Hépatites virales 

Pr Moussa SEYDI
(seydi.moussa@gmail.com)
Service des maladies infectieuses et tropicales
CHNU Fann – UCAD (Sénégal)
 Objectifs
• Citer les 3 signes cliniques de la triade de Caroli
• Citer 3 modalités évolutives des HVB
• Interpréter les résultats de la sérologie de l’HVB
• Citer les 2 molécules utilisées en première intention dans le
traitement de l’hépatite virale chronique B
• Décrire la prévention de l’hépatite virale B par la vaccination
• Interpréter les résultats de la Charge virale VHC associée à
la sérologie VHC
• Citer au moins 2 combinaisons thérapeutiques utilisées
dans le traitement de l’hépatite virale chronique C
• Décrire 2 mesures préventives de l’hépatite virale C
• Proposer un traitement de la co infection hépatite B – VIH

2
 Plan
1. Introduction
5.Signes
1.1.Définition
5.1. TDD : Hépatite B dans sa forme
1.2.Intérêt aiguë commune chez le sujet
2. Aspects épidemiologiques immunocompétent
2.1. HVB 5.2. Formes cliniques
2.2.HVC 6. Traitement
3. Aspects virologiques 6.1.HVB
3.1. HVB 6.2. HVC
3.2. HBC 7. Prevention
4. Transmission 7.1. Traitement préventif hépatite B
4.1. Sexuelle 7.2. Traitement préventif hépatite C
4.1. sanguine 8. Conclusion
3
4.2. Verticale
INTRODUCTION

4
 Définition
Infection systémique atteignant préférentiellement le
foie et provoquant des lésions inflammatoires et
parfois dégénératives des hépatocytes due au virus
de l’hépatite A, B, C, D et E.
L’hépatite Virale B (HVB) et l’hépatite C (HVC) posent
plus de problèmes de sante publique.

5
 Intérêt
– Pronostic
• Cirrhose
• Carcinome Hépato Cellulaire (CHC)
– Thérapeutique
• Anti-HVB : Ténofovir (TDF ou TAF)-Entecavir
(ETV)
• Anti HVC : DAA (Direct Acting Antiviral agents)
• Sofosbuvir + Velpastavir
• Glecaprevir + Pibrentasvir
– Prévention
• Réduction des risques de transmission
• Vaccin anti hépatite B. 6
Epidémiologie

7
 Epidémiologie HVB
• Monde
• Infection HVB : 2 milliards de personnes (OMS 2016)
• Portage chronique : 257 millions (OMS 2016)
• Décès : 686 000 (OMS 2016)
• Sénégal
– Estimation dans population générale : 11 %
– ♀ enceintes : 13, 8% (Roingeard et al 1993)
– Militaires : 14,5% (Evans et al 1998)
– Co-infection VIH : 17 % (Laurent et al, 2007)
– Professionnels de santé : 17,8%(Romieu 1989)
– Prisonniers Rebeuss : 14% (Jacquet et al 2014)
8
Epidémiologie HVB

9
 Epidémiologie HVC

• Monde
– Cas mondiaux : 71 millions (OMS 2017)
– Décès :  399 000 en 2015 (OMS 2017)
– Prévalence élevée: VIH (30%) Toxicomanes (90%)
• Sénégal
– Donneurs de sang Dièye et al (CNTS) : <1%
– VIH + Laurent et al,2007 :1, 6%
– Prisonniers Rebeuss : 0,6 % (Jacquet 2014)
– UDI (CODISEN) : 8,1% Avril 2019 (8 ARN+).
10
Virologie

11
Virologie VHB

AgHBs
AgHBc
AgHBe

Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe 12
 Virologie VHB
AgHBs Infection en cours
IgG anti-HBc Contact avec le VHB
IgM anti-HBc Hépatite aiguë
(+ si réactivation virale)
Anti-HBs Immunité
(infection résolue ou
vaccination)
AgHBe Réplication virale
(sauf si mutants précores)
Anti-Hbe Contrôle partiel de la
réplication virale
ADN viral Réplication virale 13
 Virologie VHC
Enveloppe

Capside
(core)

Glycoproteines
ARN Viral (9400 nucleotides)
d’enveloppe
55-65 nm

14
 Virologie VHC
Ac anti VHC Contact avec le VHC

ARN VHC Réplication virale

HCV core Réplication virale.

Antigen (Ag
du Capside)

15
Transmission

16
• Transmission Horizontale
• Horizontale (enfants et intrafamiliale) (HVB)
• Sanguine (HVB et HVC)
• Toxicomanie intraveineuse
• Tatouages
• Acupuncture
• Body-piercing
• Actes médicaux invasifs
• Transfusion sanguine
• Sexuelle (surtout HVB)
• Orale (HVA, HVE)
• Verticale (surtout HVB).
17
signes

18
 signes
Type de description : Hépatite B dans sa forme
aiguë commune chez le sujet immunocompétent
– Incubation
75 jours [30 – 180]
– Phase pré-ictérique
• Signes digestifs
• Syndrome pseudo grippal
• Triade de Caroli (Céphalées+ arthralgies +
urticaire) + Fièvre
• Rien de spécifique d’où diagnostic différentiel
avec les autres étiologies de fièvres
19
 signes
Type de description : Hépatite B dans sa forme
aiguë commune chez le sujet immunocompétent
– Phase ictérique
• Ictère
• Asthénie
• Hépato-splénomégalie
Les signes de la phase pré-ictérique s’atténuent

20
- Marqueurs viraux
* Ag HBs + (positivité très précoce)
pose le diagnostic positif et étiologique
* Anti HBc (IgM)+

- Examens biochimiques
* Transaminases augmentés ( ALAT>ASAT)
* Taux de prothrombine > 60%

21
– Evolution
– Eléments de surveillance
» Cliniques : Constantes, SG, SF, SP
» Paraclinique: ALAT, AgHbs, Ac anti HBS,...
– Modalités évolutives (cf F évolutives)
» Formes suraiguës
» Chronicité (Voir Formes cliniques)
» Cirrhose - Complications
» Carcinome hépatocellulaire
» Résolution (Anti HBs+) (Fig 1)
22
Figure 1 : Cinétique marqueurs au cours d’une hépatite B aiguë résolue

23
 Hépatite B chronique,
une maladie silencieuse
70% asymptomatique
30% symptomatique
Contamination Hépatite aigue 1% fulminant => transplantation hépatique

90-95% 5-10%
HBsAg+
Infection résolue HB
Anti-HBs+ & HBc+
Infection chronique
70%

Hépatite chronique 30%

20%
CHC Cirrhose portage inactif
20% 24
(3-5%/year) Liaw, Lancet 2009
• Formes cliniques
– Formes évolutives
• Hépatites fulminantes
– Syndrome hémorragique
– Encéphalopathie hépatique
– TP < 30%
– ALAT > 10 fois la normale
• Infection et Hépatites Chroniques (Ag HBs >
6 mois)
– Infection chronique à AgHBe+/- (EASL 2017)
– Hépatite chronique à AgHBe+/-(EASL 2017)

25
 New nomenclature for chronic phases

• The natural history of chronic HBV infection has been schematically divided
into five phases
Chronic HBeAg positive HBeAg negative
hepatitis B
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Chronic HBV
infection Chronic HBV Chronic Chronic HBV Chronic Resolved HBV
infection hepatitis B infection hepatitis B infection
High/
HBsAg High Low Intermediate Negative
intermediate
HBeAg Positive Positive Negative Negative Negative
HBV DNA >107 IU/mL 104–107 IU/mL <2,000 IU/mL* >2,000 IU/mL <10 IU/mL‡
ALT Normal Elevated Normal Elevated† Normal
Moderate/ Moderate/
Liver disease None/minimal None None§
severe severe
HBsAg negative
Old Immune reactive HBeAg negative
Immune tolerant Inactive carrier /anti-HBc
terminology HBeAg positive chronic hepatitis
positive

*HBV DNA levels can be between 2,000 and 20,000 IU/mL in some patients without signs of chronic hepatitis;
†
Persisitently or intermittently, based on traditional ULN (~40 IU/L). ‡cccDNA can frequently be detected in the liver;
§
Residual HCC risk only if cirrhosis has developed before HBsAg loss.
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
• NB : Porteur Chronique inactif
- Critères EASL 2017
- Pas de signes cliniques
- Pas de co-infection (VHD,
VHC, VIH)
- Echographie hépatique
normale si faite

27
• Hépatites occultes (Ag HBs-)
• PCR avec charge virale inférieure à 200
UI/mL et tout au plus Ac Anti HBc+
• Rechercher chez le PvVIH + si
– Elévation taux de transaminases avec Ag
HBs-
– Facteur de risque
• Hépatites à mutants précores
• AgHBs +
• Ag Hbe –
• Ac Anti Hbe +
• PCR positive
28
- Marqueurs virologiques si Hépatite chronique B
(Voir Figure 2)

* Ag Hbs +
* Dosage taux AgHbs
* Anti Hbc (IgG) non nécessaire
* PCR VHB (charge virale VHB) +
* Ag Hbe + (absent si mutants pré C)
* Anti Hbe + ou –

Mutants pré C au Sénégal : 18% (Vray et coll 2006)

29
Figure 2 : Evolution marqueurs au cours d’une hépatite B chronique

30
- Examens biochimiques
* Transaminases variables
* TP
* Autres signes biochimiques discrets
* Alphafoetoproteine?
- Examens pour recherche co-infection
* Sérologie Hépatite D
* Sérologie VHC
* Sérologie VIH
* Sérologie VHA
- Examens evaluant fibrose
- Ponction Biopsie du foie et Anatomopath
- Tests non invasifs de fibrose : APRI, Fibroscan,…
- Imagerie médicale: Echographie,TDM, IRM

31
Fibroscan SMIT- CRCF 2019 (projet Sen-B) 32
33
• Formes cliniques
– Formes selon le terrain
• Nouveau né
• Immunodéprimé
– Formes symptomatiques
• Formes cholestatiques
• Asymptomatique

34
 Tableau I : Interprétation de la sérologie HVB

Infection VHB Vacciné Guérison*

AgHBs + - -
Ac anti-HBs - + +
Ac anti-HBc + - +

* Infection Résolue avec immunité.

35
• Formes cliniques
– Formes selon le virus
• Hépatite A

• Hépatite E

• Hépatite C

36
 RECHERCHE ARN VIRAL HCV :
INTERPRÉTATION
Algorithme : Anti VHC (sauf immunodépression)
et si Anti VHC + ⇢ ARN VHC (qui pose le
diagnostic positif et étiologique)
• Anti VHC+, ARN+ : infection avec réplication
• Anti VHC+, ARN- : guérison
• Anti VHC- : Pas de test supplémentaire sauf si
• immunodépression ou forte suspicion
o Anti VHC- , ARN- : pas d’infection ou incubation
o Anti VHC- , ARN+ : infection récente ou ↓immunité
• Alternative charge virale VHC : HCV core Antigen
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• Examens paracliniques
» Elisa
» PCR
» Génotypage
» ALAT
» TP
» Echographie
» Marqueurs non invasifs de fibrose :
Fibrotest, APRI, FIB-4, Fibroscan
» Ag HBs
» Sérologie VIH
» HVA.

38
Traitement

39
• Traitement Hépatite B
• Buts
– Améliorer qualité de vie et prévenir le cancer
– Prévenir transmission mère- enfant
– Prévenir les réactivations

40
• Traitement Hépatite B
• Objectifs
– Normalisation des ALAT
– Suspendre la réplication du VHB
– Perte AgHBe avec apparition Ac anti HBe
– Perte AgHBs
– Séroconversion AgHBs avec apparition Ac
anti – HBs
– Perte ccc DNA???

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 • Traitement Hépatite B
• Objectifs
The main differences between HIV, HBV and HCV

HIV1 HBV1,2 HCV1,3

Host cell Host cell Host cell HCV RNA

cccDNA
H H
Host DNA
Host DNA Host DNA H
Proviral DNA Integrated DNA
Nucleus Nucleus Nucleus

Life-long suppression Long-term suppression Definitive viral clearance

of viral replication of viral replication and SVR

Adapted from 1. Sorriano V, et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:1-4. 2. Locarnini S and Zoulim F. Antiviral 42
Therapy 2010;15 (suppl 3):3-14. 3. Sarrazin C and Zeuzem S. Gastroenterology 2010;138:447-462.
• Traitement Hépatite B
• Moyens
• Symptomatiques

• Etiologiques
• Emtricitabine
• Lamivudine
• Interféron pegylée
• Entécavir (ETV) : > ou = 2 ans
• Tenofovir
- Disoproxil fumarate (TDF) > ou = 12 ans
- Alefenamide (TAF) > ou = 12 ans

43
• Traitement hépatite B
– Indications (Stratégies de pris en charge)
• Qui traiter si VIH+?

• Quelque soit le stade OMS et la valeur des CD4, en cas

de co-infection VIH/VHB, débuter le traitement 44
(OMS 2015)
 Qui traiter si VIH-?

• Primarily based on the combination of 3 criteria

– HBV DNA, serum ALT and severity of liver disease
Recommendations Grade of evidence Grade of recommendation
Should be treated

• Patients with HBeAg-positive or -negative chronic hepatitis B* I 1

• Patients with cirrhosis, any detectable HBV DNA, regardless of
I 1
ALT level
• Patients with HBV DNA >20,000 IU/mL and ALT >2x ULN,
II-2 1
regardless of severity of histological lesions
May be treated
• Patients with HBeAg-positive chronic HBV infection † III 2
>30 years old, regardless of severity of liver histological lesions
Can be treated
• Patients with HBeAg-positive or -negative chronic HBV infection
III 2
and family history of HCC or cirrhosis and extrahepatic
manifestations‡

*Defined by HBV DNA >2,000 IU/ml, ALT >ULN and/or at least moderate liver necroinflammation or fibrosis;
†
Defined by persistently normal ALT and high HBV DNA levels;
‡
Even if typical treatment indications are not fulfilled
EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
 Grading evidence and recommendations

• Grading is adapted from the GRADE system1

Grade of evidence
I Randomized, controlled trials
II-1 Controlled trials without randomization
II-2 Cohort or case-control analytical studies
II-3 Multiple time series, dramatic uncontrolled experiments
III Opinions of respected authorities, descriptive epidemiology
Grade of recommendation
1 Strong recommendation: Factors influencing the strength of the recommendation
included the quality of the evidence, presumed patient-important outcomes, and cost
2 Weaker recommendation: Variability in preferences and values, or more uncertainty:
more likely a weak recommendation is warranted
Recommendation is made with less certainty: higher cost or resource consumption

1. Guyatt GH, et al. BMJ 2008:336:924–6;

EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370–98
 En résume qui traiter si VIH-?

1. Cirrhose
2. ADN-VHB>2000UI/mL +
ALAT>N et/ou
Fibrose >F1
3.ALAT > 2N et
ADN-VHB > 20 000UI/mL

1. Infection chronique + HBeAg+

+ Age > 30 ans
2. Histoire familial de CHC, cirrhose, signes extra-hépatiques

EASL Guidelines, J Hepatol 2017

48
49
50
50
• Traitement hépatite B
– Indications (Stratégies de prise en charge)
• Comment traiter si patient non VIH+?

51
• Traitement hépatite B
– Indications (Stratégies de prise en charge)
• Comment traiter si VIH+ (OMS 2015)
• Si VIH1 : TDF + FTC (ou 3TC) + EFA (DTG)
• Si VIH2 : TDF + FTC (ou 3TC) + IP/r

52
• Traitement hépatite B
– Réponse thérapeutique
• Critères si TDF ou ETV
- Réponse thérapeutique idéale : décroissance
Charge virale > 1 log à M3 indétectable à M12
- Ideal : Séroconversion Ag HBs +++
- Sinon
- Charge virale indétectable
- Transaminases normales
- Régression de la fibrose
- Absence de complications.

53
 • Traitement hépatite C

– But

– Réduction de la fibrose

– Réduction du risque de CHC

– Amélioration de la survie

– Eradication du virus

Maylin et al., Gastroenterology 2008 54

• Traitement hépatite C

– Moyens
• Symptomatiques

• Etiologiques
• DAA (Direct Acting Anti-viral Agents) +++
• Sofosbuvir + Velpatasvir
• Glecaprevir +Pibrentasvir
• Sofosbuvir + Daclastavir

55
• Traitement hépatite C
• Qui traiter?
• Tout patient VHC+ avec charge virale positive

• Comment traiter?

• Sofosbuvir + Velpatasvir : 12 S
• Glecaprevir +Pibrentasvir : 8 S – 12 (si cirrhose)
• Sofosbuvir + Daclatasvir : 12 S
• Autres

56
• Traitement hépatite C
– Réponse Virologique : Définitions
• SVR12 (réponse virale soutenue) = Pas de
virus détecté 12 semaines après la fin du
traitement.
• SVR24 ( réponse virale soutenue) = Pas de virus
détecté 24 semaines après la fin du traitement.

57
Prévention

58
• Prévention
• Mesures contre l’hépatite B
- Mesures Communes
- Sécuriser transfusion
- Utiliser matériel d’injection stérile
- Eviter comportement sexuel à risque
- Vacciner avec vaccin anti hépatite B
• Bilan : Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs

59
• Prévention
• Mesures contre l’hépatite B
- Mesures Communes
• Protocoles
• Classique : J0, M1 et M6
• Schéma rapide: J0-J7-J21- M12 (médecin,
partenaire contagieux)
• Pentavalent (DTCP + Hep B) : S6, S10, S14
• Vaccination à la naissance+++
• VIH + si CD4 > 200 sinon ARV d’abord :
4 doubles doses (40µg) à M0, M1, M6 et M12

60
• Prévention
• Mesures contre l’hépatite B
- Prévention transmission mère enfant
– Dépistage en cas de grossesse. Si Ag HBs +
– Immunoprophylaxie : Ig Anti-HBS 8-30
UI/Kg sans dépasser 500 UI en IV (Non
recommandé par OMS 2015)
– Vaccination du nouveau né
– TDF au 24-28 semaine de grossesse si
Charge virale VHB supérieure supérieure à
200 000 IU/ml) et poursuivre au moins 12
semaines après (non recommandé par OMS
2015) 61
• Prévention
• Mesures contre l’hépatite B
- Prévention transmission mère enfant

62
• Prévention
• Mesures contre l’hépatite C
- Sécuriser transfusion
- Utiliser matériel d’injection stérile
- Lutte contre la consommation de drogues
injectables (Programme échange de seringues
au CEPIAD).

63
Réduire de 90% nouvelles infections 64
et de 65% le nombre de décès
65
• Questions (1)
MS 35 ans est atteint de cirrhose avec AgHbs+, AgHbe -,
Ac anti Hbe + et charge virale VHB< 2000 UI/ml.
a. Interpréter les 4 éléments en gras
b. Ce patient doit-il être traité ?
c. Quel médicament proposeriez-vous s’il y a
indication?
La femme de MS en aménorrhée de 28 S a des Ac anti
HBS à un taux égal à 1000 UI/ml. Le risque d’infection de
son futur nouveau-né est-il important?
Si oui, comment faire la prévention de la transmission
mère enfant. Si non, expliquer pourquoi?
66
• Questions (2)
SM est usager de drogue injectable. Les examens
biologiques mettent en évidence dans le sang des Ac
anti VHC et des Ac anti HBc.
a. Interpréter les 2 éléments en gras.
b. Ce patient doit-il être traité?
c. Citer le principal mode de transmission de
l’hépatite C.

67