NOVENO SEMESTRE

HISTORIA CLINICA

PERINATAL

NEONATAL

INFANTIL

ADOLESCENTE

ANAMNESIS DATOS DE FILIACION

SECCIN DE IDENTIFICACIN

P. Precoz P. Tarda

Seccin: ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS

I. Intergenesico

Seccin: GESTACION ACTUAL

Hb: <11,0 g/dl 1, 3Trimestre, 2 trimestre es <10,5 g/dl. 7,0 y 9,0 g/dl moderada <7,0 g/dl severa.

0,4 mg/da de cido flico

CONSULTAS ANTENATALES

Primer: <13 sem Segn: 23-27 sem 27 sem: 1 c/4 sem

Seccin: PARTO / ABORTO

Seccin: ENFERMEDADES PATOLOGAS MATERNAS

Seccin: RECIN NACIDO

Seccin: PUERPERIO

Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO

Seccin: EGRESO MATERNO

Seccin: ANTICONCEPCIN

EXAMEN FISICO

ANAMNESIS

EXAMENES COMPLEMEN

H.CL

anamnesis
Anamnesis prxima
Motivo de consulta Control de salud, crecimiento y desarrollo

Anamnesis remota
Antecedentes del crecimiento y desarrollo
Los factores etapa prenatal Embarazo, Parto, Recin nacido,

DATOS DE FILIACIN
Nombre

Edad

Sexo

Fecha de nacimiento

Lugar de procedencia
Direccin

Lugar de residencia

Fuente de informacin

DATOS DE FILIACIN MADRE

Nombre Ocupacin Edad Instruccin

Estado Civil
Religin

DATOS DE FILIACIN PADRE

Nombre Ocupacin Edad Estado Civil

Instruccin

MOTIVO DE CONSULTA

Sntomas mas importantes

ENFERMEDAD ACTUAL
Descripcin de los acontecimientos

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL Cardiorespiratorio Gastrointestinal

Genitourinario
Neuromuscular Esqueltico rganos de los sentidos

ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATAL
Gesta, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo, semanas de gestacin, control prenatal, periodicidad, complicaciones, traumatismos
Tipo de Parto, Lugar del Presentacin, Talla, Peso, Permetro Ceflico parto, Apgar,

NATAL POSTNATAL

Amerit estar en incubadora cuanto tiempo y porqu

ALIMENTARIA DENTICIN Hbitos

HISTORIA

Seno materno Integracin dieta familiar Grupos de alimentos Inicio de la denticin piezas dentarias Caries

Alimentacin, micciones, defecatorio, sueo

Historia de inmunizaciones

Vacunaciones

Especificar cuales vacunas le han aplicado y fecha

Confrontar con el certificado de vacunacin.

Historia del desarrollo Psicomotor

a) Motor fino

b) Motor grueso

c) Lenguaje

d) social adaptativo

hacer rayas hacer una cruz Escribe palabras

Sostn ceflico 3 meses Rodamiento 5 meses Gateo 8-10 meses

Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido

angustia de separacin Juego en grupo Relacin con sus compaeros y familares

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En nias Edad de inicio de Telarquia Edad de inicio de Pubarca Edad de Menarquia Ciclos Menstruales: Frecuencia, Duracin, Cantidad Dismenorrea En nios: Inicio de Pubarca Inicio de Adrenarca Edad de espermaquia

Antecedentes patolgicos personales

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS

Edad del padecimiento Tipo Evolucin Complicaciones

Con quien vive Condiciones de la habitacin, Tipo de construccin, cuntos cuartos Cuenta con servicios? Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

FUENTE DE INFORMACION

EXAMEN FSICO

FC

SIGNOS VITALES

FR

PA

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Edad Recin nacido Lactante Frecuencia (resp/min) 30 60 20 40

Preescolar
Escolar Adolescente

40 40
15 35 12 18

TENSIN ARTERIAL
Edad (aos) 0-3 3-6 6-11 11-15 PA (sist/diast) 110/65 120/70 125/78 140/80

FRECUENCIA CARDACA

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Permetro ceflico

Talla

Peso

Percentiles

Permetro ceflico

Permetro ceflico, punto mximo del occipucio y glabela.

Talla

Posicin de la cabeza para medicin longitudinal supina.

la

Pie en ngulo de 90 en la medicin longitudinal supina.

APARIENCIA GENERAL
Sexo, edad aparente, estado nutricional, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, esta acompaado.

INEXPRESIVA: (Dao escleredema facial, congnita).

cerebral, ictiosis

ASIMTRICA: (Compresin Intrauterina y trauma obsttrico) GROTESCA: (Cretinismo) PLANA: (Sndrome de Down y el sndrome hepatorrenal) SARDNICA: (Ttanos)

PIEL
Coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrizes, edema, ndulos, equimosis, petequias, huellas de rascado Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloracin de la uas

Ictericia

Cianosis

Vitligo

CABEZA
Forma del crneo, implantacin del pelo. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas, anomalas seas. Asimetra facial, debilidad muscular.

Ojos
Agudeza visual Prpados Conjuntiva y crnea Pupilas: simetra, reaccin a la luz, acomodamiento Fondo de ojo

Reflejos a luz y acomodacin Movimientos oculares

Odos
Posicin de la oreja
Agudeza auditiva Conducto auditivo externo y membrana timpnica Presencia de secrecin o cuerpo extrao

NARIZ

Mucosa ( coloracin, ulceracin, Secrecin (caractersticas). Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes

boca
Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas). Paladar: integridad y aspecto.

Dientes: higiene y nmero de piezas, caries

Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias

Lengua: tamao, inflamacin, saburral, frenillo

Amgdalas: hiperemia, hipertrficas, edema, lceras

cuello
Forma y tamao Dolor a la palpacin Flexibilidad Posicin de la trquea Tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

TRAX
Inspeccin: Forma, Simetra Frecuencia Respiratoria, Retracciones, Tipo de respiracin

Clavculas: superficie lisa y uniforme

MAMAS

Pulmonar
Inspeccion: Observar su conformacin, simetra, la expansin, retracciones intercostales. Palpacin ordenada y simtrica cambios en transmisin, de las vibraciones vocales, bronquiales o traqueales

Regiones axilares, apreciar el ruido claro pulmonar.

Auscultacin: RN y lactante menor es superficial y ruda

Signos sobreagregados estertores alveolares (crepitantes) broncoalveolares (subcrepitantes)

CORAZN
Inspeccin. Palpacin, Percusin, Auscultacin Frmito, choque de punta

FC, intensidad,

Ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia, Arritmia

ABDOMEN

Inspeccin: globuloso "batracio" deficiencia del tono de los msculos del abdomen, diafragma mas plano

Simetra de la pared abdominal, masas o tumefacciones mviles o fijas, ondas peristlticas, hernias umbilicales, inguinales o epigstricas.

Observar el esfnter anal, efectuar la palpacin: tono, defensa muscular, localizada o generalizada,

Puntos dolorosos palpacin de fosas renales y puntos pieloureterales.

Percusin detectar timpanismo meteorismo

Auscultacin: peristaltismo intestinal.

Aparato genito urinario

En los nios En las nias

En nias preadolescentes o adolescentes,

Adolescente masculino.

presencia o no de testculos en las bolsas.

lactantes aseo de la vulva, presencia de flujos,

la exploracin ginecolgica

Hidroceles, varicoceles.

Tamao de los testculos. Presencia de hidrocele.

coalescencia de labios mayores o menores, estado del himen.

menarquia, ciclo menstrual, presencia de flujos, desarrollo mamario, vello axilar, vello pubiano,

actividad sexual
Test de Tanner, sobre desarrollo puberal.

TANNER - VARON

ESTADIOS DE TANNER MUJER

ATENCIN ADOLESCENTES
Ginecolgicos Menarquia FUM, ciclos, dismenorrea, secreciones patolgicas, ETS, embarazos, hijos, abortos. Sexualidad: Necesidad de informacin, Tipo de relaciones sexuales, Nmero de parejas, edad de inicio de las relaciones sexuales, anticoncepcin, abuso sexual. Situacin Psicoemocional: Corporal, auto percepcin

extremidades
Simetra, tamao, dolor, calor y deformidades por tumefaccin Malformaciones congnitas, osteomielitis, celulitis, miositis, raquitismo

Camina, cojera

Dedos en palillo de tambor, hipoxemia crnica

Examen neurolgico
Estado mental Postura en descanso, mov anormales, temblores Signos de irritacin menngea

Incoordinacin de la marcha

Examen de los pares craneanos

VII: frente y cara carece de mov

IX, X: dificultad para deglutir y reflejos farngeos

Olfatorio: anosmia

V: sensibilidad en la cara y lengua

XI: no contrae mus esternoc o trapecio

ptico: perdida de la agudeza visual. Fondo de ojo

III, IV, VI: trastornos en el campo de accin del musc afectado

XII: lengua protruye al lado afectado

Examen de los reflejos tendinosos

Bceps, trceps, patelar, aquiles,

Reflejos hiperactivos: , hipocalcemia

Disminucion de los reflejos: distrofias musculares

Examen del recin nacido

APGAR

AMBIENTE calefaccionado Catter por orificios nasales Se aspiran secreciones,

Fosas nasales no estn obstruidas Descarta fistulas traqueo esofgicas

Inspeccin de la boca D\C paladar hendido Edad gestacional con desarrollo neurolgicos

Signos vitales

T, FC, FR, PA

Peso, longitud,

circunferencia de la cabeza, trax, abdomen

Aspecto general
Movimiento de las cuatro extremidades Aspecto de la cabeza y cuello Simetra corporal Anormalidades

Piel Vernix caseosa Color, consistencia, hidratacin

Cabeza y cuello Tamao de las fontanelas y circunferencias ceflicas Caput succedaneum Cara inusual Edema de parpados Malformaciones de pabelln de oreja Cuello acortamiento Anomalas vertebrales

Trax Barril, sin protuberancias Expande simtricamente sin retracciones FR <60 Auscultacin sonidos 4 a 6h Percusin resonante Soplos 60%

Abdomen Distencin abdominal: sepsis, obstruccin, ascitis, tumores Borde hgado 12 cm debajo del margen costal bazo Angulo costovertebral riones Cordn umbilical: 2art, 1vena

Extremidades Postura clavculas, hombros, lesiones plexo braquial Anomalas de manos y pies Membranas interdigitales Piernas limitacin de mov Inestabilidad cadera

Genitales Termino: testculos en escroto Posicin y tamao del meato uretral Pene 2 cm long Abertura de la vagina, pliegues mucoso Himen no perforado Genitales ambiguos

Examen neurolgico
Tono y la fuerza muscular Extremid se extienden en flexin Mov brusco: abduccin de la parte supr brazos, piernas Sacuden irrita

Reflejo de Moro: resp a un ruido intenso

Extensin de codos y rodillas, flexin

Simetra de extremidades

Examen neurolgico
Nivel de conciencia. Exploracin motora

Nervios craneales.

Reflejos neonatales primarios.

Exploracin sensitiva

NIVEL DE CONCIENCIA
ALERTA Respuesta ante estmulos ESTUPOR Nio se despierta con estmulo o sacudida COMA Nio no responde ante ningn estmulo

NERVIOS CRANEALES
OLFATORIO (I)

Es capaz de responder a un estmulo, existiendo incluso discriminacin olfatoria.

OPTICO (II)
Parpadeo a la luz a las 26 sem EG. Fijacin visual a las 32 sem,

Seguimiento de objeto a las 34 sem

A las 37 sem, gira hacia la luz

El fondo de ojo

OPTICO, MOTOR OCULAR COMUN ( II, III)

Respuesta pupilar las 30 sem gestacin, consistente 32 a 35 sem

Tamao y simetra.

MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO, MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV, VI)

Respuesta de ojos de mueca 25 sem.

La estimulacin calrica, es positiva 30 sem. 32 sem, mov rotatorios espontneos de los ojos.

TRIGEMINO (V)

Fuerza del msculo Gestos masetero faciales y tras pterigoid estmulo. eo, al succionar y deglutir.

FACIAL (VII)
Movimientos espontneos e inducidos por estmulos sensoriales.

Fisura palpebral, el pliegue nasolabial y la posicin de la boca.

VESTIBULOCOCLEAR (VIII)

Ruido fuerte produce cierre de los ojos.

28 sem el prematuro tiene pestaeo o sobresalto con ruidos abruptos.

SUCCIN Y DEGLUCIN (V, VII, IX, X, XII) T, F, GLOSOFARINGEO, VAGO, HIPOGLOSO

Accin coordinada de respiracin, succin y deglucin. Reflejo de bsqueda desde las 28 sem,

Accin sincrnica de deglutir a las 30 a 34 sem. Coordina con la respiracin hasta las 37 sem.

Reflejos nauseosos (PC IX, X) 28 sem de gestacin.

ESPINAL(XI)

Permite la flexin y rotacin de la cabeza.

Nio en posicin supina, extendiendo la cabeza hacia un lado de la cama.

HIPOGLOSO ( XII)

tamao y simetra,

actividad en reposo y con el movimiento,

EXPLORACIN MOTORA

Postura de las extremidades.

Reflejos tendinosos profundos.

Tono, Fuerza muscular.

Respuestas plantares.

POSTURA
RN a trmino en decbito prono. Semiflexin de las extremidades y pelvis levantada. RN pretrmino de 36 semanas de gestacin. Posicin de batracio.

tono muscular
Progresin caudal y rostral conforme la EG >. 28 sem. mnima resistencia.

32 sem, flexor distintivo en MI 36 sem, predominio de tono flexor en MI y palpable en las MS

TRACCIN DEL CUELLO.

TRONCO.

CINTURA ESCAPULAR

Reflejos tendinosos profundos y respuestas plantares

Despus de las 32 a 34 sem.

Bicipital

Tricipital

Rotuliano.

Aquleo

Clonus.

REFLEJOS PRIMARIOS

REFLEJO DE SUCCIN

Esta respuesta puede faltar o estar disminuida <32 sem de gestacin en presencia de una lesin cerebral;

Desaparece alrededor de los 4 meses de edad.

REFLEJO DE MORO
28- 32sem EG. Establecido a las 37sem

Normal es rpida y simtrica,

Abduccin y extensin de los brazos y codos, flexin y abertura de manos.

Recoge piernas, abrazo, lloro.

REFLEJO DE PRENSIN PALMAR Y PLANTAR

Potente y de fuerza tnica

Palmar. Aparece a las 28 sem, establece a las 32 sem, desaparece 2meses de edad.

REFLEJO DE ROTACIN
Apertura boca, la lengua y los labios son atrados hacia el lado estimulado Arrastrando la cabeza en ese movimiento de atraccin.

estmulos ligeros alrededor de la boca

Desaparece 4 meses de edad.

REFLEJO DE LA MARCHA AUTOMTICA.

Movimientos alternantes de marcha, desplazndose hacia adelante en la mesa. Este reflejo desaparece entre los 5 y 6 meses de edad.

EXPLORACIN SENSITIVA
Estado de alerta, y las respuestas de retiro

las expresiones ms prcticas

capacidad sensorial cortical y perifrica