INFECCIONES POR GRAM

NEGATIVOS
Estudio de la Fiebre Tifoidea
Infección entérica causada por
Salmonella tiphy
Butler T. In Cecil Texbook of Medicine, 2004
FIEBRE TIFOIDEA: EPIDEMIOLOGÍA
- Afecta exclusivamente a humanos.
- Se transmite mecanismo fecal-oral y depende
del nº de bacilos ingeridos.
- 10x5= 28% infección
- 10x7= 60% infección
- 10x9= 95% infección
- Los portadores sanos son > 40a con condición
higiénica baja.
 FIEBRE TIFOIDEA: FACTORES
PREDISPONENTES

- Disminución de la acidez gástrica.

- Disminución de la motilidad intestinal.
- Alteraciones de la flora intestinal (AAE).
- Diabetes, VIH.
- Alteraciones de la función de los macrófagos.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

 FIEBRE TIFOIDEA: CLÍNICA

- Periodo de incubación: 7-28 días (media 14).

- Tres Fases:
1ª sem:
Síntomas.- Fiebre, escalofríos, cefalea y debilidad.
Signos.-distensión abdominal.
Patología.- Bacteriémia.
2ª sem:
Síntomas.- Postración, delirium, dolor abdominal,
diarreas, estreñimiento.
Signos.- rash y hepatoesplenomegalia.
Patología.- Hiperplasia placas de Peyers, nodulos higado y
bazo.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

 FIEBRE TIFOIDEA: CLÍNICA
- Tres Fases:
3ª sem:
Síntomas.- Hemorragia intestinal, perforación, shock
Signos.- melenas, coma, contractura abdominal, ileo
Patología.- Ulceración placa Peyers, perforación (5%).
4ª sem:
Síntomas.- Resolución síntomas, recidiva o perdida peso.
Signos.- Reaparición fase aguda tras retirada tto. Ab.
Patología.- Portador crónico, colecistitis.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

 FIEBRE TIFOIDEA:
SINTOMATOLOGÍA
- Estudios sobre 900 pacientes

Fiebre 75-100% Vómitos 19-54%

Cefalea 69-90% Tos 28-60%
Diarrea 37-67% Estreñim 20-70%
Escalofríos 17-37% Mialgís 12-80%
Dolor Abd. 9-38% Faringitis 18-60%
Hepatoesplenomegalia 15-64%
Roseola 15-46%

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: OTROS
ASPECTOS CLÍNICOS
- COMPLICACIONES A DISTANCIA:

- Bronquitis- Neumonías (10%)

- Pericarditis
- Miocarditis
- Meningitis
- Colecistitis
- Artritis, osteomielitis
- Arteritis

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: LABORATORIO

- Leucocitos normales
- con tendencia a la leucopenia (80%)
- Desviación izquierda (40%)
- Leucocitos normales (20%)
- Ausencia de eosinofilos
- Elevación de VSG y PCR
- Gran elevación de LDH

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: DIAGNÓSTICO
- CLINICO:
- Fiebre sin sudoración, cefalea, postración
- No foco claro, zona endémica.
- MICROBIOLÓGICO
- Hemocultivo positivo 1ª sem (90%)
- 2ª sem.(75%)
- Coprocultivo 2ª sem. (60%)
- Serología Vidal O positivo > 1/80
- H inespecifico
- Tres antígenos: H (flagelar), O( somático) Vi (capsular)

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: EVOLUCIÓN

- La mortalidad en la era pre-antibiótica era 10-20%.

- Actualmente:
- Tratamiento antibiótico adecuado < 1%.
- Inadecuado 10%.
- Recidivas 10-20% en tratados con
cloramfenicol.
- Portadores asintomáticos: 1-3%.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: TRATAMIENTO

- PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

- CONOCIMIENTO DEL PACIENTE COMO

FACTOR ACTIVO DE INFECCIÓN.
- CONOCIMIENTO DE LA SENSIBILIDAD DE S.
TIPHY.
- CONOCIMIENTO DE LA FARMACOCINETICA
Y BIODISPONIBILIDAD DEL ANTIBIÓTICO.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

BASES MICROBIOLÓGICAS
Inf. Entéricas HUVA 2005

Amox T+S Cipro Ceftx

Salmonella 61% 88% 100% 100%

Campylo 65% 77% 20% Eritr
95%
 FIEBRE TIFOIDEA: TRATAMIENTO

- Situación clínica Grave

- Ceftriaxona 2g/24hiv- 14 días.
- Si alergia ciprofloxacino 400/12iv
- Si shock o alteración conciencia notable asociar
Dexametaxona 3mg/k una dosis y despues 1mg/k
cada 6 horas durante 48-72h.
- Situación Clínica de moderada gravedad
- Ciprofloxacino oral 500mg/8-12h- 14 días.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 FIEBRE TIFOIDEA: PREVENCIÓN

- No beber aguas no minerales ni comer, helados,

frutas y bebidas con hielo y comidas sin hervir.
- Vacunas para viajar a zonas endémicas:
- Vacuna oral Ty21 1 capsula los días 1, 3, 5 y 7.
- Vacuna IM (polisacarido) 1amp. Im
- 60% de protección.
- Vi vacuna conjugada con exotoxina
- P.aeruginosa no tóxica.
- 91% de protección.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

 SALMONELOSIS
- Distribución universal.
- Duplicación del número de aislamientos en los
cultivos en los últimos años.
- Clasificación de Samonella no tiphy
- S. enteritidis
- S. choleraesuis
- S. dublin
- S. tiphymurium
- S. choleraesuis y dublin se asocian con bacteriemia.
- S. enteritidis y tiphymuriun representan en 50% de los
aislamientos en personas.

Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach(

Infectious Diseases,2004,
 SALMONELOSIS: CARACTERÍSTICAS

- Se asocia a bebidas o alimentos contaminados.

- Necesita elevadas concentraciones bacterianas para
desarrollar la enfermedad,
- Mayor frecuencia < 20 A y > 70A.
- Aumento de resistencias bacterianas,
- Bacteriemia asociada a Enfermedad de Base crónica
(5%).
- Se asocia con Insuficiencia Renal Aguda.
- Mortalidad del 7%.

Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach(

Infectious Diseases,2004,
 SALMONELOSIS: SÍNDROMES CLÍNICOS
- GASTROENTERITIS
- >60% INTOXICACIONES EN España.
- P. incubación: 8-48 horas.
- Fiebre, diarrea acuosa, tenesmo y vómitos.
- Leucocitosis 60%.
- Se autolimita en las personas sin EB jovenes.
- Su mortalidad se asocia a enfermedad de base
y no se modifica con o sin bacteriemia.
- Requiere tratamiento antibiótico en niños,
ancianos y pacientes inmunodeprimidos.

Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach(

Infectious Diseases,2004,
 SHIGELOSIS: CARACTERÍSTICAS
- DISENTERIA BACILAR
- Varias especies: S. flexneri, bodey, sonnei y
disenteriae.
- Afecta niños < 10 años.
- Hombre único reservorio.
- Transmisión fecal-oral.
- Dosis infectante baja.
- Epidemias comunidades cerradas.
- Se autolimita con diversa frecuencia.
- Mortalidad en países subdesarrollados: 5-10%

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO
- DISENTERIA BACILAR
- Periodo incubación: 24-72 horas.
- Pródromos
- Fiebre, mialgias, anorexia, vómitos.
- Primeros días (0-3)
- Dolor abdominal, diarrea liquida
- Colitis con ulcera superficiales en rectosigma.
- 1- 8 días
- Diarreas con moco (60%) y sangre(40%), tenesmo,
prolapso rectal.
- Colitis extensa con abscesos cripticos.

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO

- Complicaciones (3-10 días)

- ,
Septicemia, síndrome hemolítico-urémico
- Deshidratación, r. leucemoide,
peritonitis, íleo, convulsiones.
- Síndromes post-disentería
- Artritis, Reiter.

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO

- EVOLUCIÓN
- ,
Puede autolimitarse en 7 días.
- Tras la enfermedad queda como
portador 4-6 semanas.

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 COLERA: CARACTERÍSTICAS

- Vibrio cholerae
- Requiere
, inoculo de 10x8
- 10x3 se inactiva por comida + antiacidos.
- Mayor susceptibilidad en pacientes con
patología gástrica.
- La enfermedad se debe a perdida de agua
y electrolitos.
- La mayoría de G-E. no son por toxina.

Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 COLERA: CLÍNICA
- Periodo Incubación: horas- 7 días.
- 21% ASINTOMÁTICO
- 21%
, DIARREA GRAVE.
- 58% Diarrea leve-moderada.
- Diarrea como agua de arroz.
- Hemoconcentración.
- Acidosis Metabólica.
- Insuficiencia renal.
- Hipokaliemia.
Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;
 COLERA: OTROS SÍNDROMES
- Se deben a otros vibriones.
- Cuadros más importantes:
,
- Bacteriemia primaria.
- Infecciones cutáneas. (heridas agua de mar).
- Se presentan fundamentalmente en cirróticos
60-75%.
- Shock: 20-30%
- Lesiones cutáneas metastásicas 70%.
- Leucopenia. Mortalidad: 60%

Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 CAMPYLOBACTER: CARACTERÍSTICAS

- Zoonosis Universal.
,
- Transmisión fecal- oral
- Madre- hijo.
- Reservorio animal.
- Tres grupos: C. yeyuni, fetus y pilori.

Guerrant RL. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 CAMPYLOBACTER: CLÍNICA

- yeyuni fetus pilori

,
- Reservorio aves caballos hombre
- Pacientes normal inmunod. Adultos
- Fuente heces sangre biopsia gast.
- Diarrea frecuente infrecuente nunca
- Clínica g-i bacteriemia ulcus
- Evolución autolimitada mala persistente
- Tratamiento macrolidos AG Amox+clar

Blaser MJ. In Mandel 2005, Guerrant RL. In Cecil Texbook of Medicine 2004;
 INFECCIONES INTESTINALES
- Epidemiología en los Turistas.
- Viajes a las montañas de EE.UU.
- Giardia Lamblia.
- Viajes
, a S. Petersburgo
- Cryptosporidium, Giardia.
- Viajes al Nepal
- Cyclospora
- Viajes al Trópico o Regiones subtropicales
- E. coli enterotoxicogenico, Salm, Shig, Giardia.
- Uso previo de Antibióticos
- Clostridium difficile
- Homosexuales con proctítis
- Gonococo, Chlamydia, Herpes, Lues e inf asociadas al VIH

-
Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;
 DIARREA DEL TURISTA

- ETIOLOGIAS
- , E. COLI ENTEROTOXICOGENICO ( 25%).
- E. COLI OTRAS ESPECIES (5-15%).
- SHYGELLA (5-10%)
- SALMONELLA Y RESTO < 5%
- AGENTES DESCONOCIDOS 30%

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 INFECCIONES INTESTINALES
- Correlación Clínico- Microbiológica.
- Enfermedad Sistémica Febril
- Salmonella, Shygella, Campylobacter,Yarsinia.
,
- Diarrea acuosa
- Vibrion colérico, E.coli enterotoxicogeno, Salmonella,Camp.
- Gastroenteritis con vómitos
- Virus, S .aureus con toxina, Bacillus cereus.
- Diarrea hemática
- Shygella, E. coli enteroinvasivo, Aeromonas.
- Diarrea persistente
- Giardia, sobreinfección bacteriana en intestino corto .

- P. incubación: < 8 horas: toxinas. > 8 horas otras causas.

Dupont HL In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 DIARREA: CAUSAS NO INFECCIOSAS

- Comer rápido.
- , Impactación fecal (viejos, encamados).
- Laxantes, Alimentación enteral.
- Insuficiencia pancreatica, Cirrosis, Alcoholismo.
- Isquemia intestinal, Colitis colagenotica, Colon
irritable.
- Hipertiroidismo, Insuf. Suprarrenal.
- Adenoma velloso, Esprue, celiaquia.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 INFECCIONES INTESTINALES: TRATAMIENTO

- Principios Básicos:
- , Rehidratación oral o IV según situación clínica.
- Aislamiento entéricol.
- No usar agente antiperistaticos ( difenoxilato, etc),
riesgo de aumentar toxicidad.
- Antibióticos según gravedad, riesgo de endemias, tipo
de microorganismo y disminución del periodo estado
y y de la posibilidad de progresión.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 INFECCIONES INTESTINALES: TRATAMIENTO
- Antibióticos:
- Salmonella: En niños, ancianos e inmunodeprimidos.
- ,
Ceftriaxona o ciprofloxacino iv/im/oral.
- Shygella: previsión de endemia y progresión.
- Igual que el anterior.
- Campylobacter: evitar recidivas si severidad.
- Macrólidos ( claritromicina oral).
- E. coli: previsión de progresión.
- Ciprofloxacino o doxiciclina.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

 DIARREA Asociada a Clostridium
- Diarrea Hospitalaria
- Factores de Riesgo:
,
- Incidencia 1-10 casos por 1000 ingresos.
- Uso previo de Antibióticos 90%
- Edad > 70años
- Enfermedad de Base Grave-Oncológica
- Inmunosupresión- Transplantes.
- Colitis Ulcerosa.
- Malnutrición. VIH

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

 DIARREA Asociada a Clostridium
- Antibióticos de mayor Inducción
- , Aminopenicilinas.

- Clindamicina.
- Cefalosporinas.
- Fluorquinolonas ( Levofloxacino)
- Cotrimoxazol.

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
 DIARREA Asociada a Clostridium
- Antibióticos de Escasa Inducción
- , Glicopeptidos.

- Aminoglucosidos.
- Carbapenem.
- Daptomicina.
- Tigeciclina.

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
DIARREA Asociada a Clostridium

Clínica ( Cuatro Pilares).

,

Dolor Abdominal.
Diarrea liquida.
Fiebre > 38ºC
Leucocitosis > 12.000.

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
DIARREA Asociada a Clostridium
,
Clínica
Alta Gravedad < 20%.
Diarrea hemática.
Pseudomembranas en la luz del colon.
Presentación fulminante con
leucocitosis > 30.000 mortalidad 50%

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
DIARREA Asociada a Clostridium
,
Diagnóstico
Sospecha clínica precoz.
Diarrea hospitalaria con uso previo de
antibióticos, exclusión de otros
diagnósticos.
Presencia de Toxina de Clostridium en
heces.
Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.
MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
DIARREA Asociada a Clostridium
Tratamiento
,
Metronidazol 500mg/12h oral.
Vancomicina 500mg/12h oral si:
Intolerancia a metronidazol.
Diarrea en embarazada.
Fallo a tratamiento previo o Recidivas.
Otros agentes en estudio, antagonistas toxina:
Tolevamer 6g/d
No utilizar inhibidores motilidad
(loperamida, Difenoxilato).
Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.
MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.
DIARREA Asociada a Clostridium
,

Profilaxis y Prevención
Uso de Saccharomyces boulardii como
profilaxis es controvertido.
Requiere Aislamiento entérico.
Recomendar lavado de manos con agua y
jabón y no con antiséptico alcohólico.

Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.