Lesiones Premalignas Cncer Cervical

Introducin
La

terminologa utilizada para definir las lesiones preinvasoras del crvix ha ido cambiando a medida que se ha profundizado en la patologa.

Epidemiologa

Mxico es el primer pas de Amrica con alta tasa de mortalidad por CACU Se detectan 60 000 casos por ao El CACU ocupa el segundo lugar de causa de muerte por cncer.
70

% se diagnostica en estadios avanzados

Anatoma patolgica

El crvix est tapizado de epitelio escamoso maduro (ectocervix) y por epitelio simple mucosecretor (endocervix) El punto de unin de ambas superficies se denomina unin escamocolumnar. Zona de transformacin se denomina al rea que surge tras la migracin fisiolgica de la unin escamocolumnar

Anatoma Patolgica

Como consecuencia de la irritacin crnica cervical se produce una metaplasia escamosa adaptativa del epitelio mucosecretor en la zona de transformacin El epitelio metaplsico esta especialmente expuesto a la malignizacin.

Nomenclatura del Frotis de Papanicolau

Sistema de Clases (1954)
Clase 1
Clase 2

Descriptivo (1968)

CIN (1978)

Sistema Bethesa (1988)

Negativo a cl malignas
Atipia inflamatoria Atipia escamosa Atipia coilocitsica Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ

Negativo

Dentro de lmites normales

Cambios reactivos y reparativos Cl escamosas atpicas de importancia indeterminada SIL, de bajo grado, incluye condilomas SIL de grado bajo, incluye condilomas SIL de grado alto SIL de grado alto SIL de grado alto

Clase 3

CIN I CIN 2

Clase 4

CIN 3 CIN 3 Carcinoma invasor

Clase 5

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

Citologa

Es un mecanismo de deteccin selectiva debe iniciarse junto con el inicio de la vida sexual o desde los 18 aos. El grupo de riesgo es de 25 a 65 aos. Meta: cobertura de 80% Se utiliza como mtodo de escrutinio

Citologa

La utilizacin de esptula y cepillo permite obtener un mayor nmero de clulas endocervicales obteniendo mejores resultados. Se realiza situando una esptula en la pared del orifico externo y rotndola 360 . A continuacin se introduce un cepillo de citologa en l misma posicin y se gira 180.El material se extiende sobre un portaobjetos y se utiliza un fijador.

Colposcopa
El

colposcopio es un instrumento de aumento estereoscpico y binocular que permite examinar el cervix con aumentos que oscilan entre 6 y 40. Algunos colposcopios incorporan un filtro verde que permite visualizar con mayor definicin la trama vascular.

Colposcopio

Colposocpa

Acido actico al 3 o al 5%, menos un Este retira moco y deshidrata las clulas. Cuantas ms protenas contenga una clula, ms blanca se volver. La solucin de Lugol se aplica y tie de color caoba el epitelio escamoso normal, indicando que existe glucgeno. La falta de tincin significa un estado no glucogenado. (Prueba de Schiller)

Colposcopa
Colposcopa

satisfactoria : se visualiza toda la zona de transformacin, as como la lesin en toda su extensin. Colposcopa insatisfactoria: No se puede ver la zona de transformacin en su totalidad o la lesin.

Macroscopa
Leucoplasia Mosaisimo Punteado

Vasos

irregulares

Microscopa

La NIE consiste en una proliferacin atpica Sustituye progresivamente todos los estratos del epitelio. Los tres parametros histologicos claves son:

Atipa celular: pleomorfismo nuclear e hipercromasia .Atipa arquitectural: signo de prdida de la maduracin. Actividad proliferativa: presencia de figuras mitticas suprabasales.

Microscopa
NIE

I 10-15 % progresan a NIE II o III 1% progresa a cncer. El 85% DE LAS NIE que progresan a NIE III se asocia a HPV.

VPH

Se ha encontrado virus HPV en ms del 90% de los carcinomas de cuello. DNA virus Alto riesgo: tipos 16, 18, 31 y 45 . Riesgo intermedio : 33,35,39,51,52,56,58,59 y 68 . Bajo riesgo: 6, 11

VPH
Las

protenas E6 y E7 producidas por los serotipos de VPH de alto riesgo son esenciales para la transformacin maligna por su habilidad para inactivar al p53 y a la protena Rb conocidas como genes supresores de tumores .

VPH
La

alteracin citolgica tpica es la coilocitosis ( vacuolizacin ), que se caracteriza por un agrandamiento de la clula con una zona clara alrededor del ncleo en forma de halo perinuclear.

VPH PCR (reaccin en cadena de la polimerasa ) Sistema Hybrid Capture 2 Hibridacin in situ.

VPH

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL HPV

Lesin intraepitelial de bajo grado. Curacin y eliminacin del virus. Curacin e infeccin latente. PROGRESION: NIEde alto grado.Carcinoma infiltrante.

Lesiones de Bajo Grado

Seguimiento

citolgico cada 4 a 6 meses durante 2 aos Determinacin de VPH Estudio colposcpico tras citologa alterada.

Lesiones premaligmas
.

Extirpacin quirrgica :

Crioterapia

Lser

de dixido de carbono Loop electroquirrgico (LEL)

Crioterapia

Destruye el epitelio superficial del cuello al cristalizar el agua intracelular (-20a 30). Mtodo de congelacin, descongelacin y congelacin, logrndose una esfera de 5mm ms all del borde de la sonda

Las tasas de curacin se relacionan con el grado de la lesin y con el tamao de esta

Lser

Se puede hacer un cono tan bueno como el quirrgico o electroquirrgico.. Ventajas: se controla de manera precisa la profundidad y la amplitud de la destruccin mediante visin directa por colposcopa. Recuperacin rpida

Resecin con Asa Electroquirrgica

Diagnstica y teraputica simultneamente La reseccin no debe antes de identificar una lesin que requiera tratamiento La tasa de recurrencia de las NIE con este procedimiento es de 4%.

Conizacin

Ddiagnstico y teraputico, .

Pacientes con lesin de alto grado segn PAP bajo las siguientes condiciones:

No se pueden visualizar los lmites de la lesin durante la colposcopa, cuando no se observa la lesin escamocolumnar, los datos histopatolgicos del legrado son positivos para NIEII o III, cuando se sospecha microinvasin con base en los resultados de biopsia , colposcopa o citologa; y cuando el colposcopista es incapaz de descartar Ca invasivo.

Histerectoma

Actualmente se considera radical Vlido este procedimiento

microinvasin, NIE en los lmites del cono quirrgico, otros problemas ginecolgicos que requieran histerectoma, fobia al cncer.

CANCER DE CUELLO UTERINO

Introduccin
El

Ca de crvix es el segundo en frecuencia en mujeres en todo el mundo, despus del cncer de mama. 80% son cnceres escamosos 20% adenocarcinomas.

Factores de riesgo

Edad Raza: Inicio de relaciones sexuales antes de los 16 aos: Mltiples parejas sexuales Factor masculino VPH Tabaquismo Nunca haberse practicado estudio citolgico Anticonceptivos orales: es controversial, ya que tiene relacin con el comportamiento sexual. Inmunodeficiencia congnita o adquirida

Prevencin
La

abstencin de fumar Mtodos de barrera frente a infecciones de transmisin sexual. La vacuna frente el VPH est en desarrollo de investigacin.

Cuadro Clnico

Sangrado Exudacin vaginal anormal. Puede ser postcoital, metrorragia o bien puede ser un sangrado copioso. La afectacin de la pared plvica puede producir dolor citico o de espalda acompaado de hidronefrosis. La afectacin vesical o rectal, en casos avanzados puede producir sntomas urinario o rectales.

Hallazgos Fsicos
Masa exoftica que sangra contacto. Exploracin bimanual Cervix firme o ulcerado. Invasin a parametrios

al

Patologa

Macroscpicamente Exofitico: (65%), en forma de masas fungosas, irregulares y friables que en ocasiones crece dentro del canal cervical creando la lesin en forma de barril. Endofitico:(35%), con crecimiento en profundidad e infiltracin del estroma fibroso adyacente. Tumor ulceroso:Suele erosionar el cuello sustituyndolo por una gran lcera asociada con infeccin local.

Etapa O Etapa I

Carcinoma in situ

Etapa II

Confinado estrictamente a cuello Etapa 1 Diagnstico slo con el microscopio 11. Lesin con Invasin < 3 mm 12. Lesin de >3 a 5 mm, y la extensin horizontal no debe pasar los 7 mm. Etapa Ib Lesiones invasivas de ms de 5 mm 1b1. Lesiones de 4 cm o menos 1b2. Lesiones de ms de 4 cm El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino, pero no a la pared. Abarca vagina , pero no al tercio inferior de ella. Etapa IIa No hay afeccin a parametrios Etapa IIb Hay afeccin parametrial manifiesta El carcinoma se ha extendido a paredes plvicas. Abarca el tercio inferior de la vagina. Cuentan con Hidronefrosis o rin no funcional Etapa IIIa No hay extensin hacia pared Etapa IIIb Extensin a pared, hidronefrosis El carcinoma se ha extendido ms de la pelvis verdadera o afecta mucosa de vejiga o recto. Etapa Iv a Crecimiento a rganos adyacentes Etapa IV b Extensin a rganos a distancia

Etapa III

Etapa IV

. TUMORES MALIGNOS DE CUELLO

Tumores epiteliales Carcinoma de clulas escamosas: No queratinizante de cl. Grandes. Queratinizante de cl. Grandes De clulas pequeas.

Tumores Malignos de Cuello

Adenocarcinoma: tipo normal, adenoma maligno, mucinoso, papilar, endometrioide, de clulas claras, adenoide qustico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma de clulas pediculadas. Tumores de tejido mesenquima Tu del conducto de Gartner

Metstasis
Hepticas Pulmonares seas

Cerebrales

( estadios muy avanzados)

Tratamiento
Depende

del estadio en que se

encuentra Radioterapia Ciruga Combinacin de ambas.

Sobrevida
5

aos del 80-90% para estadio I, 75% para el estadio II 35% para el estadio III 15 % para estadio IV.