ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

DEFINICIN

La EHRN es la expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

HISTORIA
1939

Landsteiner y Weiner inyectaron en cobayos con eritrocitos de mono rhesus. El anticuerpo aislado (globulina anti-Rh) se uso mas tarde para pruebas de aglutinacin (test de Coombs) Levine y Stetson describieron anticuerpos presentes en una mujer con mortinatos Levine demostr relacin causal entre anticuerpos anti- Rh en mujeres Rh (-) negativas con enfermedad hemoltica neonatal.

1940

1939

HISTORIA
1945 Coombs describi tcnica de identificacin anticuerpos anti-D en sangre materna

1945 Wallerstein inici exsanguneo transfusin

1956 Bevis y Liley propusieron medicin de bilirrubina en lquido amnitico (curva). 1963
1968

Liley realiza transfusin intraperitoneal

FDA aprueba uso de inmunoglobulinas anti D.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIEN NACIDO

Condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto Provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal Ocurre por el pasaje transplacentario de anticuerpos especficos contra la membrana eritrocitaria fetal hemlisis fetal

Datos epidemiolgicos (Rh)

5% son parejas incompatibles 10.6/1000 partos (USA): EHP Inmunizacin <1% primer embarazo 16% inmunizacin en cada parto (sin profilaxis) 1.8% inmunizacin en cada parto (con profilaxis)

0.14% inmunizacin con profilaxis a las 28 semanas y

post parto. 2% inmunizacin post aborto (4-5% en aborto provocado)

SISTEMA RH

Gen Rh expresado 6 semana de gestacin. Serie alelomrfica (seis sitios fijos en cada cromosoma)

CcDdEe
45% Rh (+) homocigotos (DD).

ETIOLOGA DE LA EHRN

66%
33%

incompatibilidad ABO
incompatibilidad Rh

2% antgenos

incompatibilidad otros

OTROS ANTGENOS CAUSANTES DE EHRN

Mucho menos frecuente que el sistema Rh y el sistema ABO, encontramos: Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Sistema MN Sistema Lutheran Sistema Diego

Otros antgenos eritrocitarios inmunognicos

Factores que condicionan Isoinmunizacin

Antecedente transfusin incompatible. Grupo sanguneo cnyuge (y cigocidad). Paridad (n de embarazos) Uso inmunoprofilaxis parto anterior.

Compatibilidad ABO feto-materna

Respuesta individual (materna) Comportamiento de la placenta

REQUISITOS PARA QUE SE PRODUZCA LA SENSIBILIZACIN POR FACTOR RH

Son 4 requisitos:

Incompatibilidad del sistema Rh-Hr Hemorragia transplacentaria fetomaterna Capacidad inmunognica del antgeno D Reactividad del sistema inmunocompetente materno

REDUCEN LA POSIBILIDAD DE INMUNIZACIN

Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada. Presencia concomitante de incompatibilidad ABO Existe un tercio de la poblacin Rh (-) que est genticamente determinado a no responder al antgeno.

FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACIN

Placenta previa Desprendimiento placentario Operacin cesrea Alumbramiento manual Aborto Embarazo extrauterino Biopsia de vellosidades coriales Procedimientos Amniocentesis Cordocentesis

INCOMPATIBILIDAD DEL SISTEMA RH-HR

Gentica (C, c, D, d, E, e) Factor D: con mayor poder antignico. Rh (+) y Rh(-) Si la madre se clasifica como Rh(-) Du(+), considerar como Rh(+). Concepto de Rh (-) sensibilizada. Estadsticas

INCOMPATIBILIDAD DEL SISTEMA ABO

Curso benigno generalmente. Razones que explicaran benignidad. Estos casos se dan casi exclusivamente cuando la madre es del grupo O y el hijo pertenece al grupo A o B.

COMPATIBILIDAD RH

INCOMPATIBILIDAD RH

INCOMPATIBILIDAD RH

Patogenia

Ac anti Rh (IgG)
Feto Hemolisis fetal Hiperbilirrubinemia

Anemia
Hipoxemia Anoxia tisular Muerte tisular Aumento eritropoyesis extramedular Falla cardiaca Hemorragia Hepatomegalia H T portal Disminucion perfusion pl. Eritroblastemia Hiperplasia SRE y focos hematopoyeticos

Insuficiencia hepatica

Ictericia Hemorragia edema

Hipoproteinemia HIDROPS

Edema vellositario

Manifestaciones clnicas
Aborto. Muerte fetal (hdrops).

Hdrops neonatal (75% sobrevida).

Enf. Hemoltica neonatal (94% sobrevida). Kernicterus (20%) Letalidad 80%. Anemia neonatal no regenerativa. Necesidad de transfusin del RN.

5-10 veces sordera neurosensorial.

CLNICA
Sntomas:

Ictericia de desarrollo rpido o lento Ictericia prolongada Hipotona Retardo motor y mental PHA

CLNICA EHP: SIGNOS 1.- Hidropesa fetal:

Hidrops Fetal
Anemia

I.

Cardiaca fetal Hepatomegalia Distress respiratorio Equmosis o Prpura

HIDROPS FETAL

CLNICA EHRN: SIGNOS

2.

Bilirrubina: Sustancia lipoflica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albmina. Descopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

Kerncteru s:

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

NEUROTOXICIDAD
KERNICTERUS

KERNCTERUS
Kerncterus:
1.

Temprano:
sobre 18

Bilirrubina

mg/ml. Ictericia extrema. Reflejo de moro ausente (alarma) Succin deficiente letargo

KERNCTERUS

Kerncterus
2.

Intermedio

Llanto

de tono alto Espalda arqueada con cuello hiperextendido (hacia atrs (opisttono)). Fontanela abultada convulsiones

KERNCTERUS
Kerncterus 3. Tardo
(sd. neurolgico completo):
Prdida de la audicin de alta intensidad Retardo mental Rigidez muscular Problemas del habla Convulsiones Trastornos del movimiento

Control Prenatal Gestante Rh (-)

Clasificacin grupo sanguneo universal Clasificacin grupo sanguneo del cnyuge Historia obsttrica y perinatal Test Coombs indirecto (TCI): mensual Inmunoprofilaxis 28 semanas Inmunoprofilaxis segn requerimiento (*) Clasificacin grupo sanguneo del recin nacido Test de Coombs directo (TCD) del recin nacido

Inmunoprofilaxis post parto

(*) Inmunoprofilaxis Adicional en:

Sntomas de aborto

Huevo anembrionado?
Raspado instrumental Embarazo ectpico

Maniobras invasivas (amniocentesis y otras)

Metrorragia del embarazo Traumatismo abdominal Parto instrumental (cesrea, extraccin placenta)

Inmunoprofilaxis en Sensibilizacin Rh

Inmunizacin pasiva Anticuerpos policlonales (suero voluntarias Rh (-) inmunizadas) Dosis estndar 300 microgramos IM post parto (98% proteccin) Dosis adicionales (28 semanas embarazo-eventos especiales) Mxima transfusin feto materna: parto-alumbramiento

Manejo gestante Rh (-) sensibilizada

Referir nivel terciario segn ttulo TCI ( >1/16-1/32) TCI mensual Evaluacin ecogrfica peridica (signos: anemia-hemlisis) Velocimetra doppler Art. Cerebral Media (Coombs >1/16) Tcnicas invasivas tamizaje (amniocentesis Coombs >1/16) Tcnicas invasivas diagnsticas-teraputicas (cordocentesis) Interrupcin embarazo de acuerdo a cordocentesis: 32-34 semanas anemia severa-hdrops (curva Liley) 37 semanas anemia moderada o sin compromiso

DIAGNSTICO

1.- Prueba de Coombs. 2.- Amniocentesis: Pierde valor predictivo cuando:

Hay PHA Hay meconio o sangre en L.A. Edad gestacional <24 sem.

3.-Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media 4.- Cordocentsis 5.- Evaluacin U.S.

Manejo de pacte. Rh (-) sensibilizada

Curva espectrofotomtrica lquido amnitico

Espectrofotometra y hemoglobina fetal: CURVA DE LILEY

ZONAS DE LILEY

Zona A: corresponde a feto Rh (-) o Rh (+) con enfermedad hemoltica leve. Zona B1 (baja): feto Rh(+) con enfermedad hemoltica leve o moderada. Zona B2 (alta): feto Rh (+) con enfermedad hemoltica moderada a grave. Zona C: feto Rh(+) con enfermedad hemoltica grave.

Velocimetra doppler Art.Cerebral Media (ACM)

TRATAMIENTO ANTENATAL DE LA INCOMPATIBILIDAD MATERNO FETAL POR FACTOR RH

Objetivos:
1.- Disminuir niveles de Ac circulantes en sangre materna. 2.- Corregir Anemia Fetal.

1.- TRATAMIENTO SOBRE AC(S) MATERNOS

Inmunosupresores Plasmafresis Corticoides Ig e.v.

TRATAMIENTO SOBRE ANEMIA FETAL

Transfusin
Transfusin

Intrauterina:

Intraperitoneal Transfusin Intravascular (Cordocentsis)

Indicaciones de cordocentsis

Espectrofotometra de la en zona B alta y zona C Velocimetra ACM >1.5 mltiplos de la media (MoM) Hidrops fetal EHP con anticuerpos irregulares Discordancia entre ttulos anticuerpos y espectrofotometra Espectrofotometra no confiable

Complicaciones de la cordocentsis
bito: 1% Infeccin Sangrado genital Bradicardia fetal RPM Incremento de isoinmunizacin

OTRAS CAUSAS DE ANEMIA FETAL

Alfa talasemia Deficiencias enzimticas eritrocitarias Hemorragia feto materna Infeccin parvovirus B-19 Transfusin feto-fetal (gemelos monocorinicos) Leucemia congnita

Resumen del Control Prenatal Gestante Rh (-)

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Factores a Considerar:

EG, EPF y Madurez Pulmonar Presencia complicaciones maternas y/o fetales Ttulo Ac en gestacin actual Espectofotometra LA o Medicin velocidad ACM

Va Parto

INDICACIN PROFILAXIS ANTI-RH

Hijo Rh (+) con Coombs directo (-), a las 72 hrs. post parto Si se omiti administracin, realizarla hasta las 4 semanas post parto Si se presenta:

Aborto-amenaza de aborto Embarazo ectpico- mola- amniocentsis Biopsia de v.c- cordocentesis Hemorragia trasplacentaria masiva Metrorragia segunda mitad del embarazo, excepto si la pareja es Rh (-)

FRACASO PROFILAXIS ANTI-RH

Aplicacin Tarda Dosis Inadecuada Sensibilizacin durante el embarazo Madre errneamente clasificada No envo de muestras de sangre de cordn Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto espontneo o clandestino Drogadiccin materna, por uso de jeringas comunes

MANEJO EHP ABO

No realizar pruebas predictivas a la madre, a menos que exista historia previa de EHP-ABO Si RN presenta anemia severa, realizar ET con eritrocitos grupo 0 suspendidos en plasma de grupo AB

Manejo Hydrops Fetal:

Evitar Nacimiento Transfusin Intravascular (Cordocentsis)

MANEJO ENF HEMOL. NEONATAL

Pinzar Cordn, y toma de:

Grupo ABO, Rh y Coombs directo Bilirrubina directa e indirecta Hb, Hto Proteinograma

TTO: El objetivo es eliminar Ac,

bilirrubina, prevenir Encefalopata.

disminuir hemlisis, remover

Fototerapia. Exanguinotrasfusin: con Bb >20mg/dl.

Gracias