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CANCER DE ENDOMETRIO

Dr. Gustavo Alarcn Lpez Onco Qx Dr. Michel Azpeitia De la O R3 GyO HIMES

INCIDENCIA

Neoplasia genital mas frecuente 4to lugar de cnceres 25/100,000 mujeres EUA 18/100,000 mundial 15/100,000 Europa 15/100,000 < 65 aos

MORTALIDAD

7mo lugar en mujeres 4/100,000 muertes EUA 24/100,000 > 65aos 1.5/100,000 < 65 aos 3 y 3.5/100,000 Europa

EDAD

Promedio a los 65 aos 75% posmenopausia 30 20-34 aos: 1.5 2 5 35-44 aos: 6 45-54 aos: 17 20 55-64 aos: 25 1 5 65-74 aos: 26.5 0 75-84 aos: 19 1 > 85 aos: 5 5
0 2 -3 3 -4 4 -5 5 -6 6 -7 7 -8 > 8 0 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5

ETIOLOGIA

Atpias endometriales

Exceso de estrgenos

Mutaciones en genes ras, PTEN, p53 HER-2/neu

FACTORES DE RIESGO

Menarquia precoz

Menopausia tarda

Sobrepeso

Multiparidad

FACTORES DE RIESGO

Anovulacin crnica Tumores de la granulosa Estrgenos sin oposicin (THS) Tamoxifeno Diabetes mellitus

FACTORES DE PROTECCION

Anticonceptivos

DATOS MACROSCOPICOS

Forma difusa Forma localizada Forma circunscrita Tamao conservado o

FORMA DIFUSA

Variedad mas frecuente Superficie irregular Consistencia friable Coloracin blancarosada Zonas hemorrgicas o necrticas Invasin miometrial

FORMA LOCALIZADA

Como el anterior Zona limitada a cavidad Mas comn en: Pared posterior Fondo Cuernos uterinos Penetra miometrio mas precozmente

FORMA CIRCUNSCRITA

Formaciones tipo polipoideas Precursor de las otras formas

CAMBIOS MICROSCOPICOS Clasificacin celular OMS


I. Endometrioide (75%-80%)

A. Adenocarcinoma ciliado B. Adenocarcinoma secretorio C. Papilar o villoglandular D. Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa 1. Adenoacantoma 2. Adenoescamoso

II. Seroso papilar uterino (<10%) III. Mucinoso (1%) IV. Clulas claras (4%) V. Clulas escamosas (< 1%) VI. Mixtos (10%) VII. Indiferenciado

SX CLINICOS

Secrecin purulenta

Dolor y sintomatologa asociada a invasin

Sangrado
Hematometra o piometra

Anemia

DIAGNOSTICO
Histolgico (Biopsia) -Sensibilidad > 95% Histeroscopa Legrado USG TV

CANULA PIPELLE

BIOPSIA DE ENDOMETRIO Legrado fraccionado


Fondo: Lumbares, Iliacos externos e inguinales superficiales. Cuerpo: Iliacos externos.

Crvix: Iliacos internos y sacros.

HISTEROSCOPIA

USG

TAMIZAJE

USG Citologa endometrial

EXTENSION
Contigidad Transtubrica Linftica - Cuerpo: Cadena iliaca externa - Cuello: Cadena iliaca comn, Ganglios paraarticos Hemtica - Pulmn, Hgado, cerebro, hueso, otros.

DIAGNOSTICO DE EXTENSIN

Estadificacin quirrgica Estadificacin histolgica

CLASIFICACION QUIRURGICA FIGO (1988)


Estadio I: Tumor limitado al tero IA: tumor limitado al endometrio IB: invasin a menos de la mitad del miometrio IC: invasin a ms de la mitad del miometrio Estadio II: Afectacin cervical IIA: complicacin glandular endocervical solamente IIB: invasin estromtica cervical Estadio III: Afectacin loco-regional IIIA: el tumor invade la serosa y/o anexos, y/o citologa peritoneal positiva IIIB: metstasis vaginales IIIC: metstasis a ganglios linfticos plvicos y/o paraarticos Estadio IV: Afectacin de otros rganos IVA: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de ambas IVB: metstasis distantes incluso a ganglios linfticos

CLASIFICACION CLINICA FIGO (1971)

GRADO DE DIFERENCIACION

G1. 5% > de patrn de crecimiento slido, no escamoso y no morular. G2. Entre 6 y 50% de un patrn slido, no escamoso y no morular. G3. Mas del 50% de un patrn slido no escamoso y no morular.

COMPLEMENTOS DE EXTENSION
TAC

RX trax USG transvaginal

RMN

PUNTOS CLAVE EN VALORACION DE LA EXTENSION Grado 1 con tero: Nada Ca Papilar alto grado o clulas claras: TAC o RM Afectacin cervical, resultados no concluyentes: RM Necesidad de Dx multifactorial: RM contrastada.

FACTORES DE PRONOSTICO

Tipo histolgico Invasin miometrial Grado histolgico Afectacin cervical Afectacin de los anexos Citologa del lquido peritoneal positiva Invasin del espacio linfovascular

TIPO HISTOLOGICO

Mas comn y mejor pronstico: Adenocarcinoma endometrioide Seroso papilar y clulas claras: METs 72% Supervivencia 35-40% estadios I y II 0% estadios III y IV

DIFERENCIACION TUMORAL

Entre mejores indicadores de afectacin retroperitoneal Supervivencia: 87% G1 75% G2 58% G3

FACTORES DE PRONOSTICO
INVASION MIOMETRIAL - Invasin profunda empeora el pronstico INVASION CERVICAL O ANEXIAL - Mayor riesgo de afectacin ganglionar

FACTORES DE PRONOSTICO
CITOLOGIA PERITONEAL - Varia la consideracin en cuanto al pronstico INVASION DEL ESPACIO LINFOVASCULAR - Riesgo de recidiva mas alto AFECTACION LINFATICA - Dependiente de otros factores

FACTORES BIOLOGICOS

K-ras PTEN Microsatlites de ADN p53 HER-2/neu

SOBREVIDA 5 AOS
Estadio I G1 G2 G3 96 % 79 % 41 % Todos los estadios 74 % 66 % 37 %

SOBREVIDA
INVASIN MIOMETRIAL
- Limitado al Endometrio. - Invasin menos del 50 % del miometrio. - Invasin ms del 50 % del miometrio.
ESTA RELACIONADO CON EL ESTADIO Y EL GRADO NUCLEAR

- Proximidad a la serosa: ( Sobrevida a 5 aos ) - 5 mm 65 % - Ms de 10 mm 97 %

SOBREVIDA
METSTASIS GANGLIONAR Plvica: Estadio I 10 % Estadio II 30 %

MEFL

Esta relacionada con: - Invasin miometrial profunda -G3 - Invasin vascular

PREDICCION DE RECIDIVAS
INVASION VASCULAR 15 % DE LOS CASOS Se cudriplica riesgo de metstasis ganglionar plvica Se duplica riesga de metstasis ganglionar paraaortica. Ganglios negativos: cuatro veces riesgo de recidiva.

MEFL

CARACTERISTICAS DEL ENDOMETRIO NO TUMORAL Presencia de hiperplasia atpica: Pronstico favorable Presencia de endometrio atrfico: carcinomas agresivos OTROS FACTORES: Receptores hormonales Ploidia de DNA Expresin de oncogenes

OTROS FACTORES PRONOSTICOS

CANCER DE ENDOMETRIO

El grado histolgico influye sobre la invasin miometrial y esta a su vez sobre las metstasis linfticas. Estos 3 factores se correlacionan condicionando el pronstico y supervivencia. Bajo Riesgo : IA

G1G2 IB G1G2G3

Riesgo Intermedio : IA G3, Riesgo Elevado : IC,

TRATAMIENTO

Quirrgico Radioterapia Quimioterapia Tratamiento hormonal

QUIRURGICO

Lavados peritoneales Histerectoma radical Estudio linftico peritoneal Exresis de lesiones sospechosas

Opciones Quirrgicas Actuales

Va abdominal Va vaginal Va laparascpica vaginal

RADIOTERAPIA

Coadyuvante Prequirrgica Como tratamiento nico

QUIMIOTERAPIA

Doxorrubicina (adriamicina) Cisplatino Combinada con RT

HORMONAL

Acetato de medroxiprogesterona 200mg/24hrs

GRACIAS

TRATAMIENTO QX FIGO

IA G3 Opciones : Ciruga sola Ciruga + RIC Ciruga + RT Externa : Quirrgico

IB G1G2

exclusivamente

IB G3 Opciones : Ciruga + RIC Ciruga + RT Externa

TRATAMIENTO QX FIGO

ESTADIO II : La incidencia varia entre 8 y 20% Se ha usado una serie de tratamientos incluyendo la histerectoma radical. Tratamiento Recomendado : Ciruga de Estadiaje + Radioterapia completa post-operatoria.

TRATAMIENTO QX FIGO

ESTADIO III : El planeamiento del tratamiento en este estadio es difcil. Debe individualizarse los casos. Algunos casos requieren de tratamiento sistmico adems de la ciruga y la radioterapia.

TRATAMIENTO QX FIGO

III A

Ciruga + Radioterapia + Homonoterapia. III B Ciruga + Radioterapia Completa III C Slo afeccin de los ganglios plvicos : Ciruga + Radioterapia completa. Ganglios Plvicos + Otras Metstasis Pelvianas : Ciruga + RT + QT. Afeccin de ganglios paraarticos : Ciruga + RT

TRATAMIENTO QX FIGO
ESTADIO El

IV :

rol de la ciruga citoreductora en cncer de endometrio an no est definida. recomienda ciruga citoreductora + RT + QT con o sin progestgenos.

Se

LAPAROTOMIA DE ESTADIAJE

Lavado Peritonal - Exploracin Bp. Lesiones Sospechosas * HAT + SOB * Examen Per-Operatorio * * IA G1 Otros estadios * * No ms ciruga Linfadenectoma P/A

TRATAMIENTO

ESTADIAJE Qx.

Terapia

Complementaria BAJO RIESGO IA G1G2 Adenoca. Control RIESGO INTERMEDIO IA G3, Adenoca. IB ==> RT (RIC) RIESGO ELEVADO IC

==>

Adenoca.

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

Ventajas tericas
Recidivas vaginales. 15-25%? Invasin macroscpica del crvix

Limitaciones para establecer conclusiones

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Aalders J et al. Obstet Gynecol 1980

RTP plvica 40 Gy 540 pts 60 Gy Braq A Observacin


Menor tasa de recurrencias plvicas Sin diferencias significativas en la supervivencia global El control locorregional de la recurrencia no garantiza la ausencia de recidivas a distancia Pocos pacientes includos con factores de

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Roberts JA Gynecol Oncol 1998 RTP plvica 50,4 Gy GOG 99 448 pts IB IC II SG 3a RTP 96% p= 0,09 OBS 89% A Med Seg: 56 meses Observacin Rec plvica 3 pts

SLE 2a 96% p= 0,004 88%

17 pts

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Creutzberg CL. Lancet 2000 RTP plvica 46 Gy PORTEC 715 pts IBG2-3 ICG1-2 A Med Seg: 52 meses

RTP OBS

Observacin Mort. por CA Endom Rec locoreg. 5a 9% 4% p= 0,37 6% 14%

SG 5a 81% p= 0,31 85%

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Valor de la RTP intracavitaria


Incremento de toxicidad gastrointestinal Menor tasa de recurrencia vaginal?

RTP con campo extendido

Afectacin de ganglios pararticos

RTP abdominal total

TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE

Progestgenos

Ningn ensayo aleatorizado demuestra beneficio.

Quimioterapia

GOG 34: Doxorrubicina vs no tto.

TRATAMIENTO SISTMICO EN LA ENFERMEDAD AVANZADA

PROGESTGENOS
Medroxiprogesterona, megestrol RR: 30% Mediana de la duracin de la respuesta: 10 meses Relacin respuesta-RP

Isotipos de RP: A y B

Otros agentes hormonales

TRATAMIENTO SISTMICO CON QUIMIOTERAPIA

Antraciclinas, sales de Pt y taxanos. AP vs A: Incremento notable de RR y SLP

sin cambios en SG (GOG 107) AP vs AT: Eficacia similar (GOG 163) TAP vs AP: Triplete superior en SLP (8,5 vs 5,3 m)SG (15,3 vs 12 m), con ms toxicidad. T-JM8: RR: 40%; SLP med: 7 m; SG med: 14 m.
T-JM8 vs TAP

LNEAS DE FUTURO
Radioterapia adyuvante: Estudios con poblaciones
de riesgo Hormonoterapia adyuvante en grupos especficos Quimiorradioterapia adyuvante en histologas de riesgo
NSGO EC9501

Agentes hormonales : Inhibidores de aromatasa Agentes biolgicos: cox-2, trastuzumab (GOG


181), bevacizumab (NCI 05), Imatinib (MDACC) Nuevos agentes citostticos: Pemetrexed (GOG 1290)

GRACIAS