EL CORAZON

El corazn tiene dos movimientos : Uno de contraccin llamado sstole y otro de dilatacin llamado distole. Pero la sstole y la distole no se realizan a la vez en todo el corazn, se distinguen tres tiempos :

Un latido cardaco es una accin de bombeo en dos fases que toma aproximadamente un segundo. A medida que se va acumulando sangre en las cavidades superiores (las aurculas derecha e izquierda), el marcapasos natural del corazn (el ndulo SA) enva una seal elctrica que estimula la contraccin de las aurculas. Esta contraccin impulsa sangre a travs de las vlvulas tricspide y mitral hacia las cavidades inferiores que se encuentran en reposo (los ventrculos derecho e izquierdo). Esta fase de la accin de bombeo (la ms larga) se denomina

distole.

La segunda fase de la accin de bombeo comienza cuando los ventrculos estn llenos de sangre. Las seales elctricas generadas por el ndulo SA se propagan por una va de conduccin elctrica a los ventrculos estimulando su contraccin. Esta fase se denomina sstole. Al cerrarse firmemente las vlvulas tricspide y mitral para impedir el retorno de sangre, se abren las vlvulas pulmonar y artica. Al mismo tiempo que el ventrculo derecho impulsa sangre a los pulmones para oxigenarla, fluye sangre rica en oxgeno del ventrculo izquierdo al corazn y a otras partes del cuerpo.

Definicin

Los cardiotnicos son frmacos que potencian la fuerza de contraccin del corazn, por lo que cabe esperar de su administracin un aumento de la eficiencia mecnica del tono del miocardio.

Qumicamente son glucsidos que se encuentran en diversas plantas, siendo su prototipo la digital, por lo que estos cuerpos son llamados tambin glucsidos cardiotnicos o cuerpos digitlicos

La insuficiencia cardiaca congestiva es la incapacidad del corazn de bombear suficiente sangre rica en oxgeno a las clulas del organismo. Los glicsidos cardiotnicos incrementan la fuerza de contraccin del corazn y se utilizan para tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca.

EFECTO DE LOS DIGITLICOS SOBRE EL CORAZN Recordemos las propiedades del miocardio: 1. Automatismo o propiedad cronotrpica. Es la facultad del corazn para iniciar su propio impulso. 2. Excitabilidad o propiedad batmotrpica. Facultad del corazn para responder a un estmulo. 3. Conductibilidad o propiedad dromotrpica. Facultad del miocardio para transmitir el impulso. 4. Contractilidad o propiedad inotrpica. Facultad del miocardio para responder, contrayndose, a un estmulo. Esta propiedad es la ms evidente puesto que de ella se deriva el desarrollo de una fuerza que es la que impulsa la sangre hacia los vasos.

Qu efectos tienen los cardiotnicos? Fundamentalmente son los siguientes:

1. Efecto inotropo positivo: aumento de la energa de contraccin. 2. Efecto cronotropo negativo: disminuyen la capacidad del miocardio para produci rsu propio impulso. Tiene lugar por accin directa, sensibilizando el vago, y secundariamente a la accin inotropa por disminucin de la presin venosa que suprime el reflejo de Bainbridge.

3. Efecto dromotropo negativo, disminuyendo la conductibilidad, especialmenteen el ndulo auriculoventricular por aumento del perodo refractario. 4. Efecto batmotropo positivo, aumentando la excitabilidad. A dosis teraputicas esto no tiene lugar, y es en realidad un efecto de sobredosificacin.

son compuestos formados fundamentalmente por tres porciones:

1. Un azcar inactivo de por s, pero responsable de la solubilidad y penetrabilidad celular, asegurando la persistencia de la accin cardaca. Es decir, rige la potencia del preparado. 2. Una genina, esteroide que constituye el ncleo del glucsido,
que rige su actividad farmacolgica. Las agliconas o geninas cardiotnicas son las responsables de su actividad biolgica. Poseen siempre un hidroxilo en 3 y en 14, un anillo lactnico no saturado en 17 .

3. Por ltimo, un anillo de lactona (pentacclico en la digital y el estrofanto, hexacclico en la escila), que es fundamental para la accin cardiotnica, que desaparece si el anillo se abre.

Cuando el anillo lactnico es pentagonal (una g-butirolactona insaturada) se trata de un cardenlido. Cuando el anillo es de tipo hexagonal (una alfa-pirona) se tienen los bufadienlidos, as llamadas por encontrarse en el veneno de los sapos (bufo = sapo) Este anillo parece jugar un papel clave en la unin de la molcula a los receptores celulares.

La glicona est formada por entre uno y cuatro monosacridos que se unen a la aglicona por su grupo OH en posicin 3b. Los monosacrios que podemos encontrar son: L-ramnosa, Dglucosa, D-digitoxosa, D-digitalosa, D-diginosa, D-sarmentosa, L-vallarosa y D-fructosa (casi siempre en conformacin b). El orden en que aparecen los monosacridos es muy diverso y no afecta a la actividad biolgica. Su papel parece estar reducido a incrementar la solubilidad de la molcula

Cardenlidos (de origen vegetal)

Bufadienlid os (de origen animal)

Las geninas cardiotnicas se pueden obtener a partir de diversos organismos: De Digitalis purpurea y Digitalis lanata se obtienen las digitales (digoxina y digitoxina) De Strophantus gratus y Strophantus kombe (estrofantos) se obtienen la estrofantina y la ouabana De la piel de Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris (sapos) se obtiene la bufalina

Los ms importantes son: 1. La digital propiamente dicha, glucsido de Digitalis purpurea y de Digitalis lanata, cuyo principio activo se extrae de las hojas de dichas plantas. 2. Estrofanto. Glucsido extrado de las semillas de diversas plantas del gnero Strophantus, siendo utilizados en medicina el principio activo de Strophantus komb o estrofantina y el de Strophantus gratus u ouabina. 3. Escila. Es el ms antiguo de los cardiotnicos, poco usado en la actualidad, aunque ltimamente se ha aislado su principio activo ms importante, la proscilaridina A

Todos los glucosidos cardiacos de los cuales la Digoxina puede considerarse el prototipo. Combinan un ncleo esteroide con un anillo lactona de cinco miembros no saturados en la posicin 17 y una serie de azucares unidos al carbono 3 del ncleo. Debido a que carecen de un grupo fcilmente ionizable , su solubilidad no depende del pH.

Mecanismo de Accion
Mecanismo de accin: la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una protena de membrana que regula los flujos de sodio y potasio en las clulas cardacas. La inhibicin de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la clula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad de las fibras contrctiles de actina y miosina.

Las protenas contrctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cual es el mecanismo. En efecto, la digoxina no afecta directamente estas protenas ni interviene en los mecanismos celulares que aportan la energa para la contraccin, ni tampoco afecta las contracciones del msculo esqueltico. La digoxina tiene efectos inotrpicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contraccin ventricular tanto en el corazn normal como en el corazn insuficiente.

Como consecuencia del aumento de la fuerza de contraccin, la digoxina incrementa el gasto cardaco en el corazn insuficiente, con un mejor vaciado sistlico y un menor volumen ventricular. La presin arterial al final de la distole disminuye con lo que tambin se reducen las presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos normales, entran en juego mecanismos compensatorios y el gasto cardaco permanece inalterado.

La digoxina muestra tambin unos efectos vasoconstrictores directos y sobre la vasoconstriccin mediada por el sistema nervioso autnomo, aumentando las resistencias perifricas.
A pesar de esto, al predominar el efecto sobre la contractilidad cardaca, el resultado neto es una disminucin global de las resistencias perifricas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el aumento del gasto cardaco reduce el tono simptico disminuyendo la frecuencia cardaca y produciendo diuresis en los pacientes con edema.

Adems de sus efectos inotrpicos positivos, la digoxina tambin posee efectos directos sobre las propiedades elctricas del corazn. La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarizacin, acorta la duracin del potencial de accin y reduce el potencial diastlico mximo.

La velocidad de la conduccin auriculoventricular es disminuida aumentando el perodo refractario efectivo. Por lo tanto, en el fluter o fibrilacin auricular, la digoxina reduce el nmero de despolarizaciones auriculares que llegan al ventrculo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulacin simptica anula estos efectos, por lo que hoy se prefieren el verapamil o el diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares

Farmacocintica
Existen numerosas formas galnicas para la administracin oral o parenteral de la digoxina. Despus de su administracin oral, la digoxina se absorbe rpidamente variando la biodisponibilidad entre el 100% y 70-80%. La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, encontrndose las mximas concentraciones en el corazn, riones, intestino, hgado, estmago y tejido esqueltico. En los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el frmaco se distribuye. La digoxina se une tan slo en un 20-30% a las protenas del plasma.

Los primeros efectos teraputicos se observan a los 30-120 minutos despus de una dosis oral y a los 5-20 minutos despus de una dosis intravenosa. El efecto mximo se suele obtener a las 2-6 horas despus de una administracin oral.

La digoxina se metaboliza parcialmente en el hgado produciendo metabolitos inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10% de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana. Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como frmaco nativo. La semi-vida de eliminacin es de 30 a 40 horas en los adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia cardaca o renal hasta 4 a 6 das.

Mecanismo de accion resumido

E introduce potasio e ella (despues de la repolarizacion)

Por lo tanto ahora hay sodio en musculo que se cree es intercambiado por calcio. Con lo cual los niveles de calcio se incrementan y esto aumenta la formacion de actiomiocina.

Con lo cual se produce mayor contraccin del miocardio. Despus del tratamiento con glucsidos el corazn congestionado se contrae con mayor fuerza en menor tiempo.

Este cambio aumenta la cantidad que bombea el corazn

Hacia el exterior y mejora la circulacin sangunea

Alivia la insuficiencia cardiaca congestiva.

Efectos adversos y txicos

Los principales efectos adversos de los glucsidos son resultado de sobre dosis. Los sntomas leves incluyen nauseas, vmito , cefalea alteraciones visuales y exantenas. Los efectos txicos graves implican arritmias cardiacas, asi como aparicin de latido cardiacos adicionales (latidos ectpicos).

Las contracciones ventriculares prematuras PVC, son muy comunes. El aumento de estas concentraciones puede ocasionar taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular y paro cardiaco. ELECTROLITOS: se ve especialmente el potasio, si esta elevado produce un para cardaco en distole, si esta bajo produce un paro en sstole. El tratamiento requiere interrumpir el glucsido y administrar potasio y antiarritmicos para restaurar el ritmo cardiaco normal.

Indicaciones clinicas
El principal uso de los glucosidos cardiacos es en el tratamiento de CHF, para aumentar la fuerza de las contracciones. Estos medicamentos tambien se usan en algunos casos de fibrilacion auricular y taquicardia auricular. Arritmias supraventriculares,Supresin de la taquicardia paroxstica,supraventricular

DOSIS

Dosis de ataque: 1 a 1,5 mg en cinco das. Dosis de mantenimiento: 0,10 mg diarios.

Dosis de digitalizacin: oralmente, alrededor de 2,5 mg. Intravenosa, 1,5 mg. Dosisde mantenimiento: 0,25 a 0,5 al da (una o dos tabletas del preparado). La digoxina es, adems, el digitlico ideal para los nios. Las dosis recomendadas son las siguientes: nios menores de 2 aos, dosis de digitalizacin 0,5 mg por kg de peso. Dosis de mantenimiento: 0,01-0,02 mg por kg de peso. Nios mayores dedos aos, dosis de digitalizacin: 0,03 mg/kg; dosis de mantenimiento: 0,04 mg/kg.

Interacciones farmacologicas
Los antiacidos laxantes , kaolipectina y colestiramina reducen la absorcion de los glucosidos del conducto GI. El antiarritmico quinidina aumenta los niveles plasmaticos de glucosidos, por lo general es necesario reducir la dosis cuando estos farmacos se administran juntos

Los bloqueadores de los canales de calcio; verapamil y Diltiazem y cualquiera de los bloqueadores beta, reducen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin, ademas de que depreimen el feuncionamiento d el corazn y precipitan la insuficiencia cardiaca congestiva, lo cual contrarresta el efecto del glucsido. Los diureticos y los glucsidos causan perdida de potasio= hipopotasemia.

Todos los digitlicos son buenos con la condicin de que su administracin sea correcta: a dosis insuficientes su accin teraputica ser nula, si se sobrepasa la dosis fcilmente alcanzaremos su accin txica, al ser su margen teraputico reducido. Adems, la toxicidad de los glucsidos digitlico no depende solamente de la dosis administrada, sino que est tambin en relacin con otros dos factores muy importantes y que estrechan an ms la zona de su manejabilidad. Estos factores son: el estado del miocardio y la deplecin de potasio. Cuanto ms daado est el msculo cardaco y ms intensa sea la hipocaliemia(Ca), tanto ms txico ser el medicamento. Esto tiene gran inters sobre todo en los pacientes que toman concomitantemente diurticos que producen expoliacin de potasio.

Accin txica de los digitlicos sobre el corazn.

Cuando se alcanza la dosis txica puede aparecer un bloqueo auriculoventricular de mayor o menor grado, o aumentar el bloqueo preexistente, por su accin dromotropa negativa. Pueden aparecer extrasstoles, a veces bigeminadas, otras polimorfas. Un grado ms avanzado de toxicidad puede dar lugar a taquicardia, y aun a fibrilacin ventricular, por su accin batmotropa positiva. Un hecho que, aunque parezca paradjico es absolutamente cierto, es que la digital, cuyas indicaciones fundamentales son la insuficiencia cardaca y cierto tipo de arritmias rpidas, puede por s sola, cuando hay sobredosificacin, producir insuficiencia cardaca y toda clase de arritmias.

Accin sobre el aparato digestivo.

Los sntomas de intolerancia suelen ser precoces y anteriores a la accin sobre el corazn, por lo que nos advierten sobre unasobredosificacin. Consisten en inapetencia, nuseas, vmitos y eventualmente diarrea. No dependen de la accin directa del frmaco sobre el aparato digestivo.
Sobre el rgano de la visin, la accin ms importante es la visin xntica, queconsiste en ver los objetos de color amarillo verdoso. Es difcil de alcanzar este grado de intoxicacin que suele ser muy tardo y difcil de observar y ya fue descrito por Withering en 1785. Puede producir tambin acciones sobre el sistema nervioso como fatigabilidad, cefaleas y excepcionalmente delirio.

La traduccin ms objetiva de sobredosificacin digitlica la tenemos sobre el

electrocardiograma, en el que observaremos fundamentalmente, y por orden

de importancia, lo siguiente: 1. Segmento ST deprimido, cncavo hacia arriba tomando el aspecto de guirnalda. En realidad esto no corresponde an a una accin txica, sino que es muestra de la accin teraputica del preparado, pero constituye el aviso de suficiente saturacin. 2. Alargamiento del P-R por bloqueo auriculoventricular. 3. Bradicardia importante, ms si existe fibrilacin auricular. Tengamos en cuencuenta que una de las indicaciones de la digital es la bradicardizacin de los enfermos en fibrilacin auricular. 4. Aplanamiento de la onda T. Hasta aqu las acciones de los cardiotnicos sobre el ECG son difciles de deslindar entre la accin txica y la accin teraputica. Un efecto que revela un accin txica importante es la aparicin de: 5. Bigeminismo. 6. Extrasstoles multifocales. 7. Taquicardia o fibrilacin ventricular. 8. Disociacin auriculoventricular

Electrocardiograma normal / patologico

BIBLIOGRAFIA
Goodman & Gillmans, LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA, 10 ed., Mc. Graw Hill, Mxico 2003. Katzung, FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA, 8 ed., Manual Moderno, Mxico 2002. Rang, FARMACOLOGIA, 5 ed., Elsevier, Espaa 2004.