Introduccin

Es producida por el Mycobacterium tuberculosis, que alcanza el aparato urinario por va hematgena desde un foco pulmonar. Descubierta en 1882 por R. Koch (bacilo de Koch). Durante el siglo pasado, fue una de las principales causas de muerte. Muchas personas tienen el germen en sus organismos sin sufrir ninguna consecuencia, pero si el sistema inmunolgico est afectado por el VIH, pasa a ser activa y contagiosa.

Introduccin

Inicialmente tiene un curso subclnico hasta que se afectan pelvis y clices (cuando se empiezan a eliminar por la orina microorganismos y pus). La lesin microscpica tpica se llama tuberculoma o granuloma tuberculoso y produce desarrollo de fibrosis, cicatrizacin y retraccin del rgano.

Epidemiologa
En los pases desarrollados se aprecia una declinacin anual de 12%, pero la prevalencia mundial es similar que a comienzos del siglo 20 El riesgo de presentar TBC en pacientes en dilisis aumenta en 15 veces, mientras que en individuos con trasplante renal puede aumentar hasta 25 veces. 0,7 1,7% de pacientes trasplantados son infectados por TBCU

Mortalidad de Tuberculosis

g Alto g Moderado g Bajo

Epidemiologa
Existe un predominio de la enfermedad de los hombres con una proporcin de 2:1 La mayora de los pacientes tienen entre 20 y 40 aos aunque se ha registrado un notable incremento de la TBC Urogenital entre los 45 y 55 aos y en mayores de 70 aos Slo un 20% afectan a personas de raza blanca Todo lo anterior hizo que las medidas de control recobraran importancia, fundamentalmente la vacuna BCG y la identificacin y tratamiento de los enfermos

Inmunologia
Bacilo de Calmette-Gurin: Previene la infeccin, microorganismo Proteccin conferida 15 aos No modifica la evolucin de pacientes previamente infectados Complicaciones raras (Linfadenitis, lupus vulgar) multiplicacin y propagacin del

Micobacterias
Micobacterium Tuberculoso Ms virulento e infectante de las Micobacterias Estrictamente aerobio, inmvil

Temperatura ptima de crecimiento es a 37

Resistente al fro y a la desecacin.

Micobacterias

Respuesta al tratamiento Crecimiento lento (se divide una vez cada 20-24 hr) Resistente a las enzimas de los macrfagos (fagocitosis) Permanece en estado latente Rpido desarrollo de resistencia a ATB cuando se utiliza monoterapia

Patogenia
Micobacterias se alojan en el interior de los macrofagos Proceso inflamatorio Diseminacin va linftica y hematgena Interrupcin de la diseminacin Destruccin tisular (Necrosis)

Tuberculosis del rin

Comnmente el foco primario no es sintomtico o evidente La TBC renal progresa lento, puede tardar 15 a 20 aos en destruir el rgano

Patologa

El sitio de preferencia es la mdula renal. Se produce un granuloma epitelial (clula gigante de Langhans central rodeada por linfocitos y fibroblastos)
Si la multiplicacin contina, los tuberculomas se fusionan y presentan un rea de necrosis caseosa.

Patologa
Tuberculosis del rin Ms tarde se depositan sales de calcio que dan origen a una lesin calcificada Si la defensa es adecuada se produce una reaccin fibrosa que determinar la formacin de estrechez. Como resultado se pueden formar abscesos crnicos parenquimatosos. La alteracin clnica se va a manifestar cuando se comprometa clices o pelvis.

Patologa
Tuberculosis del rin Existen numerosos reportes de TBC asociado con formas de glomerulonefritis tuberculosas La presencia de metaplasia escamosa queratnica se traduce en un riesgo potencial de desarrollar un carcinoma escamoso en casos crnicos Se estima adems que la BCG como tratamiento de un cncer superficial vesical puede estar implicado en la patogenia de la lesin renal TBC

Clnica
75% de los pacientes tienen menos de 50 aos Sexo masculino 2 :1 Perodo latente va de 10 a 40 aos.(20% asintomticos al diagnstico) Forma habitual de presentacin: cistitis crnica de entrada o cistitis crnica primitiva(Surraco): cistitis de evolucin solapada, insidiosa, a predominio poliaquirico, con orina pirica y urocultivo estril (20% sobreinf. A E. Coli)

Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clnicas en general son vesicales

Clnica
Otras manifestaciones clnicas son: Hematuria total, intermitente (10%) Microhematuria (50%) Clico nefrtico (frag. Calcificado, cogulo, litiasis) Hemospermia HTA (5-10% y 25% en monorrenos) Astenia, anorexia y adelgazamiento Pionefrosis febril y txica (raro) La magnitud de los sntomas no refleja la gravedad de la enfermedad

Clnica
EF: pocos elementos orientadores:

Ndulo epididimario (caudal, fro, indoloro y en general nico) Masa lumbar palpable tuberculoma (raro) Fstula cutnea lumbar (excepcional) Vesculas seminales aumentadas de tamao y de consistencia al tacto rectal (mas tardo bolsa de cebo) Uroscopa: piuria de aspecto de vidrio esmerilado

Clnica
RESUMEN:
El diagnstico de tuberculosis urinaria se debe plantear siempre en presencia de una cistitis crnica, una piuria cida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis caudal fra, sobretodo en una persona joven y en especial con AP de tuberculosis previa.

Se encuentra lo que se busca, y se busca lo que se sabe

Diagnstico
Examen De Orina Prueba de Tuberculina Anlisis De Sangre Radiografa Pielografa Ecografa TAC Cistoscopa Arteriografa Investigacin Con Radioistopos Uretroscopa Biopsia Vejiga

EXAMEN DE ORINA

Es anormal en el 90% de los pacientes Ex. Orina normal pte. Con lesin cavitada obstruida El hallazgo mas frecuente es una piuria cida estril, frecuentemente acompaada de hematuria y proteinuria La perdida de la capacidad de concentracin es un sntoma temprano de la pielonefritis tuberculosa

 El examen mas importante es el cultivo de orina y el examen directo Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en das diferentes Cultivos son positivos en 40-90% Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho Ex. Directo: alta especificidad, rpido y detecta pacientes contagiantes, pero tiene baja sensibilidad Ya existen sistemas de deteccin automtica

Pruebas serolgicas
PCR (polymerase chain reaction) LCR (ligase chain reaction) RFLP (restriction-fragment-length polymorphism) Enzimtico

Deteccin de mutaciones genticas para investigar resistencia, posible dado que recientemente se mapeo completamente el genoma de M. Tuberculosis (x.ej.: hay mutacin del rpoB gen en el 100% de resist. a la rifampicina)

Paraclnica
UIV
Aun hoy es un examen irremplazable
1998 AUA Meeting Presented by Dr. Dr. Lenk (Berlin,Alemania) Rays. 1998 Jan-Mar; 23(1): 126-43 Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43 J Urol (Paris) 1995;101(4):187-90

Nos da elementos morfolgicos y funcionales del A. Urinario, insustituible para el diagnstico de las secuelas postrtamiento o segunda enfermedad Aprox. 95% tendrn alguna alteracin UIV
Adult and Pediatric Urology,Third Edition, by Gillenwater et al.

Paraclnica
UIV
Hallazgos mas frecuentes:
Anulacin funcional de un rin 47% Disminucin de la capacidad vesical 27,5% Calcificaciones (finas, mas densas en la periferia o litiasis ) %? Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43

Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutiva

Paraclnica
UIV
Clasificacin:
1) TBC inicial unilateral 2) TBC unilateral extendida con cistitis tuberculosa 3) TBC renoureteral unilateral destructiva (pionefrosis tuberculosa o rin Mastic AAcon afectacin vesical marcada) 4) TBC bilateral inicial 5) TBC bilateral grave con vejiga retrctil trigonal y ureteritis 6) TBC bilateral grave de un lado e inicial del otro 7) TBC con lesiones obstructivas altas o bajas por estenosis 8) TBC urinaria con lesiones obstructivas graves por vejiga retrctil 9) TBC del rin adelfo, inicial, grave o complicada, con lesiones obstructivas bajas o altas

10) TBC productiva, seudotumoral. Tuberculoma

UIV

A. Afectacin inicial con compromiso de un cliz B. Estenosis infundibular

UIV

Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicacin con el cliz y todo el sist. Colector irregular y retrctil

UIV

A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones B. Amputacin del cliz sup. C. Enfoque tardo, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicacin con las cavidades

UIV

Enf. Avanzada, en la cual se ve un compromiso extenso del urter (UPR)

Paraclnica
UPR: solo para evaluar el sector distal a una estenosis ureteral o para cateterizacin ureteral (x ej. para cultivo por separado) UPA: til para evaluar la va excretora proximal en un rin no funcionante y para aspirar el contenido de una cavidad (cultivo, dosificar ATB, etc.) Centellograma: para medir la funcin renal por separado Ecografa: poco valor inicial, puede ser til en el control evolutivo Citoscopa: inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. urter). Biopsia SOLO para descartar un neoplasma TAC: valor limitado. Es el mejor mtodo (junto con la RNM) para evaluar la pared del ureter y la pelvis, y objetivar compromiso de las vesculas seminales Ureteroscopia

Citoscopa

1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda 3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesin tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda

Paraclnica
Ecografa de bolsas en la cual se ve lesin hiper. a nivel de la cola del epiddimo. (lo habitual es una imagen hipoecognica)
J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4

Imagen de RMN en la cual se ven las vesculas seminales (Corte sagital)

Clnica
Sntomatologa
Sint. Irritativa Hematuria Ardor miccional Lumbalgia Aumento de volumen genital CEG ITU recidivante Fstula Incontinencia Otros

Porcentaje (%)
40,3 27,1 10,8 10 7,7 6,2 3,1 2,3 2,3 11,6

Estudio
Prueba de tuberculina

Inyeccin intradrmica de un derivado proteico de tuberculina

Reaccin inflamatoria local

Intensidad mxima entre las 48 y 72 horas.

Puede modificarse por neoplasia, estados esteroides, radiacin o enfermedades hepticas carenciales,

Estudio
Prueba de tuberculina Reaccin de 5 mm o menos: actividad mictica mnima Reaccin de ms de 10 mm : infeccin previa Reaccin mayor a 15 mm: enfermedad activa

Estudio
Examenes de orina

Presencia de eritrocitos, piocitos, Ph y la concentracin

Piuria persistente sin microorganismos en el cultivo o al frotis implica la existencia de TBC secundaria La Baciloscopa no tiene buen rendimiento. El cultivo es la manera de hacer el diagnstico La infeccin bacteriana secundaria no es frecuente (20%) y habitualmente es por E coli (90%)

Estudio
Anlisis de sangre

Hemograma completo VHS Funcin renal En presencia de calcificaciones debe estudiarse el metabolismo clcico

Estudio
AGO - PCR

En un estudio el diagnstico se baso en el Antgeno fraccin AGO

Puede desarrollarse identificando IgG IgM

Otro estudio estim para la deteccin de la TBC el DNA no radioactivo (hibridacin de PCR) El resultado obtenido fue comparativo a la baciloscopa con buena sensibilidad y especificidad, sin embargo esto puede disminuir por algunas sustancias inhibitorias encontradas en orina.

Estudio
Radiografa simple

Pueden mostrar calcificaciones en rin o tracto urinario Las calcificaciones rara vez afectan la pared vesical y vesculas seminales Debe considerarse la Rx de trax y de columna vertebral. Se estima que slo un 30% tiene una radiografa de trax anormal.

Estudio
Pielografia endovenosa La informacin proporcionada incluye la magnitud de la enfermedad, el grado de fibrosis y la extensin de la estenosis Lesin renal: deformacin calicilial, cliz fibrosado y obstruido, pequeas deformaciones mltiples o destruccin calicial y parenquimatosa severa Ureteritis: Dilatacin proximal a una estenosis ureterovesical o urter rgido y fibroso con estrecheces mltiples Se estima calcificacin renal en el 24% y estenosis ureteral en el 19% La vejiga puede encontrarse pequea y contrada, o irregular y asimtrica con defectos de llenado

Estudio
Pielografa retrgrada: Indicada en estenosis del extremo inferior del urter y para obtener cultivos aislado de un rin Pielografa antergrada percutnea : Determina el estado de vas proximales a una obstruccin. Puede servir para aspirado o para instilar agentes farmacolgicos Arteriografa: Examen invasivo y limitado. Determina la circulacin arterial si se planifica una nefrectoma parcial Rastreo con radioistopos: Informacin acerca del tejido renal funcionante. til para evaluar la respuesta teraputica y recuperacin funcional del rin

Estudio
Cistoscopia: Evaluacin de la magnitud de la enfermedad y/o respuesta al tratamiento Ureteroscopa: Estudia los efectos sobre el urter y pelvis renal. Las indicaciones son escasas, pero puede contribuir a evaluar el tratamiento Biopsia vesical: Est contraindicada en cistitis tuberculosa aguda. Solo se justifica en pacientes con lceras situadas a distancia de OOUU normales, con la finalidad de descartar un carcinoma vesical.

Estudio
Ecografa: Valor limitado. Monitoreo de las lesiones renales detectadas por pielografa durante la terapia antituberculosa. Revela cambios de tamao de una cavidad y monitorear el volumen de una vejiga contrada
TAC: Limitado dado que la pielografa proporciona imgenes sumamente claras. Representa una opcin en casos de sospecha de tumor renal coexistente o en casos de compromiso tuberculoso de vesculas seminales

Complicaciones
TBC Renal: Absceso perinfrico

TBC Ureteral:Cicatrices con estenosis que provocan hidronefrosis TBC Vesical: La pared se fibrosa y se contrae. Existe estenosis ureteral y puede existir reflujo (atrofia hidronefrtica) TBC Genital: Los conductos del epididimo se ocluyen. Si es bilateral hay esterilidad.

Manejo
Objetivos 1) tratar la enfermedad activa 2) convertir al paciente en no infeccioso lo antes posible 3) preservar la mayor cantidad de tejido renal posible 4) administrar a cada miembro de la comunidad el mejor de los tratamientos disponibles

Tratamiento Mdico
Confirmado el Diagnstico se comienza el tratamiento 3-4 frmacos a lo menos 6 meses Se debe comprobar conversin mediante baciloscopias y cultivos Agentes primarios, secundarios y menores

Tratamiento Mdico
Isoniacida Descubierta en 1952 es altamente activo Mecanismo de accin desconocido (interfirira sobre la biosntesis de cidos nucleicos) El 70% se elimina por los riones Penetra fcilmente el material caseoso e ingresa en los macrfagos No se observa resistencia cruzada con la rifampicina

Tratamiento Mdico
Rifampicina Antibitico aislado del hongo streptomyces mediterranei Altamente activo Acta a travs de la inhibicin de la sntesis del RNA bacteriano Puede detectarse una concentracin letal durante 36 horas Es liposoluble y puede ingresar a los macrfagos

Tratamiento Mdico
Estreptomicina Aminogluccido aislado del hongo Streptomyces griseus en 1944

Interfiere sobre la sntesis de protenas bacterianas

Atraviesa las paredes del absceso tuberculoso en concentraciones letales, incluso en presencia de material caseoso

Tratamiento Mdico
Pirazinamida Derivada de la nicotinamida, fue sintetizada en 1952 El mecanismo de accin se desconoce, pudiendo tener relacin el metabolito cido pirozinoico La vida media es de 9 horas, pero la concentracin letal persiste durante 36 horas

Tratamiento Mdico
Aspectos que inciden en la buena respuesta al tratamiento mdico Todos los frmacos alcanzan concentraciones adecuadamente en el rin, urter, vejiga y prstata

La forma renal se asocia con una cantidad de M. Tuberculosis mucho menor que la forma pulmonar
Las concentraciones de los frmacos antituberculosos son elevadas La isoniacida y rifampicina, atraviesan libremente la pared de las cavidades renales en concentraciones altas

Tratamiento Mdico
Esquema 1 Primeros 2 meses: Pirazinamida: 25 mg/kg/da (dosis mxima 2 gr/da) Isoniacida: 300 mg/da Rifampicina: 450 mg/da Siguientes 2 a 4 meses: Isoniacida: 600 mg/ 3 veces por semana Rifampicina: 900 mg/ 3 veces por semana

Esquema 2 Primeros 2 meses: Pirazinamida: 25 mg/kg/da (dosis mxima 2 gr/da) Isoniacida: 300 mg/da Rifampicina: 450 mg/da Estreptomicina: 1 gr/da (*) Siguientes 2 a 4 meses: Isoniacida: 600 mg/ 3 veces por semana Rifampicina: 900 mg/ 3 veces por semana

Tratamiento Mdico
Esteroides La prednisolona, administrada en dosis de 20 mg 3 veces por da durante 4 semanas, contribuye a aliviar los sntomas vesicales severos

La Rifampicina disminuye disponible en el 66%.

la

cantidad

de

prednisolona

Los pacientes deben ser evaluados 3, 6 y 12 meses (pielografa y estudio bacteriolgico) Si al ao, estos exmenes son negativos, el paciente es dado de alta

Tratamiento Quirrgico
1. Drenaje de hidronefrosis 2. Drenaje de abscesos y cavernas 3. Tratamiento local definitivo 4. Reconstruccin tracto urinario superior 5. Ampliacin vesical 6. Reconstruccin de la uretra 7. Manejo de la TBC genital

Tratamiento Quirrgico TBCU

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
CISTOPLASTIA (ampliacin)

En fin, ser todo un profesional