Glaucoma de ngulo cerrado y abierto

Ana B. Vera Heredia

Definicin

Es la lesin de las fibras ganglionares a nivel de la cabeza del nervio ptico o papila por un proceso isqumico causado por una alteracin de la presin intraocular.

Se caracteriza por la prdida de campo visual de forma tpica, con mantenimiento de la agudeza visual central

Presin intraocular
Est determinada por tres factores La cantidad de produccin del acuoso La resistencia encontrada en los sistemas de drenaje Valor de la presin venosa epiescleral Es independiente de la presin arterial La presin normal vara entre 6-8 mm Hg y 21 mm Hg

Sufre oscilaciones a lo largo del da siendo ms alta por la maana y ms baja por la tarde

Clasificacin del glaucoma

Congnitos y adquiridos o del adulto De ngulo abierto y de ngulo cerrado

Primarios y secundarios
De presin normal o de presin alta Con bloqueo pupilar o sin bloqueo pupilar

Glaucoma primario de ngulo abierto

Afecta al 2% de la poblacin mayor de 40 aos y supera el 3% por encima de los 70 aos. Supone el 80% de los glaucomas La deteccin precoz es esencial La mayora de las personas son asintomticas hasta que pierden la visin.

 Es una enfermedad bilateral, raramente es unilateral Estos pacientes presentan un ngulo iridocorneal abierto, mayor de 30 grados y no se observan alteraciones producidas por otras enfermedades oftalmolgicas. En el ngulo iridocorneal se encuentran las estructuras por las que se produce la salida del 90% del humor acuoso del globo ocular

 La causa de la elevacin de la presin ocular es producto de un obstculo al drenaje a nivel del trabculo.

El dao en el campo visual de estos pacientes es producto de la prdida progresiva de fibras del nervio ptico por compresin a nivel de la lmina cribosa.

 Es posible reconocer 4 etapas en la evolucin del dao.

1. etapa de dao inicial es posible reconocer escotomas en la regin paracentral del campo visual. 2. etapa de estado se produce contraccin del lmite superonasal inicialmente y posteriormente contraccin de todos los lmites del campo visual. 3. etapa terminal se produce la contraccin del campo visual a un islote de visin central. 4. etapa de ceguera se pierde el islote central o bien, permanece slo un islote temporal de campo visual.

 Factores de riesgo:
antecedentes familiares, Miopa Diabetes enfermedades cardiovasculares

Sntomas
Al principio el aumento de presin intraocular no produce ningn sntoma. Los sntomas posteriores son:
estrechamiento de la visin perifrica ligeros dolores de cabeza sutiles trastornos visuales, como ver halos alrededor de la luz elctrica o ceguera nocturna Finalmente, la persona puede acabar presentando visin en tnel (un estrechamiento extremo de los campos visuales que dificulta ver objetos a ambos lados cuando se mira al frente).

Glaucoma de angulo abierto secundarios

Inflamatorios:
Sindrome de uvetis de Fuchs Sndrome de Posner-Schlossman Facoltico Por hematies Por celulas fantasma

Postraumticos:
Recesion o rotura del ngulo

Glaucoma primario o de ngulo cerrado agudo

Esta es la tercera forma de glaucoma, su prevalencia es 0.15% de la poblacin mayor de 40 aos. Factores de riesgo:
Mujeres mayores de 40 aos sudeste de Asia, china y esquimales. Hipermtropes

 El ngulo iridocorneal tiene una abertura menor de 30 grados. En ests condiciones el iris en el ngulo fcilmente se puede adosar al trabculo obstaculizando la salida del humor acuoso lo que determina una brusca elevacin de la presin intraocular

La presin en pocas horas llega a niveles muy altos entre los 50 y 60 mmHg.

 Se produce brusco edema de crnea y dolor ocular por la distensin. La pupila se encuentra en un estado de semimidriasis fija y la cmara anterior est muy estrecha. El paciente manifiesta gran cefalea hemicrneal y malestar general asociado a nauseas y vmitos.

Sntomas:

visin de halos alrededor de las luces dolor intenso Nauseas vmitos. disminucin de agudeza visual(midriasis.

Signos:

eritema pupila en midriasis media elevacin brusca de la presin intraocular edema crneal, PIO > de 50 mm Hg. cmara estrecha ngulo cerrado papila congestiva sin excavacin

Glaucoma de ngulo cerrado secundarios

Glaucoma neovascular avanzado Glaucomas inflamatorios con bloqueo pupilar sin bloqueo pupilar Glaucoma facomrfico

Diagnstico
Campo con alteracin de tipo glaucomatoso Alteracin papilar con excavacin o signos de sufrimiento del anillo de tejido nervioso (hemorragias, exudados, etc) Tensiones elevadas o curva tensional alterada Alteraciones del ngulo que hagan sospechar hipertensin intraocular

Tratamiento medico
Derivados de las prostaglandinas
Aumentan el drenaje uveo-escleral Colirio de Latanoprost, Travatoprost y Bimatoprost Efectos secundarios:
Hiperemia conjuntival, pigmentacin del iris.

 Betabloqueadores
Disminuyen la produccin de humor acuoso: Colirios de:
Maleato de timolol al 0.5% Betaxolol, levulonol, carteolol

Contraindicaciones:
Asmticos, cardipatas (bloqueos e insuficiencia cardiaca), EPOC

 Simpaticomimticos Alfa adrenrgicos

Inhiben la produccin de acuoso por disminucin del flujo sanguineo a nivel ocular Colirio de Brimonidina al 0.2% Efectos secundarios:
Alergias a medio largo plazo

 Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Inhiben la produccin de humor acuoso. En colirio la Dorzolamida, y Brinzolamida En comprimidos la Acetazolamida Contraindicaciones:
Antecedentes de clico nefrtico Pacientes cardivasculares no compensados

Efectos secundarios:
Hormigueos, perdida de Potasio, perdida de efecto

 Parasimpaticomimticos
Aumentan el drenaje por el trabculum. Colirio de Pilocarpina al 2% Efectos secundarios:
Miosis, disminucin de luminosidad, espasmo de acomodacin sinequias a largo plazo Posibilidad de bloqueo pupilar

 Asociaciones de colirios
Interesa que tengan mecanismos de accin complementarios Hasta tres frmacos Existen asociaciones comercializadas Mejoran el cumplimiento del paciente

 Frmacos hiperosmticos
De uso en medio hospitalario Glicerol: se usa por via oral Manitol al 20%: por va intravenosa 100 cc en 10 minutos /500cc en 30 minutos Contraindicaciones:
en pacientes con descompensacin cardiaca congestiva o cardipatas mal controlados.

Tratamiento con lser

Trabeculoplastia con Lser de Argn
Iridotomias perifricas con Lser de Argn y Lser YAG Ciclodestruccin con Lser Diodo

Tratamiento quirrgico
Trabeculectoma Tecnicas de trabeculectoma no penetrantes:
Viscocanalostomia, esclerectomia profunda y similares. Iridectoma perifrica Vlvulas Iridenclesis perifrica subescleral

Estudio del glaucoma

HRT:
Es una nueva tcnica de imagen que utiliza barridos de lser para obtener una tomografa del disco ptico. Es una nueva tcnica no invasiva que es capaz de evaluar la anatoma del disco ptico en tres dimensiones. Aporta informacin sobre los cambios estructurales del nervio ptico y hace posible el diagnstico precoz y el seguimiento mediante imgenes del glaucoma. Esta tecnologa se encuentra an en fase de desarrollo y perfeccionamiento y presenta limitaciones en el momento actual (2010).

 Paquimetra: Esta prueba se utiliza para medir el grosor de la crnea y de esta forma corregir errores de medicin de la presin ocular dados por las diferencias de resistencia entre crneas delgadas y crneas gruesas. Gonioscopia: Mide el ngulo iridocorneal y permite clasificar el glaucoma en sus dos formas clsicas, de ngulo abierto o de ngulo cerrado.

 Ecografa de alta resolucin: Permite estudiar la estructura del ojo, de la cmara anterior, de los procesos ciliares y de la papila. Biomicroscopa: Utiliza un instrumento fundamental llamado lmpara de hendidura, que permite ver los detalles muy aumentados del ojo y examinar el fondo del ojo y la papila ptica en tres dimensiones con la ayuda de lentes especiales.

 Tonmetro de aplanacin:
Permite tomar la tensin ocular en milmetros de mercurio. Suele ir incorporado a la lmpara de hendidura. El tonmetro ms empleado a nivel mundial es el tonmetro de Goldmann. Se considera:
alterada por encima de 25mmHg sospechosa entre 21 y 25 mm Hg

 Perimetra en el Glaucoma:
Su finalidad es comprobar la amplitud del campo visual. En un principio se solicitan perimetras con intencin diagnstica y hay que utilizar estrategias y programas muy sensibles. Posteriormente se utilizan las perimetras con la intencin de valorar la evolucin de la enfermedad.