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Gastro4an-Pancreatite Aigue2020bouzitouna 2
Gastro4an-Pancreatite Aigue2020bouzitouna 2
COMPLICATIONS
Dr. BOUZITOUNA
PLAN:
I-Définition - généralités.
II-Rappel anatomique.
III-Rappel physiologique.
IV-Physiopathologie.
V-Etiologies.
VI-Diagnostic positif.
VII-Diagnostic de gravité.
VIII-Diagnostics différentiels.
IX-Complications.
X-Traitement.
XI-Conclusion.
I-Définition-généralités :
Inflammation aigue du pancréas due à des phénomènes
d’autodigestion de la glande par ses propres enzymes
précocement activés.
Il existe deux formes : la PA bénigne, dite œdémateuse, et
PA nécrosante, potentiellement grave.
Pathologie fréquente:5eme urgence abdominale.
Alcoolisme : 40%.
en augmentant la viscosité du suc pancréatique
Infectieuse:
bactérienne (mycobactéries, mycoplasme),
virale (oreillons, coxsackies, CMV) ,
Parasitaire (ascaris, kyste hydatique)
V-Etiologies:
Palpation:
Douleur provoquée ou défense
épigastrique,
OH libres.
Les touchers pelviens sont normaux.+++
Diagnostic positif (suite)
Principaux signes cliniques de pancréatite aiguë :
fréquence et risque de mortalité
Signes cliniques Fréquence Risque de mortalité
Douleur abdominale 90 % Indépendante
Vomissements 50 % Indépendante
Iléus réflexe 30 % Indépendante
État de choc 10 % > 40 %
Dyspnée 15 % > 30 %
Oligurie ou anurie 10–15 % 30–50 %
Signes neurologiques 5% 30 %
Signes d'infection 4% 15 %
Hémorragie 3% 20 %
2-Paraclinique:
Biologie:
ASP:
3. Imagerie
Si diagnostique certain : aucun examen d'imagerie n'est utile au
diagnostic positif.
Si doute avec autres urgences abdominales (perforation d'ulcère,
appendicite, péritonite, diverticulite , infarctus du mésentère,
occlusion...), seul un scanner doit être fait( si pas de CI)
Le scanner avec PC :quelques jours plus tard pour évaluer la gravité de
la PA.
L'échographie abdominale n'a pas d'intérêt (diagnostic positif ou de
Gravité. Essentielle pour le diagnostic de lithiase vésiculaire.
ASP n'a aucun intérêt.
Scanner avec injection :
nécrose de la tête (flèche) et de l'isthme du
pancréas ; coulée de nécrose mésentérique et
pré rénale droite (Balthazar E) (astérisques)
Scanner avec injection :
coupe frontale : coulées de nécroses multiples
(astérisques)
VII Diagnostic de gravité
Intérêt :
Poser un pronostic (la mortalité globale est
de l'ordre de 5 %)
Déterminer le lieu d'hospitalisation.
A l ’entrée A 48 heures
– – Hc > 10 %
Age > 55 ans
– – Urée > 1.8 mmol/l (0,02g/l)
ASAT > 250U/L(6X N)
– – Ca < 2 mmol/l (80mg/l)
LDH > 350 U/L(1,5XN)
– – PaO2 < 60 mmHg
GB > 16000/mm3
– – Deficit bases > 4 mmol/l
Glycémie > 2g/L
– séqu. liquid. > 6000 ml
MORTALITE
Score 3 - 4: 15 %
5 - 6: 40 % Score < 3 PA bénigne
> 7: 100 % score > 3 PA sévère
Score de Balthazar (TDM)
Grade A :
pancréas normal (0pt)
Grade B : Pas de nécrose* (0pt)
élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
Grade C : Nécrose < 30 % (2pts)
Pancréas hétérogène associé à une
densification de la graisse péri-pancréatique (2
pts) Nécrose 30-50 % (4pts)
Grade D :
Coulée péri pancréatique unique (3pts) Nécrose > 50 % (6pts)
Grade E :
Coulées multiples ou présence de bulles de gaz
au sein d'une coulée (4pts)
<3 8 3
4 -6 35 6
7 - 10 92 17
VIII-Diagnostics différentiels
Cholécystite Aigue,
Angiocholite,
Ulcère (UGD),
Péritonite,
Occlusion Intestinale,
Appendicite,
Diverticulite,
Sigmoidite,
Ischémie mésentérique,
IDM,
pleuro pneumopathie….
XI. Dg etiologique
Causes fréquentes:
Migration d'un calcul biliaire dans la voie biliaire principale (environ 40 % des PA).
Alcoolisme chronique et important (environ 40 %)
Causes rares:
Tumeurs malignes +++ ou bénignes du pancréas.
Postopératoires.
Post-CPRE.
Causes exceptionnelles:
Hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L).
Hypercalcémie quelle qu'en soit la cause
Médicamenteuses (chronologie +++).
Infectieuses (virales, bactériennes, mycotiques, parasitaires).
Auto-immune.
Canalaire (pancréas divisum).
Sans cause:
Idiopathique.
Diagnostic étiologique(suite)
Facteurs de risque de la lithiase biliaire : âge > à 50 ans, sexe féminin, surcharge
pondérale, multiparité, antécédents familiaux de lithiase biliaire…
Le risque est d'autant plus important que les calculs sont de petite taille (< 3 mm)
et nombreux (4 ou plus) et que le canal cystique est large.
Si migration lithiasique : pic d'hypertransaminasémie; très précoce et très
transitoire (< 48 heures).
Bilirubine totale (> 40 μmol/L) traduit le blocage d'un calcul dans l'ampoule de
Vater ;
L'échographie: examen rapide, efficace pour mettre en évidence une lithiase
vésiculaire ou une dilatation de la voie biliaire principale.
Le scanner, en cas de doute, une écho-endoscopie ou une bili-IRM peuvent être
envisagées
Diagnostic étiologique(suite)
3. Hypertriglycéridémie
Les hyperlipoprotéinémies de type I ou V se compliquent de pancréatite aiguë dans 30
% des cas.
On considère qu'un taux > 10 mmol/L est nécessaire pour attribuer une pancréatite
aiguë à une hypertriglycéridémie ;
3. Traitement de la cause
1)Traitement médical:
Non spécifique:
Hospitalisation dans:
Un service de médecine interne ou de chirurgie:
PA bénigne,
Un service de réanimation: PA sévère
Surveillance clinique pluriquotidienne.
Arrêt de toute prise alcoolique ou médicamenteuse causale.
Non spécifique:
Diète absolue
SNG si vomissements répétés
Réhydratation (perfusion)
Antalgiques :
- paracétamol
-morphiniques.
Traitement des défaillances d’organe :
- remplissage, drogues vasoactives,
- oxygénothérapie voir ventilation assistée,
- épuration extrarénale
IPP : PA sévère.
Antibiotiques :infection prouvée de la nécrose.
spécifique:
Lutte contre l’autodigestion pancréatique.
2)Traitement instrumental:
Drainage percutané d’une coulée de nécrose.
Sphinctérotomie endoscopique : angiocholite , ictère
obstructif.
3)Traitement chirurgical:
Nécrosectomie : nécrose infectée
Traitement étiologique: LV(cholécystectomie)
+LVBP(cholédocotomie et extraction des calculs) lors de la
même hospitalisation pour éviter les récidives : PA bénigne,
différée PA sévère.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Conclusion:
Pancréatite aiguë
douleur et lipasémie > 3 N Diagnostic.
Alcool , calcul biliaire : étiologies les plus
fréquentes.
Echographie à la recherche d’une cause lithiasique.
Recherche systématique des critères de gravité.
Traitement 2 volets:
symptomatique et étiologique.