Hipertensin Portal

Lunes, 05 Septiembre 11

Anatoma:
VMS +(V.M.I. + V.E.)

Lecho Portal:
Es el conjunto de reas de donde proviene y por donde cursan las venas afluentes de la porta y el territorio heptico en que se distribuye : 1. Recto 2. Colon 3. Intestino Delgado 4. Estmago 5. Esfago Distal 6. Estroma Heptico (Hasta los sinusoides) 7. Venas Centrales del Lobulillo

Colaterales del Sistema Porta:

Vena Coronaria Estomquica (2) Vena Umbilical Venas GastroEsplnicas Venas PancreatoEsplnicas (6)

Grupo de Anastomosis Porta - Sistmicas: ***

Plexos Esofago Gstricos

Plexos Hemorroidales
Plexos Umbilicales (Constituyen la Cabeza de Medusa) Plexos retroPeritoneales (Constituyen las Venas de Retsius)

Fisiologa Hemodinmica del Sistema Porta:

El Higado recibe 1 litro de Flujo sanguneo por Minuto 25% de la Arteria Heptica 75% de la Arteria Porta

La presin Portal normal es de: 180 - 220 mm H2O o 11 - 13 mm de Hg Y dentro del Hgado, en la Vena Supra Heptica, es de: 1 3 mm de Hg

Etiologa de la Hipertensin Portal:

Presencia de un Obstculo en la Vena Porta o en sus Ramas. 1. Pre Hepticas: * Infeccin * Cavernoma de la V. Porta * Traumatismos *Obstrucciones Congnitas 2. Intra hepticas: *Lesiones Infiltrativas * Afecciones VenoOclusivas * Afecciones Fibrticas *Cirrosis 3. Post Hepticas: * IC derecha *Pericarditis Crnica *Sindrome de Budd Chiari

Incremento del Flujo Venoso Portal causado por una fstula Arterio-Venosa Portal.

Etiologa de la Hipertensin Portal:

Incremento del Flujo Venoso Portal Centripeto
Causas: 1. Fstula Arterio Venosa HepatoPortal 2. Fstula Arterio Venosa Esplnica 3. Fstula Arterio Venosas Intraesplnicas 4. Fstula Arterio Venosa Mesentrica

Angiograma de una Fstula ArterioVenosa Mesenterica

 Diagnstico de la Hipertensin Portal

Dx Clnico: *Incluye la Verificacin de la Presin Portal

*Se integran 2 complejos Sintomticos:

1. Enfermedad Etiolgica 2. Efectos que produce la hipertensin portal: *Vrices *Ascitis *Esplenomegalia *Encefalopata Amonmica

Como se Verifica la Presin Portal?

Verificacin Extra Operatoria Se la realiza en: *Bazo: Por puncin en la Pulpa Esplenica Transparietal Por ej: cuando realizamos una EsplenoPortografia

*Higado: por va TransParietoHeptica

*Vena Umbilical: Por medio de un Catter *Venas Suprahepticas: catter por va Branquial o Femoral Procedimiento: Una vez que el extremo del Catter est en el Lumen de la Vena, se verifica la presin: PRESIN LIBRE, luego introducimos ms el catter y se verifica la presin en la Pulpa Heptica PRESIN ENCLAVADA que es la Presin Portal Sinusoidal. Presin Libre Elevada y Presin Enclavada Normal = Bloqueo Pre Sinusoidal Presin Libre Normal y Presin Enclavada Elevada = Bloqueo Post Sinusoidal

Como se Verifica la Presin Portal?

Verificacin Intra Operatoria Puede Realizarse en una Vena del Yeyuno o del leon o directamente en la V. Porta * Manometra YeyunoIleal:

Se coloca un catter en una vena del Yeyuno o del leo y se conecta a un Tubo Plstico en
posicin vertical al que se aplica una regla metlica graduada, y se determina la altura de la columna liquida, que normalmente alcanza 15 cmts. (en la Hipertensin portal alcanza unos 30 cmts.)

Como se Verifica la Presin Portal?

Verificacin Intra Operatoria * Manometra Portal Troncal: Puede Ser Libre o Con Pinzamiento *Libre: Se obtiene puncionando directamente el tronco de la Vena Porta, nos revelara el nivel pero no su direccin. *Pinzamiento: Se toma despus de colocar un clamp blando en la vena porta. Por en cima del Clamp: Es la Presin portal Heptica (PPH) Por debajo del Clamp : Es la Presin Portal Esplcnica (PPE) Si PPH es Mayor q la PPE, indica que existe un Flujo portal Centrifugo
Manometra portal Preoperatoria, antes y despus del Pinzamiento.

1. Sin Pinzamiento HTP 2. Despues del Pinzamiento Presin Portal Normal 3. Despues del Pinzamiento; nos muestra una Hipertensin Portal. Por Flujo Centrifugo.

 Diagnstico de la Hipertensin Portal

Dx Clnico:

Dx por imgenes EsplenoPortografa

Venografa portal TransparietoHeptica

Se hace la Puncin Esplnica Transparietal y se inyecta el medio de contraste que pone en evidencia el eje venoso espleno portal.

Se realiza puncionando la Pared abdominal y llegando en el hgado a una rama de la Vena Porta, donde se inyecta el medio de Contraste

* Venografa Portal TransUmbilical Se cateteriza la Vena Umbilical, se inyecra el medio de contraste y se logra visualizar el sistema Portal

* Venografa Supraheptica Se canaliza una Vena Supra Heptica, verificando el Cateterismo a travs de la vena Femoral y se inyecta el medio de contraste para visualizarlas

* Arteriografa Selectiva

Consiste en Inyectar en el trpode Celiaco o en la Art. Mesenterica Superior el medio de contraste y utilizar la fase venosa de retornoy detectaremos el Sistema Portal. // En todos estos estudios utilizamos como medio de contraste hidrosolubres. * Inico: UroAngioGrafina *No Inico: OptiRray.

 Diagnstico de la Hipertensin Portal

Dx Clnico: Dx por imgenes

Dx Endoscpico

La Gastroduodenoscopia es el mtodo de primera opcin en vrices esofgogastroduodenales, ya que en el caso de varices sangrantes se realiza el tratamiento esclerosante, ligadura por bandas o la cauterizacin laser.

 Clasificacin de la Hipertensin Portal

Se clasifica de acuerdo a la altura de la obstruccin del Flujo Portal

Hipertensin Portal Sinusoidal (en el lecho Sinusoidal ) Hipertensin Portal Pre Sinusoidal

(antes del Lecho Sinusoidal)

Hipertensin Portal Post Sinusoidal (Despus del Lecho Sinusoidal)

 Clasificacin de la Hipertensin Portal

 Manifestaciones clnicas: *** Son producto del Incremento de la Presin

diferentes sectores del Lecho Portal

Portal Hidrosttica e Hidrodinmica en los

Sntoma

--- Complicacin

Hemorroides Hemorragia

Vrices Esofgicas Hemorragia Aguda

Sntoma

--- Complicacin

Esplenomegalia Ruptura Esplnica

Hiperesplenismo Hiperesplenismo Grave

Sntoma

--- Complicacin

Ascitis Ascitis refractaria

Encefalopata Encefalopata Avanzada

La escala de Child, es ms bien con fines Pronsticos de los Pacientes Hipertensos Portales, basada en una escala de valores con parmetros evaluativos Clnicos y fisiopatolgicos Renales, Hemticos, Metablicos y neurolgicos.

 Varices Esofgicas
Son dilataciones de las Venas del Plexo Esofgico, y constituyen cordones longitudinales e irregulares q protuyen hacia el lumen del esfago en su tercio distal . Sufren daos estructurales en sus paredes.

Recordemos, Son manifestaciones de la Hipertensin Portal.

El Dx puede ser por: *Imgenes: El esofagograma, tiene una precisin del 60 70% Endoscopio: La Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia, es el mtodo ms usado, por su utilidad, sencillez y precisin, pues delata el 95% de las Varices. Tratamiento: Se debe prevenir la complicacin hemorragica *Medico: Medicinas conocidas para la Hipertensin Portal *Quirurgico: Anastomosis Porto-Sistemicas o algunos de los mtodos no Anastomticos como las desconexin Acigo - Portal

 Hemorragias Agudas Por Vrices Esofgicas

Es una Hemorragia digestiva Alta. Es la complicacin ms grave, e importante de la Hipertensin Portal. *Causas: 1.) Hipertensin Portal mayor a 13mm Hg. 2.) Esofagitis Clorhidropptica 3.) Reflujo Gastro- esofgico *Diagnstico: Se debe primero saber de donde viene la Hemorragia *14% del Esfago *34% estmago *46% Duodeno Adems de una correcta HC, podemos realizar:

*EsofagoGastroDuodenoScopia: 1) Se debe practicar un lavado con Solucin Salina Fra, para evacuar la sangre y los cogulos del esgafo y estmago. 2) Adems de identificar el lugar, nos permite iniciar el tratamiento, esclerosante.
Tiene una eficacia de 90 95 % de exacitud.

*Tratamiento: La Anastomosis Porto-Sistemicas o mtodos anastomticos , tienen un elevado % de Mortalidad 35%. A) Mtodos Intervencionistas: *Baln de Sengstaken Blakemore: Es una Sonda de Triple lumen, y dos balones: Uno gstrico y otro esofgico Cada uno de los Balones comunica un lumen de la sonda y el tercer lumen constituye el extremo de la sonda que posee perforaciones mltiples y que sirve para lavar y aspirar el estmago. Se instala por va nasal, previa anestesia tpica, y utilizando el lumen con perforaciones se lavan con agua helada el esfago y el estmago, y se extraen los cogulos. Se infla el Baln Gstrico con 300cc de aire y luego el insufla el Baln esofgico, los 2 permanecen por 24 h, despus de cohibir la HAVE.

 Tratamiento de la Hipertensin Portal

Metodologa Teraputica Mdico Quirrgica de la Hipertensin Portal Tratamiento Mdico 1. 2. 3. 4. 5. 6. Propanol Dinitrato de Isorbide Monitrato de Isorbide Somatostatina Vasopresina Glypresina Octeotride

Tratamiento Quirurgico Anastomosis Porto Sistmicas Y Metodos No Anastomticos

 Anastomosis Porto Sistmicas A.) Totales:

***

* Porto Cava Termino - Lateral (vertiente izq de la V. Cava inf) * Porto Cava Latero Lateral (vertiente derecha de la V porta con Vertiente Izq de V Cava inf.) *Anastomosis Meso Cava (Mesenteria Superior a la V. Cava inf) *Anastomosis EsplenoRrenal total (Britton): V. esplenica a la V. R Izquierda

B.) Selectivos:
***

*Espleno Renal Selectiva *Espleno Renal Central * Anastomosis CoronarioCava

 Mtodos No Anastomticos
*** Transeccin Gstrica Tanner
Se desvasculariza al estmago en su curvatura menor y mayor por unos 8cmts. Se secciona transversalmente a unos 5 7cmts del crdias y se sutura nuevamnete ,

con lo que se logra aplacar las vrices

esofgicas y cesar las hemorragias. Transeccin esofagica Se realiza a unos 1.5cmts por encima del crdias, se ligan las vrices y al resuturar la mucosa, por separado de la capa muscular,

las vrices quedan ligadas definitivamente