NEUMONIA POR

LEGIONELLA

PERSPECTIVAS ACTUALES
 CONCEPTO:
Neumonía producida por
microorganismo gramnegativo
intracelular
Botet y M. Sabría. Legionella. En Farreras- Rozman, 2000
HISTORIA

1976
Brote de 184 casos, siendo éxitus 34 (18,7%).
 HISTORIA
- Transmisión : Aérea, aire
acondicionado.
- Estudios microbiológicos negativos.
- Inyección tejido pulmonar de pacientes
fallecidos en cobaya y reproducción de la
enfermedad.

M. Sabría. Legionella. En( Picazo, Bouza Eds.) Infección 2002: 39-70

 HISTORIA
- Examen del bazo de animales fallecidos y con
tinción de Gimenez se observan bacilos
gramnegativos.
- Inmunofluerescencia indirecta 90% de los
pacientes tenían anticuerpos anti-BGN.
- Medio de cultivo óptimo BCY.
- A partir de cultivos de muestras de pacientes se
hacen antisueros marcados con fluoresceina: ID.
Legionella pneumohila
M. Sabría. Legionella. En( Picazo, Bouza Eds.) Infección 2002: 39-70
NEUMONIA COMUNITARIA
LEGIONELLA:INCIDENCIA
• Años 1999- 2000
• Incidencia
• Estonia y Lituania- 0
• EE.UU. 300 casos en últimos años.
• Inglaterra 210 casos.
• Sin Declaración Obligatoria.

Sabria M. Enf Infec Microbiol Clin 2003; 21: 391-393

 NEUMONIA COMUNITARIA
LEGIONELLA:INCIDENCIA
• Años 1999- 2000
• Incidencia x 100.000 habitantes
• Francia 0,76.
• Dinamarca 1,69.
• España** 0,77
• Cataluña* 3,5
• País Vasco 5,7
• Declaración Obligatoria a partir 1987* 1997**.

Sabria M. Enf Infec Microbiol Clin 2003; 21: 391-393

Neumonia comunitaria. Prevalencia de Legionella.

Lugar del Fecha del Nº Legionella Pruebas diagnósticas

estudio estudio pacientes (%)
Esputo Serología Ag.orina

Baltimore 1990-1991 385 3,4% + +

(Mundi LM et al)
Israel 1991-1992 346 6,2% +
(Portath A)
Italia 1991-1992 108 3% +
(Blasi F)
Nueva Zelanda 1992-1993 255 11% +
(Neill AM)
Ohio 1993-1994 298 4% + +
(Plouffe JF)
Badalona 1994-1996 392 12,2% + + +
(Sopena N)
Barcelona 1995-1997 533 6,5% + + +
(Roson B)
Japón 1994-1997 326 0,6% +
(Ishida T)
USA 2000 145 13,7% + + +
(Vergis EN)

Adaptado de Gupta SK. Med Clin North Am. 2001;85(6):1349-65

NEUMONIA COMUNITARIA POR
LEGIONELLA: IMPORTANCIA
• Frecuencia:
• 4,1-14%
• Mortalidad:
• 11-25% NC
• 85% inmunod.
• Tratamiento tardío
aumenta
mortalidad.
Gómez J, EJCMID,95,96, Yu in Mandell, 2000; Heath CH. EJCMID, 1996
 Cambios
ME. Sanchez, J. Gómez et.al. Anales Med Int 2004
epidemiológicos:NC Navarra Badalona
Murcia
*
S.pneumoniae 54% 12% 20%
H.influenzae 18,5% 3% 4%
Chlamydia pn. 14,1% - 15%
Mycoplasma 7,4% 12% 11%
Legionella 4,1% 6% 12,2%
 Cambios
ME. Sanchez, J. Gómez et.al. Anales Med Int 2004
epidemiológicos:NC Valencia EE.UU
Murcia
*
S.pneumoniae 54% 15% 15%
H.influenzae 18,5% 2% 11%
Chlamydia pn. 14,1% - 6%
Mycoplasma 7,4% 4% 2%
Legionella 4,1% 14% 6%
NEUMONIA LEGIONELLA:
FACTORES DE RIESGO
Clínicos Mayores:
• Uso previo de corticoides e
inmunosupresores.
• Transplante Renal.
• Diálisis.
• Neoplasias.
Gómez REQ 2002, Botet y Sabría, En Farreras-Rozman 2000
NEUMONIA LEGIONELLA:
FACTORES DE RIESGO
Clínicos Menores:
• Tabaco y EPOC.
• Diabetes.
• Alcoholismo
• Sexo masculino y > 50 años.
Gómez REQ 2002, Botet y Sabría, En Farreras-Rozman 2000
 NEUMONIA COMUNITARIA
LEGIONELLA: FACTORES DE RIESGO
Ambientales:
Exposición a aerosoles:
- Duchas, torres refrigeración,
excavaciones, construcciones.
- Fuentes ornamentales.
- Baños y piscinas para hidromasaje.
- Aire acondicionado.
- Estancia en hotel, hospital.
M. Sabría. Legionella. En( Picazo, Bouza Eds.) Infección 2002: 39-70
NEUMONIA COMUNITARIA
LEGIONELLA: HABITAT
Vive en reservorios acuáticos.
- Las biocapas contienen amebas y
protozoos en cuyo interior sobrevive
Legionella.
- Resiste agresiones ambientales,
pH, temperatura y cloro.
M. Sabría. Legionella. En( Picazo, Bouza Eds.) Infección 2002: 39-70
Yu In Mandell, 2000
VIDA SOCIAL DE
Legionella
Fase de biofilm

Fase acuosa
VIDA SOCIAL DE
Legionella
Fase de biofilm

Fase acuosa
VIDA SOCIAL DE
Legionella
Fase de biofilm

Fase acuosa
Community acquired legionnaires’ disease
 NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA HUVA-01

CLÍNICA
• Estudio de 86 pacientes ingresados:
• Con criterios clásicos de ingreso.
• Antigeno legionella positivo.
• Protocolo de recogida de datos de
forma prospectiva.
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA
Demografía:
• Hombres 69 (77,9%)
• Mujeres 17 (22,1%)
• Edad:
• <50: 25 (27%),
• 50-65: 27(29,8%)
• >65: 34 (37,6%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Hábitos más frecuentes:

–Fumador: 67(70,3%)
–Etanol: 19 (18,2%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Enfermedad de Base:
–No: 25 (29, 8%)
–Si: 61 (70,2%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Enfermedades de Base más frecuentes:

– Enf. Cardio-Vasculares: 32 (41,5%)
– EPOC: 20 (25,9%)
– Diabetes: 12(15,5%)
– Neoplasías: 11 (14,2%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA
RESULTADOS
Clínica Previa Ingreso:
Intervalo:
• < 3 días 36(44%)
• 4-7 días 48(53,2%)
• >7 días 2(2,5%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Patrón Clínico-I:
– Fiebre < 39ºC (bajo grado) 32(36%)
– Fiebre >39ºC (alto grado) 53(64%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA
Patrón Clínico-II:
– Síndrome de Cansancio
Generalizado con dolorimiento:
– 59 casos ( 68,5%)
– Tos no productiva: 41 ( 48%)
– Expectoración purulenta: 16( 18,6%)
 NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA
Patrón Clínico-III:
• Cefalea: 40 (44,1%)
• Alteraciones Gastrointestinales:
• 30 (35%)
• Mialgias: 24 (26%)
• Dolor Torácico: 18 ( 19, 8%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Patrón Analítico:
• Leucocitos Normales: 51 ( 62, 3%)
• VSG > 50 y PCR >10: 69 (83,1%)
• Hiponatremia: 47 (55,8%)
• Elevación GPT,GOT: 38(44%)
 NEUMONIA LEGIONELLA:
RADIOLOGIA PULMONAR

Patrón Gasométrico:
• pO2: < 60 mm/Hg : 39 (41, 5%)
• pO2: 60-70 mm/Hg : 26 (31,1%)
• Normal : 21 (27, 2%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Patrón Radiológico:
• Infiltrado pulmonar alveolar.
• Unilateral : 72 (83,7%)
• Bilateral : 14 (16,3%)
• Derrame pleural: 7 (8,1%)
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Diagnóstico
Algoritmo Clínico:
• Fiebre > 39ºC
• Síndrome cansancio y dolorimiento
generalizado.
• Manifestaciones extrapulmonares.
 Sopena N,Sabriá M,Pedro-Botet ML .
Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-
acquired pneumonia
Chest 1998; 113:1195-1200

NCL (n=48) NCP y otras

(n=125)

Mala respuesta a b-lactamicos Tos

Cefalea
Confusión mental
Expectoración
Diarrea Dolor Torácico
Hiponatremia <= 130mEq/ml.
Elevación de GOT y GPT
NEUMONIA COMUNITARIA
POR LEGIONELLA

Diagnóstico Sospecha por Laboratorio:

• Leucocitos normales.
• Elevación VSG y PCR.
• Hiponatremia, Hipoxia < 60mm/
• Elevación transaminasas.
 NCL: Diagnóstico
Microbiológico
E Tiempo
Técnica S
utilizado
Cultivo 20-80% 100% 3-5d
IFD 33-70% 95-100% horas
IFI 33-70% 95-100% 2-8se
Antigenuria 60-98% 100% horas

M. Sabría. Legionella. En( Picazo, Bouza Eds.) Infección 2002: 39-70

 NEUMONIA LEGIONELLA:
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR

Objetivo:
• Identificación tipo Legionella
para valoración del brote y
foco.
 (46 HORAS)

BROTE MATARÒ

COCULTIVO
 FACTORES PRONÓSTICO
• La gravedad de la enfermedad de
base es el principal factor asociado
con mortalidad.
• Presencia de Complicaciones.
• Tratamiento antibiótico
adecuado tardío.
Sabria M, Current Opinion Infect Dis 2003, J. Gómez REQ,2002
 NEUMONIA LEGIONELLA:
ESTUDIO DE VIRULENCIA
• Introducción
• Factor determinante en ocasiones
de la agresividad del cuadro.
• Factor inoculo y la
inmunodepresión son los factores
más relevantes en su evolución.
Pedro-Botet ML, Sabria M. et.al. CID, 1998 y Chest 2003
ESTUDIO DE CITOTOXICIDAD. MURCIA

% citotoxicidad
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
log ufc/ml
 GRUPO DE ESTUDIO DE LA LEGIONELOSIS
Fundació Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

% cytotoxicity

100

80
HGTP
35%
60

40 MURCIA
1%
20

0
0 2 4 6 8 10
log CFU/ml
 NEUMONIA LEGIONELLA:
TRATAMIENTO
Problemas:
• No existen estudios grandes.
• Solo estudios retrospectivos.
• No análisis prospectivos,
comparativos, randomizados.
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995;
Klein NC Sem Res Inf 1998.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE ANTI-LEGIONELLA

Requisitos:
• Buena actividad in vitro y a nivel
de macrófagos alveolares.
• Elevada penetración PMN.
• Alta concentración pulmonar.

Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE ANTI-LEGIONELLA

Requisitos:
• Elevado poder bactericida.
• No inducir desarrollo de RB.
• Buena tolerancia, poca toxicidad
• Seguridad cumplimiento.
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
 TRATAMIENTO
NEUMONIA LEGIONELLA:
BASES MICROBIOLOGICAS
Actividad in vitro frente a
L. pneumophila tipo 1. CMI90
• Eritromicina 0, 03ug/ml
• Claritromicina 0,06 “
• Azitromicina 0, 5 “
• Levofloxacino 0,015 “
Vergis EN, Yu VL Legionella. In Antim Therapy and vaccines. 1999
 TRATAMIENTO
NEUMONIA LEGIONELLA:
BASES MICROBIOLOGICAS
Actividad in vitro frente a L.
pneumophila tipo 1. CMI90
• Rifampicina < 0, 004
• Imipenem 0,06 “
• Doxiciclina 2 “
• Cotrimoxazol 0,5 “
Vergis EN, Yu VL Legionella. In Antim Therapy and vaccines. 1999
 TRATAMIENTO
NEUMONIA LEGIONELLA:
BASES FARMACOLÓGICAS

Antib Biod cp vm pulm pmn

• Clarit 55% 2,1 3,8 8 1996
• Azitro 37% 0,4 64 5 450
• Levofl 99% 6,3 6 1,5 >100
• Moxifl 88% 3 11.9 1 >100
Hooper In Mandell, 2000; Armijo JA y EJ Perea Med Clin 2001
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE DE USO CLÍNICO
Clásico: Eritromicina.
• Ph- 76: Mortalidad:
• Eritro 2/18 (11%)
• B-lact 21/85 (28%)
• Erit tras fallo b-lact 5/6.
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE DE USO CLÍNICO
Clásico: Eritromicina.
Problema: Toxicidad
• Flebitis- 30%; G-I; 35%
• Tinnitus: 21%. Sobrecarga
cardiaca por diluciones.
• Ototoxicidad persiste tras tto.
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE DE USO CLÍNICO

Otros Clásicos:
• Doxiciclina.
• Cotrimoxazol.
• Rifampicina
• Problema: Fallos (11-30%).
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
AGENTE DE USO CLÍNICO

Otros Tratamientos:
• Eritromicina+Rifampicina.
• No hay estudios que demuestren
su superioridad sobre
monoterapia.
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998.
NEUMONIA LEGIONELLA:
TRATAMIENTO

Objetivo Fundamental:
Instauración precoz.
• Tratamiento empírico inicial en
protocolos con ag-anti-lergionalla.
• Tardanza >48 tras inicio se asocia
con mayor mortalidad,
Yu VL In Mandell, 2000; Edelstein PH, CID 1995; Klein NC Sem Res Inf 1998,
Heath Ch EJCMID, 1996.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
TRATAMIENTO H.U.V.A. 2001

Estudio prospectivo y randomizado(1:1):

Clar ( 43) v Levof (43)
• Exitus 2 1
• Recidivas 2 0
– No diferencias significativas.

Gómez J, BañosV, et.al. ICAAC, 2004, Washington, Abstract L-910.

 NEUMONIA LEGIONELLA:
DATOS COMPARATIVOS EVOLUCIÓN

Grupo I Grupo II p
Claritromicina Levofloxacino
N=43 N=43

Tiempo apirexia 77,1(24-408h) 48(24-192h) 0,0001

Complicaciones 7(16,2%) 3(6,9%) 0,4
D.pleural 6(13,9%) 1(2,3%) 0,2
Atelectasia 1(2,3%) 0(0%) 1
V.M.º 0(0%) 2(5,5%) 1
 NEUMONIA LEGIONELLA:
DATOS COMPARATIVOS EVOLUCIÓN

Grupo I Grupo II p
Claritromicina Levofloxacino
N=43 N=43

Días Estancia 6,5 (2-13)) 5,5 ( 2-10) 0,7

Hospitalaria
 NEUMONIA LEGIONELLA:
CARACTERÍSTICAS BASE PACIENTES

Grupo I Grupo II p
Claritromicina Levofloxacino
N=43 N=43

Edad media 60(23-84años) 57,4(21-87 años) 0,3

Sexo( H/M) 34H / 9M 35H / 8M 0,3
Intervalo 72,5(24-160h) 73,5(24-210h) 0,3
clínico(rango)
Sin E.B. 13(30%) 12(29%) 0,3
 NEUMONIA LEGIONELLA:
CARACTERÍSTICAS BASE PACIENTES
Grupo I Grupo II p
Claritromicina Levofloxacino
N=43 N=43

Fumadores 34 (78,8%) 33 (76,7%) 0,8

Neoplasias s. 7 (15, 5%) 4 (9, 3%) 0,3
Enolismo 11 (25, 5%) 8 (18, 5%) 0,3
EPOC 13 (30%) 7 (16, 2%) 0,5
Diabetes M. 6 (13, 9%) 6 ( 13, 9%) 0,7
I.Cardiaca 16( 37, 2%) 16 (37,2%) 0,3
 NEUMONIA LEGIONELLA:
TRATAMIENTO H.U.V.A. 2001
Claritromicina
• Inhibición reversible
(bacteriostático)
• Penetración no uniforme en
macrófagos.
• Mayor tendencia efectos indeseables.
• Necesidad 2 dosis/d y 21 días de tto.
Armijo JA y Perea EJ. Med Clin 2001
 NEUMONIA LEGIONELLA:
TRATAMIENTO H.U.V.A. 2001
Levofloxacino
• Inhibición irreversible
(Bactericida).
• Penetración uniforme en macrófagos.
• Necesidad 2 dosis/d- 1-3dias y luego 1
dosis/d- 14 días de tto. en total.
Yu VL In Mandell 2000, Armijo y Perea Med Clin 2001, Klein NC, SRID 1998
 ACTIVIDAD INTRACELULAR
GRUPO DE ESTUDIO DE LA LEGIONELOSIS
Fundació Institut de Recerca en Ciencies de la Salut Germans Trias.UAB

Log10 (UFC/M L)
8

0
0 1 2 3 4 5 6 7 DA Y
8

0 1ug/ml eritro 1ug/ml levo 0,25 ug/ml levo 0,25 ug/ml eritro

Actividad Intracelular de Levofloxacino vs

eritromicina en una línea celular
 INTRACELLULAR ACTIVITY º

Log10 (UFC/ML)
8

6 0

4 1 ug/ml eritro

2 1 ug/ml levo

0 0,25 ug/ml levo

0 2 4 6 DAY 8 0,25 ug/ml eritro

GELeg. Intracellular activity of Levofloxacin vs erithromycin in a U937

monocytic line cell (Aventis 2001-2001)
 NEUMONIA LEGIONELLA:
PROTOCOLOS TRATAMIENTO
Paciente sin EBG, comunitaria,
buen estado general y sin ant pr.
Sin criterios ingreso hospitalario.
• Azitro 500mg/d- 3- 10 dias.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
TRAT. AMBULATORIO
Azitromicina
• Inhibición irreversible
(Bactericida).
• Penetración uniforme en
macrófagos.
• Necesidad 1dosis/d 3- 10 días.
Akbas E, Yu VL, Postgrad Med 2001, Edelstein PH, CID 1995.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
PROTOCOLOS TRATAMIENTO
Paciente con EBG, comunitaria,
gravedad moderada-severa, con o
sin antib. previos.
Con criterios ingreso hospitalario.
• Levofloxacino 500/IV12h-3 días y
después 500/d/oral hasta 14dias.
 NEUMONIA LEGIONELLA:
PROTOCOLOS TRATAMIENTO
Paciente con EBG, NC o NN,
gravedad severa-crítica.
En Estudio
• Levofloxacino 500/IV12h+
Claritromicina 500/iv(12h).
Vergis LN, Yu VL. Legionella. In Antim Ther and vaccines, 1999
LEGIONELLA:
Es un nuevo
agente
infeccioso del
siglo XX cuyo
conocimiento
es fundamental.