Dismenorrea.

Mario A. Valdez-Ramrez

Dismenorrea.
Del griego
(dis), difcil. (meno), mes. (rea), flujo.

Flujo menstrual difcil.

Definicin.
Dolor abdominal o plvico durante la menstruacin.
Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas.

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Flujo menstrual Dolor

Incidencia.

Incidencia: 10-92%.
La mayora de los estudios reporta arriba del 50%.

Prevalencia.

Prevalencia: 2970%.
Variable dependiendo de la poblacin estudiada.

Discapacidad.
Discapacitante (1 a 3 das): 10% de las pacientes. Slo durante el episodio.

Impacto social.
Estrs y prdidas individuales no cuantificadas. Abtencionismo: 35-50%. Prdidas econmicas (USA, 1984):
600 millones de horas laborales. 2,000 millones de dlares.

Mortalidad.

Nula. La dismenorrea no causa la muerte.

Prevalencia, adolescentes

(12-17 aos).

Presenta dismenorrea

Sin 43%

Con 57%

Prevalencia, adolescentes

(12-17 aos).

Intensidad del dolor

Severo 12%

Moderado 38%

Ligero 50%

Prevalencia, adolescentes

(12-17 aos).

Ha faltado a la escuela

No 82%

Si 18%

Tipos de dismenorrea.
Primaria.
Sin causa anatmica o macroscpica identificable. Llamada espasmdica.

Secundaria.
Asociada a patologa identificable. Llamada congestiva.

Dismenorrea primaria.
90% de todos los casos. Inicia 6 a 24 meses despus de la menarquia. Prevalencia en su forma severa: 5060%.

Dismenorrea primaria.

Ms comn en menores de 20 aos. Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.

Dismenorrea secundaria.

Ms comn en adultos.

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Aumento en la produccin de prostaglandinas endometriales.
Principalmente PGF2 y PGE2.

Aumento de tromboxanos. Aumento de leucotrienos. Aumento de la vasopresina circulante.

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Las prostaglandinas producen
Cambios en la motilidad uterina. Cambios vasculares locales. Cambios neurosensoriales.

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Motilidad uterina alterada.
Aumento en la frecuencia contracciones uterinas. Arritmia en la peristalsis uterina. Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmHg). Aumento de la fuerza de contraccin uterina (>120 mmHg).

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Vascularidad uterina alterada.
Vasoconstriccin. Disminucin del flujo por presin del miometrio. Aumento del consumo local. Isquemia uterina (angina uterina).

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Sensibilidad alterada.
Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.

LH

LH

induccin COX2 aumento PGs

LH LH progesterona

supresin COX2 disminucin PGs aumento PGDH

aumento COX2 aumento PGs disminucin PGDH = apoptosis = aumento K+ y H+ libre

ADH

PGs TBXs

ADH contraccin

PGs TBXs

contraccin

contraccin

ADH

PGs TBXs

isquemia

ADH

dolor

PGs TBXs

dolor

dolor isquemia

ADH

PGs TBXs

PGs LTs K+ H+

isquemia

ADH

dolor

PGs TBXs dolor

dolor

PGs LTs

isquemia

Etiologa y patogenia, dismenorrea secundaria.

Causas uterinas.
EPI. Estenosis cervical. Plipos. Miomas. Adenomioma. DIU.

Etiologa y patogenia, dismenorrea secundaria.

Causas extrauterinas.
Endometriosis. Inflamacin y cicatrizacin. Quistes ovricos funcionales. Tumores. Sndrome de colon irritable. Mutilacin genital femenina
(regiones de frica y Asia).

Endometriosis.
Implantes de tejido endometrial ectpico. Producen ms prostaglandinas que el tejido endometrial uterino. Pueden estimular directamente nervios sensoriales. Pueden producir inflamacin local. Diagnstico laparoscpico siguiendo la sospecha clnica.

EPI.
Infeccin de tero y anexos. C. trachomatis, CMV, E. coli, G. vaginalis, N. gonorrhea. El dolor persistir todo el ciclo menstrual. Suele acompaarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y fiebre.

Estenosis cervical.
Obstruccin total o parcial del cuello uterino. Aumento de la presin intrauterina durante la menstruacin. Congnita o secundaria,
trauma, ciruga, plipo, tumor.

Aumente la probabilidad de desarrollar endometriosis.

Factores de riesgo, dismenorrea primaria.

Menarquia temprana. Menstruacin prolongada. Cantidad de flujo menstrual. Tabaquismo. Historia familiar de dismenorrea.

Factores de riesgo en controversia, dismenorrea primaria.

Obesidad. Alcoholismo. Actividad fsica. Bajar de peso (en adolescentes).

Factores de riesgo negativos, dismenorrea primaria.

Multiparidad.
En controversia, sin evidencia.

Factores de riesgo de gravedad, dismenorrea primaria.

Antecedente de abuso sexual. Transtornos de la personalidad. Otros transtornos psiquitricos.

Cuadro clnico clsico.

Dolor tipo clico abdominal bajo o plvico.
Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruacin. Irradiado a espalda y genitales externos.

Sntomas generales.
Astenia y adinamia. Cefalea.

Cuadro clnico clsico.

Signos y sntomas gastrointestinales.

Nusea y vmito. Distensin. Diarrea.

Cuadro clnico.

Sntomas menos comunes.

Mareo. Ansiedad. Prdida de la conciencia. Fiebre.

Cuadro clnico.
Frecuencia de sntomas
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nusea y vmito Fatiga Diarrea Dolor espalda Cefalea

Diagnstico.

Los objetivos primarios son:

Identificar la dismenorrea. Diferenciar entre primaria y secundaria.

Diagnstico, historia clnica.

La historia clnica es crtica en el diagnstico de dismenorrea. Usualmente ambos objetivos diagnsticos se pueden lograr con la historia clnica.

Diagnstico, historia clnica.

Sobre el estado actual,
Caractersticas del dolor. Relacin con el ciclo menstrual y con la menarquia. Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES). Grado de discapacidad. Asociados: nusea, vmito, distensin, diarrea, astenia, adinamia. Progresin o falta de la misma.

Diagnstico, historia clnica.

Sobre los antecedentes,
Historia menstrual. Uso de anticonceptivos hormonales (y su efecto en el dolor). Antecedentes familiares de dismenorrea primaria y causas secundarias.

Diagnstico, historia clnica.

Sobre los antecedentes secundaria),
(para identificar

ETS. Uso de DIU. Dispareunia. Infertilidad. Ciruga plvica o abdominal previa.

Diagnstico, exploracin fsica.

En dismenorrea primaria, usualmente normal.

Diagnstico, exploracin fsica.

Nodularidad uterosacra.
Sugiere endometriosis.

Anexos engrosados.
Sugiere EPI, dolor intenso.

tero aumentado, irregular.

Sugiere mioma uterino.

tero aumentado, esponjoso.

Sugiere adenomioma.

Diagnstico.
Datos de sospecha para primaria:
Inici varios meses despus de la menarquia. Inicia con la menstruacin o poco antes. Dura menos de 72 horas. Dolor clico, suprapbico. Exploracin normal.

Diagnstico.
Datos de sospecha para secundaria:
Inici inmediatamente con la menarquia. Inici despus de los 25 aos. El dolor inicia con la fase ltea, con el mximo al inicio de la menstruacin. Examen plvico anormal. Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs/ACHs). Dispareunia.

Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms importante de dismenorrea primaria, es la dismenorrea secundaria. El diagnstico diferencia ms importante de dismenorrea secundaria es tumor y embarazo ectpico.

Diagnstico diferencial.
Endometriosis. Sndrome de colon irritable. Aborto. Embarazo ectpico. Quiste ovrico. Infeccin de vas urinarias. EPI.

Estudios de laboratorio.
No hay pruebas especficas para dismenorrea primaria. Para dismenorrea secundaria,
Cultivo y pruebas serolgicas para ETS. Cuenta blanca y velocidad de sedimentacin globular. Parcial de orina. Niveles de GnRH.

Estudios de imagen.
Ecografa abdominal o transvaginal.
Miomas, quistes ovricos, tumores, embarazo ectpico, DIU.

Hsterosalpingografa.
Plipos, miomas, anormalidades congnitas.

Procedimientos diagnsticos.

Laparotoma. Biopsia endometrial.

Tratamiento tiles, con evidencia.

AINEs (primaria). Anticonceptivos hormonales Parche trmico (primaria). TENS (primaria).

(primaria).

Tratamiento posiblemente tiles, sin evidencia suficiente.

Acupuntura (primaria). Neuroablacin y neurectoma (primaria y secundaria). Intervenciones alimenticias (primaria y secundaria),
Vitamina B1. Magnesio. cidos grasos omega-3.

Tratamiento posiblemente tiles, sin evidencia suficiente.

Bloqueadores de canales de calcio (primaria). Promotores del xido ntrico (primaria). Antagonistas de leucotrienos (primaria). Inhibidores de vasopresina (primaria). Antagonistas de la GnRH (primaria). DIU + progesterona. Anticonceptivos progestgenos puros.

Tratamientos iguales al placebo.

Acetaminofn/paracetamol (primaria). Intervenciones osteopticas (primaria y secundaria).
Manipulacin de la columna vertebral.

Intervenciones alimenticias secundaria),

Vitamina E. Vitamina B6.

(primaria y

AINEs.
Primera eleccin. Eficacia: 64 a 100%. Sirven como prueba diagnstica.

Inhiben la ciclooxigenasa.
disminuyen la produccin de prostaglandinas endometriales.

AINEs.
Naproxeno,
250 mg VO c/6 horas. 500 mg VO c/12 horas.

Ibuprofeno,
400-600 mg VO c/6 horas.

cido mefenmico,
250 mg VO c/6 horas. Hasta 500 mg c/8 horas.

AINEs.
Cualquier otro AINEs funciona.
Incluyendo inhibidores selectivos de COX2.

Evitar aspirina.
La dosis efectiva para dismenorrea es muy alta.

AINEs.
Alguno puede ser ms efectivo que otro en un paciente dado. Si la paciente no responde bien en dos ciclos, intentar con otro AINE.

AINEs.
La causa de falla ms comn es la falta de apego del paciente. Hasta el 40% de las adolescentes no logran dosis teraputicas por falta de apego.

Anticonceptivos hormonales.
Segunda eleccin. Primera eleccin si se busca un MPF. Hasta 90% de eficacia.

Suprimen la ovulacin. Reducen la masa total de endometrio.

Anticonceptivos hormonales.
Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol + + + + levonorgestrel. desogestrel. norgestimato. noretindrona.

Una dosis diaria, iniciando el primer da de la menstruacin. 7 das sin dosis.

Anticonceptivos hormonales.
Todos los tipos de anticonceptivos hormonales son superiores al placebo. Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto.

AINEs + anticonceptivos hormonales.

No se ha probado que la eficacia sea superior a un agente nico.

Parche trmico.
La aplicacin local de calor se ha utilizado en todo tipo de transtornos por dolor. Se ha estudiado el calor por 12 horas diarias, con o sin AINEs.

Parche trmico.
Proporciona calor local por 8 a 12 horas. Eficacia similar a los AINES (>70%).

Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS).

A travs de dos electrodos se hace pasar una corriente elctrica de alta frecuencia. Probablemente funcione alterando la transmisin del dolor (no alterando la motilidad uterina).

Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS).

Proporciona mejora parcial del dolor. Eficacia parcial: 4260%. Acta de manera inmediata.

Acupuntura.
Se insertan agujas finas en diferentes regiones del abdomen. Puede pasarse una pequea corriente elctrica por las agujas. Bloquea el dolor a travs al estimular la produccin de serotonina y endorfinas.

Acupuntura.

Proporciona mejora parcial del dolor. Eficacia parcial: hasta 91%.

Neuroablacin uterina y neurectoma presacra.

Interrupcin quirrgica de las fibras sensoriales uterinas. Pueden ser abiertas o laparoscpicas. Opcin durante cirugas para endometriosis. Mejora los ndices de curacin en dismenorrea secundaria a endometriosis (de 60 sube a 90%).

Vitamina B1.
Un nico estudio lo valida. Curacin de 87%,
Las pacientes continuaron asintomticas por 2 meses.

Se piensa que esos pacientes tenan deficiencias nutricionales previas.

Magnesio.
Varios estudios lo validan. Se desconoce la dosis mnima efectiva. Se desconoce el mecanismo.

cidos grasos omega-3.

Preparados de cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. Reduccin parcial de los sntomas. Efecto despus de dos meses. Posiblemente...
los AG omega-3 en exceso compiten con la familia omega-6 por la COX2 aumenta la sntesis de prostaglandinas de la serie PGE3 disminuyen las PGE1 y PGE2.

Tratamiento.
Cuando fallan todos los tratamientos, debe considerarse el diagnstico de dismenorrea secundaria.

Tratamiento, dismenorrea secundaria.

El tratamiento va dirigido a resolver la patologa subyacente.

Endometriosis.
Tratamiento,
Anticonceptivos hormonales. Danazol. GnRH. Ablacin quirrgica. Ablacin neurolgica.

EPI.
Antibiticoterapia. Intrahospitalario,
Inicial, Cefoxitina 2g IV + doxiciclina 100mg IV c/12 horas, continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 14 das.

Extrahospitalario,
Ofloxacina 400mg VO + metronidazol 500mg VO por 14 das.

Estenosis cervical.
Tratamiento,
dilatacin cervical mecnica. dilatacin qumica con prostaglandinas.

Fallas mdico-legales.
Falla en diferenciar dismenorrea primaria de secundaria. Falla al diferenciar dismenorrea de embarazo ectpico o neoplasia. Uso de procedimientos invasivos sin indicacin clnica.

Preguntas?