teraputica
Discusin sobre el problema clnico

Mecanismo del tipo de terapia Estudios , el uso clnico de esta terapia Efectos adversos Directrices Recomendaciones clnicas del autor
Caso
Paciente masculino de 62 aos, colapsa en la calle y el personal de emergencia que acudi a su ayuda encuentra que no est respirando y no tiene pulso. El primer ritmo cardaco registrado es la fibrilacin ventricular. Se le practicaron medidas de soporte cardiaco avanzado, incluyendo intubacin, una dosis total de 2mg de epinefrina, y 6 intentos de desfibrilacin, restauracin espontnea de la circulacin 22 minutos desde el inicio del evento. A su ingreso al servicio de urgencias, su condicin hemodinmica es estable y tiene una adecuada oxigenacin y ventilacin, pero sigue en coma. Un examen neurolgico revela pupilas reactivas y reflejo tusgeno positivo. Su temperatura corporal es de 35.5C. y se establece diagnstico de coma por consecuencia de paro cardaco. Los especialistas en cuidados intensivos evaluaron al paciente y recomiendan inicio del control de la temperatura.
La reanimacin fue tarda (10min ACLS) Tallo cerebral respetado

Ventilacin adecuada (bulbo raqudeo) Oxigenacin adecuada Reflejo de la tos ( Bulbo raqudeo) Pupilas reactivas ( Mesencfalo par III)
Problema clnico
Incidencia 92 a 182 casos por cada 100,000 personas en pases industrializados.
350,000 a 450,000 100,000 40,000
Casos por ao en USA Intento de resucitacin Ingresan al hospital (30% Sobreviven)
Problema clnico
Sndrome post-paro cardaco Sistema nervioso central
-Dao cerebral - Disfuncin de corazn -Isqumia sistmica
80% Coma 1hr
Tabla 3. Categorizacin desempeo cerebral

CPC 1 Buen desempeo Consciente, alerta, puede desempear sus actividades normales
CPC 2
Moderada inestabilidad
Consciente, puede desempearse de manera independiente, trabajo relativo
CPC 3
Severa Inestabilidad
Consciente, dependiente Demencia o parlisis relativo
CPC 4 CPC 5
Coma vegetativo Muerte cerebral
Funciones autnomas persistentes
Apnea, arreflexia, EEG isoelctrico, etc.

Tabla 3.Safar P. Resuscitation after Brain Ischemia, in Grenvik A and Safar P Eds: Brain
Problema clnico
El costo estimado despus de presentar un paro cardaco (6 meses): CPC 5 3-4 1-2
100,000$USD 300,000$USD 200,000$USD
Merchant RM, Becker LB, Abella BS, Asch DA, Groeneveld PW. Cost-effectiveness of therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
fisiopatologa
Existen regiones en el cerebro que son ms vulnerables al evento isqumico:
Hipocampo Tlamo Ganglios basales Corteza cerebral (frontal) Cerebelo
fisiopatologa
Isquemia
Desgaste de glucosa y oxgeno
membranal
Desequilibrio
Necrosis y apoptosis neuronal
Dao por reperfusin Respuesta inflamatoria Otros factores

Aumento de los radicales libres de oxgeno
Aumento en el edema cerebral
Hipoxemia, hipotensin, sistema de autoregulacin deficiente.
Hipotermia teraputica
Limitar el dao neurolgico despus de la resucitacin por un paro cardaco.
Causa una reduccin en el metabolismo del cerebro, incluyendo reduccin de la necesidad de oxgeno y el consumo de ATP
Inhibe la liberacin de glutamato, dopamina y factor neurotrpico(BNP).
Atena el estrs oxidativo y reduce la perodixacin de lpidos.
La apoptosis es inibida como resultado de la reduccin de calcio y la liberacin de glutamato

Inhibe factor proapopttico BAX.23 Suprime la inflamacin que ocurre despus de la isquemia cerebral global Reduce hiperemia y retarda la hipoperfusin
Evidencia clnica
Australia
Europa
Australia
77 pacientes en coma por paro cardaco Un mes, das al azar
Manejo dirigido de la temperatura 33C12hrs 21/43 (49%) Tratamiento estndar Normotermia 9 / 34 (26%)
Europa
275 pacientes Asignados al azar Manejo dirigido de la temperatura
32C a 34C 24hrs 75/136 (55%) CPC 1 a 2 despus de 6 meses Disminucin de probabilidades de muerte
Tratamiento estndar
Normotermia 54/137 (39%)
Por lo general es implementado lo ms pronto posible y no ms de 10 horas despus.
Uso clnico
Proteccin vas areas y ventilacin mecnica.
Soporte hemodinmico.
Hemodilisis puede ser necesario en pacientes con dao renal importante. Monitorear niveles de glucosa, terapia antibitica en infeccin.
Antes se inicia tratamiento con sedantes, analgsicos y paralizantes para evitar escalofros. Escalofros incrementa consumo de oxgeno, dificultad para respirar, incrementar esfuerzo cardaco y una respuesta de estrs. Midazolam dosis 0.15 mg /Kg/hr Fentanyl dosis 2.5mg/kg/hr Rocuroniom dosis 0.5mg/Kg/hr (parlisis)
12 a 24 hrs
Dispositivo de enfriamiento
32c a 34c
Hipotermia teraputica
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento de la temperatura en pacientes comatosos despus de paro cardaco.
Pacientes para los que la hipotermia teraputica debe ser considerada
-Adultos que fueron resucitados despus de un paro cardaco de presunta causa cardaca, con xito fuera o dentro del hospital -Comatosos (menos de 8 en la escala de Glaswog despus de la restauracin espontnea de la circulacin) -Ritmo inicial de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular -Condicin hemodinmica estable
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento de la temperatura en pacientes comatosos despus de paro cardaco.
Pacientes a los cuales la hipotermia teraputica no debera considerarse
-Temperatura de la membrana timpnica menor a 30C en la admisin -Coma antes del paro cardaco -Embarazadas -Enfermedades terminales
-Desrdenes en la coagulacin
Figura 1. Los mtodos de enfriamiento usados en la prctica clnica.

0.3 a 0.5C /hr
Eliminar sedantes y analgsicos
Normalizar
Temperatura
36.5 a 37.5C
48hrs
Aire caliente O cobijas

Efectos adversos
1% (29/3133)
3 Hemorragia 8 Infeccin 10 Trombosis venasa profunda ( catter) 8 Edema pulmonar (Fluido fro)
Tabla 2. Los eventos adversos en pacientes que recibieron manejo dirigido de la temperatura en comparacin tratamiento estndar
Evento adverso Arritmia Inestabilidad hemodinmica Sangrado Neumona Sepsis Desorden electroltico Fallo renal Convulsiones
MDT (N = 300)
55 (18) 14 (5) 26 (9) 37 (12) 13 (4) 17 (6) 17 (6) 10 (3)
Tratamiento Estndar (N= 285)

47 (16) 15 (5) 19 (7) 29 (10) 7 (2) 0 19 (7) 11(4)
Pancreatitis
Edema pulmonar
1 (<1)
33 (11)
2 (1)
52 (18)
Dudas
Sedantes, analgsicos y relajantes ptimos?
Pacientes con paro cardaco sin fibrilacin ventricular?
Cundo iniciar la terapia?

2003 aprobada ILCOR
Temperatura 32C a 34C
Directrices
2005 incluida ACLS
Iniciar lo ms pronto posible y continuar 12 a 24hrs

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE Michael Holzer, M.D. N Engl J Med 2010;363:1256-64. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society.
Caso
Paciente masculino de 62 aos, colapsa en la calle y el personal de emergencia que acudi a su ayuda encuentra que no est respirando y no tiene pulso. El primer ritmo cardaco registrado es la fibrilacin ventricular. Se le practicaron medidas de soporte cardiaco avanzado, incluyendo intubacin, una dosis total de 2mg de epinefrina, y 6 intentos de desfibrilacin, restauracin espontnea de la circulacin 22 minutos desde el inicio del evento. A su ingreso al servicio de urgencias, su condicin hemodinmica es estable y tiene una adecuada oxigenacin y ventilacin, pero sigue en coma. Un examen neurolgico revela pupilas reactivas y reflejo tusgeno positivo. Su temperatura corporal es de 35.5C. y se establece diagnstico de coma por consecuencia de paro cardiaco. Los especialistas en cuidados intensivos evaluaron al paciente y recomiendan inicio del control de la temperatura.
Recomendaciones del autor
33C 24hrs
Monitoreo
Normalizar
Mantener una temperatura corporal de 33C por 24 horas

Insertar: Prueba de temperatura en esfago Iniciar enfriamiento rpido : 2000ml Solucin Hartman fra Paneles de enfriamiento o dispositivo de enfriamiento basado en catter endovascular por 30 min
Monitorizar cuidadosamente durante el periodo de hipotermia

Monitorizar: Status hemodinmico Oxigenacin Niveles electrolticos Conteo sanguneo
Normalizar temperaturaTratamiento
Elevar temperatura: 0.4C por hora Normotermia 36.5C a 37.5C
Eliminar:
Sedantes, analgsicos, agente paralizante segn la tolerancia y ventilacin mecnica.
Bibliografa
TARGETED TEMPERATURE
Med 2010;363:1256-64.
MANAGEMENT FOR
COMATOSE SURVIVORS OF CARDIAC ARREST Michael Holzer, M.D. N Engl J
Captulo 268 Coma
. HARRISON Principios de Medicina Interna 17va
edicin. Editorial MC Graw Hill pp 1714-1719 Vol. II.
25 de Marzo del 2011

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Trastornos cuantitativos de la consciencia

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Presente Pobreza en movimientos Presente Tetraparesia Presente No intencional Presente Normal

Sndrome Presente confusional

Mientras se busca la etiologa del estado comatoso

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En coma anxico y metablico

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Caso con una recomendacin teraputica

Discusin sobre el problema clnico

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La reanimacin fue tarda (10min ACLS) Tallo cerebral respetado

350,000 a 450,000 100,000 40,000

Casos por ao en USA Intento de resucitacin Ingresan al hospital (30% Sobreviven)

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-Dao cerebral - Disfuncin de corazn -Isqumia sistmica

80% Coma 1hr

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Tabla 3. Categorizacin desempeo cerebral

Consciente, puede desempearse de manera independiente, trabajo relativo

Consciente, dependiente Demencia o parlisis relativo

Coma vegetativo Muerte cerebral

Funciones autnomas persistentes

Apnea, arreflexia, EEG isoelctrico, etc.

100,000$USD 300,000$USD 200,000$USD

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Hipocampo Tlamo Ganglios basales Corteza cerebral (frontal) Cerebelo

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Desgaste de glucosa y oxgeno

Necrosis y apoptosis neuronal

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Dao por reperfusin Respuesta inflamatoria Otros factores

Aumento de los radicales libres de oxgeno

Aumento en el edema cerebral

Hipoxemia, hipotensin, sistema de autoregulacin deficiente.

Atena el estrs oxidativo y reduce la perodixacin de lpidos.

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La apoptosis es inibida como resultado de la reduccin de calcio y la liberacin de glutamato

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Por lo general es implementado lo ms pronto posible y no ms de 10 horas despus.

Proteccin vas areas y ventilacin mecnica.

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Figura 1. Los mtodos de enfriamiento usados en la prctica clnica.

0.3 a 0.5C /hr

Eliminar sedantes y analgsicos

Aire caliente O cobijas

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Tratamiento Estndar (N= 285)

Cundo iniciar la terapia?

2003 aprobada ILCOR