Salud Sexual y Reproductiva

Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

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Sesin 12
Violencia. Etiologa. Condiciones socioculturales. Conflicto. Violencia Familiar: Tipos. Violencia Sexual: Abuso sexual. Implicancias de la violencia. Violacin: Consecuencias. "Sndrome de Trauma Post-Violacin". Situacin de la mujer en el Per violencia contra la mujer. Declaracin sobre la eliminacin de la violencia contra la mujer. Legislacin. Consejera en Salud Reproductiva/Abordaje y Manejo de la Violencia. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra

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Definicin:
Conjunto de actos contra la dignidad y la libertad de cualquier ser humano mediante la fuerza, la coaccin, la presin psicolgica, con armas, o amenaza, para imponer un acto sexual sin el consentimiento del otro, como una expresin de dominio contra una persona que no se encuentra en condiciones de defensa
CONSEJERIA PRESIDENCIAL PARA LOS DERECHOS HUMANOS. Promocin de los derechos humanos sexuales y reproductivos. Mdulos pedaggicos para formadores. Mdulo 3.Bogot, 1998. P 12

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Violencia
La violencia intrafamiliar y sexual constituye una constituye una violacin a los derechos humanos elementales, es un problema de salud y de seguridad ciudadana Los efectos de la violencia intrafamiliar y sexual trascienden el mbito de la salud fsica y emocional de la persona afectada, se reproduce La violencia intrafamiliar y sexual ocurre ms en el hogar (el mbito que debera ser ms seguro) La violencia es cultural, la violencia es aprendida Las causas de la violencia tienen races en las relaciones de poder (dependencia afectiva, econmica, filial).

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VIOLACION
Violacin es la penetracin fsicamente forzada o coercionada por otros medios, de vagina o ano, utilizando el pene, otra parte del cuerpo o algn objeto Los trminos violacin, asalto sexual, abuso sexual y violencia sexual a veces se consideran sinnimos y a menudo intercambiables
(OMS)
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Definicin
En ocasiones, las distintas denominaciones de los malos tratos lleva a confusin:

Violencia de Gnero, Violencia Domstica, de pareja, hacia las mujeres, masculina o sexista
La violencia domstica hace referencia a aquella que se produce dentro del hogar, tanto del marido a su esposa, como de la madre a sus hijos, del nieto al abuelo, etc. Excluye aquellas relaciones de pareja en las que no hay convivencia. La violencia de gnero tiene que ver con la violencia que se ejerce hacia las mujeres por el hecho de serlo, e incluye tanto malos tratos de la pareja, como agresiones fsicas o sexuales de extraos, mutilacin genital, infanticidios femeninos, etc.
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ESTADISTICAS FEMINICIDIO
Magnitud: En lo que va de enero a octubre 2009, se han identificado 161 casos, de los cuales 116 corresponden a feminicidio y 45 a tentativa (12 casos por mes). Perfil de la persona agresora 94.3% sexo masculino. Grupo de 26 a 35 aos (26%) y de 36 a 45 aos (21.1%). 67 3% son o han sido parejas sentimentales de las vctimas. Muestran celos descontrolados y antecedentes de maltrato
Perfil de la Vctima 54% de los casos corresponde al grupo de 18 a 35 aos. 44.7% tiene de 1 a 3 ms hijos y el 7% tiene de 4 hijos con la persona agresora. (Se han identificado 73 nuevos hurfanos y hurfanas)

Contexto: 33.3% es motivado por los celos. En el 30.9% de casos la vctima falleci por acuchillamiento, golpes diversos ( 24.4) y disparo de bala 18.7%). El 27.6% de los agresores fuga de la Justicia. En el 35% de casos la vctima no tom ninguna medida de proteccin.
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Tipos de Violencia.

Fsica
Es aquella que puede ser percibida objetivamente por otros, que habitualmente deja huellas externas. Se refiere a empujones, mordiscos, patadas, puetazos, etc., causados con las manos o algn objeto o arma..
Es la ms visible, y por tanto facilita la toma de conciencia de la vctima, pero tambin ha supuesto que sea la ms comnmente reconocida social y jurdicamente, en relacin fundamentalmente con la violencia psicolgica
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Tipos de Violencia.
PSICOLGICA.
La violencia psquica aparece inevitablemente siempre que hay otro tipo de violencia. Supone amenazas, insultos, humillaciones, desprecio hacia la propia mujer, desvalorizando su trabajo, sus opiniones. Implica una manipulacin en la que incluso la indiferencia o el silencio provocan en ella sentimientos de culpa e indefensin, incrementando el control y la dominacin del agresor sobre la vctima, que es el objetivo ltimo de la violencia de gnero. Dentro de esta categora podran incluirse otros tipos de violencia que llevan aparejado sufrimiento psicolgico para la vctima, y utilizan las coacciones, amenazas y manipulaciones para lograr sus fines
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Tipos de Violencia.
Se tratara de la violencia econmica,
En la que el agresor hace lo posible por controlar el acceso de la vctima al dinero, tanto por impedirla trabajar de forma remunerada, como por obligarla a entregarle sus ingresos, haciendo l uso exclusivo de los mismos (llegando en muchos casos a dejar el agresor su empleo y gastar el sueldo de la vctima de forma irresponsable obligando a esta a solicitar ayuda econmica a familiares o

Tambin es habitual la violencia social,

En la que el agresor limita los contactos sociales y familiares de su pareja, aislndola de su entorno y limitando as un apoyo social importantsimo en estos casos.

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Tipos de Violencia.
Se ejerce mediante presiones fsicas o psquicas que pretenden imponer una relacin sexual no deseada mediante coaccin, intimidacin o indefensin.
Aunque podra incluirse dentro del trmino de violencia fsica, se distingue de aquella en que el objeto es la libertad sexual de la mujer, no tanto su integridad fsica. Hasta no hace mucho, la legislacin y los jueces no consideraban este tipo de agresiones como tales, si se producan dentro del matrimonio

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Clasificacin:
Violacin
Actos Sexuales Abusivos

acto sexual sin consentimiento de la persona agredida, media alguna forma de violencia
Alguna prctica sexual, con personas que no tienen la capacidad de consentir esta

Proxenetis mo

se induce, promueve la prostitucin y la pornografa

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VIOLENCIA SEXUAL
ABUSO SEXUAL SIN CONTACTO FSICO CONTACTO FSICO PENETRACIN EXPLOTACIN SEXUAL
UTILIZACIN DE NI@ EN PROSTITUCIN

TRATA DE NI@
UTILIZACIN DE NI@ EN PORNOGRAFA

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Abuso sexual:
"Contacto o interaccin entre un nio@ y un adulto, en el que el nio@ es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el desarrollo psicosexual del menor de edad. El abusador puede ser un menor de edad cuando es significativamente mayor que la vctima o tiene una posicin de poder o control sobre ella."
Gua para la Atencin al Menor Maltratado Ministerio de Salud Resolucin 412 de 2000

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Formas ms frecuentes de abuso

Penetracin pene-vagina: 63% Penetracin digital- vaginal:44% Caricias: 36% Contacto oro-genital: 31%

Agravantes
Cnyuge Varios agresores Agresor = posicin de autoridad sobre la vctima Menor de 12 aos Embarazo Contagio ITS
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Violencia Basada en Gnero

Violencia contra la mujer es cualquier acto de violencia basada en gnero, que produce o puede producir daos o sufrimientos fsicos, sexuales o mentales en la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coercin la privacin arbitraria de la libertad, tanto en la vida pblica como privada La violencia basada en gnero (VBG) no es un problema reciente, ha sido silenciado a lo largo de los siglos y cruza los lmites geogrficos culturales, religiosos, econmicos y sociales. Afecta principalmente a las mujeres y nias.
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Violencia contra la mujer a travs del ciclo de vida

Pre-natal
preferencia varn; aborto selectivo.
Infanticidio femenino; incesto; explotacin sexual infantil; pornografa.
Violencia durante el cortejo y el noviazgo; violaciones; acoso sexual; prostitucin y pornografa forzada; trfico de mujeres; violencia conyugal; feminicidio; embarazos forzados.

Infancia
Adolescenci a y vida adulta

Tercera edad
Vulnerabilid ad

Abandono de ancianas; desproteccin

Conflicto armado; discapacitadas; trabajadoras sexuales; mujeres bajo custodia; emigrantes.

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Efectos de la violencia de Gnero en los Familiares y allegados adultos.

Cuando sale a la luz un caso de Violencia de Gnero la primera reaccin es de Rabia intensa, en el cual, los familiares quieren aplicar la justicia con sus propias manos. Sensacin de traicin de la confianza que la familia ha depositado sobre el agresor. Por tanto quieren pagarle con la misma moneda. Como segunda reaccin, surge el desconcierto de pensar que no deben intervenir para que no se enfade el agresor y siga agrediendo a la vctima. Piensan que es algo que pasar.

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 Controlar las reacciones de rabian e ira, que tenemos contra el agresor. Ejercer un papel activo de ayuda, proteccin, acompaamiento a la mujer maltratada y a sus hijos. Involucrarnos para ayudar a la mujer maltratada, para erradicar las creencias de que la violencia de gnero es un asunto privado. Intervenir desde el primer momento que se sospeche algo, escuchando atentamente a la mujer maltratada y nunca censurarla por su comportamiento. Recurrir a los Servicios especializados para que asesoren a las mujeres y tengan una asistencia especfica.
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Tipos de violencia de gnero

Violencia psicolgica o emocional Violencia fsica Violencia sexual Violencia econmica
La violencia ejercida por el compaero, un familiar una persona cercana a la vctima es la ms frecuente (violencia domstica)
% La acusa de infiel Le impide ver Usa expresiones humillantes Amenaza irse/quitarle a los Amenaza hacerle dao 12.3 22.1 18.5 22.5 26.9

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Violencia fsica:
Hombres maltratados por esposa-compaera Mujeres maltratadas por esposo compaero

89%

11%

58%

42%

Hombres maltratados

no

Mujeres maltratadas

no

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Origen de la Violencia
Haber presenciado situaciones de violencia domstica y/o haber padecido abuso sexual de nio, ya sea fsica o sexualmente.
Factores ontognico s individuale s:

Factores del microsistema:

Estructura de la familia tradicional: patriarcal Desequilibrio en la estructura de poder de la familia Consumo de alcohol por parte del marido Mujer con menor escolaridad que el hombre

Desemple o. Bajo nivel socioeconmico . Aislamient o de la mujer de amigos, familiares y Factores del vecinos.
exosistema:

Factores del macrosiste ma:

Valores y creencias de las personas. Roles de gnero. Sociedades autoritarias

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Sndrome de trauma post violacin

Fase Aguda: Fase de largo plazo:
Las vctimas tratan de reorganizar su vida, cambian domicilio, telfono o se ausentan.

De duracin variable
Signos: recuerdos de escenas pasadas, pesadillas, ideas recurrentes, sentimiento de parlisis, aislamiento, pensamientos sobre el incidente, distracciones, uso de drogas y alcohol Conductas riesgosas, pensamientos e intentos suicidas, evasin de actividades y personas que recuerden el asalto, irritabilidad y explosin emocional Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

Dura 2-3 semanas.

Se caracteriza por desorden emocional, llanto, sollozos, risa, ira, miedo, ansiedad y shock

Dificultades laborales, fobias y disfunciones sexuales

Qu pueden hacer l@s OBSTETRAS?

Somos parte del problema?
Considera normal la violencia Subestimar el abuso Culpar a la vctima Ignorar su necesidad de segurida No respetar su autonoma No violar la confidencialidad

somos parte de la solucin?

Reconozca la injusticia Crea en las experiencias de la usuaria Promueva el acceso a los servicios especializados Aydele a planear su seguridad futura Respete su autonoma Respete el carcter confidencial de la informacin

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Qu normatividad y Polticas respaldan la intervencin de los Servicios/OBSTETRAS/ proveedores de salud? Cdigo Penal Ley de Proteccin frente a la violencia familiar (26260 ) y modificatoria (27306) Ley general de salud Programa Nacional contra la violencia familiar y sexual Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Gua Nacional de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva Lineamientos de poltica en salud de los y las adolescentes Gua Tcnica de Atencin Integral de Personas Afectadas por la VBG

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Ciclo de la violencia fsica

El ciclo comienza con una primera fase de Acumulacin de la Tensin, en la que la vctima percibe claramente cmo el agresor va volvindose ms susceptible, respondiendo con ms agresividad y encontrando motivos de conflicto en cada situacin. La segunda fase supone el Estallido de la Tensin, en la que la violencia finalmente explota, dando lugar a la agresin.
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Ciclo de la Violencia
El Ciclo de la Violencia explica por qu se produce y mantiene, a veces, durante muchos aos e incluso empezando en el noviazgo, la espiral de violencia en una pareja

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Sndrome de estrs postraumtico

Es un sndrome que proviene de la guerra de Vietnam (PTSD) el cual se muestra despus de experimentar un severo e inesperado trauma, al ser expuesto repetidamente e impredeciblemente a abuso, tienden a desarrollar ciertos sntomas psicolgicos que continan afectando su capacidad para funcionar despus de el trauma original por un largo periodo.
Asociado al sndrome de inhabilidad aprendida.

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Sndrome de Inhabilidad aprendida Martin Seligman

Consiste en el aprendizaje de no ser capaz de predecir el efecto que su conducta tendr. La imposibilidad de predecir la eficacia de su propia conducta cambia la naturaleza de las respuestas del individuo hacia las situaciones. Prefieren las situaciones familiares o conocidas y no pueden defenderse, rebelarse, desafiar o enfrentar, evaden realizar acciones que le posibiliten salir de esta situacin.

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Factores de inhabilidad aprendida

Un patrn de violencia, el ciclo de violencia Abuso Sexual de la mujer Celos, posesividad, intrusin del golpeador y aislamiento de la mujer. Amenazas de golpes u homicidio de la mujer. Tortura psicolgica. Correlato de Violencia (violencia hacia otros, incluyendo nios, animales, mascotas u objetos inanimados) Alcohol o abuso de drogas por el hombre o la mujer

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Kulesnyk(1984)Graham (1985)
Se basa en la idea de que el sndrome involucra el mecanismo de defensa identificacin con el agresor, en la cual la vctima incorpora la visin del mundo del agresor; dndose un tipo de estado disociativo que lleva a la vctima a negar la parte violenta del comportamiento del agresor mientras desarrolla un vnculo con el lado que percibe ms positivo, de el , ignorando as sus propias necesidades y volvindose hipervigilante ante las acciones de su agresor.

Sndrome de Estocolmo

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Condiciones para el desarrollo de el Sndrome de Estocolmo

(1) Una persona amenaza con matar a otra y es percibida con la capacidad de hacerlo. (2) La persona amenazada no puede escapar, asi su vida depende de la otra.

(3) La persona amenazada es aislada de los de afuera asi que solamente la perspectiva a la mano es la persona amenazadora.
(4) La persona amenazadora es percibida como alguien que muestra algn grado de amabilidad
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Prevencin
El principal camino para acabar con la violencia de gnero es la prevencin.
Esto incluye, por supuesto, un cambio global en la forma de ver las relaciones entre mujeres y hombres, un cuestionamiento de los roles sociales y estereotipos, del lenguaje, etc.

Estos cambios deben partir de las personas adultas con el objetivo de que se transmitan eficazmente a nios y nias.
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Manejo de la violencia sexual en los servicios de salud

Servicios de salud: principal va para obtener ayuda Identifica casos Documenta y atiende daos Seguimiento mdico y psicolgico Consejera refiere a otros servicios de apoyo

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

OBSTETRAS con un alto sentido humano Conozcan sobre derechos sexuales y reproductivos Asuman a las personas violadas como Entrevista Informar sobre sobrevivientes a un delito Examen fsico general denuncia / Examen genital denunciar Ayudas diagnsticas Apoyo de otros Informar y manejar riesgo profesionales infecciones y embarazo

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

El OBSTETRA , debe informar a sus pacientes que lo revelado en el contexto de la intervencin ser guardado bajo sigilo profesional, siempre y cuando no se trate de la violacin de derechos fundamentales, especialmente de nios y nias, ante la cual tiene la obligacin de poner en conocimiento del delito cometido o del peligro de su ocurrencia a las autoridades competentes
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Crea en las experiencias de l@s usuari@s

Respete el carcter confidencial de la informacin

Reconozca la injusticia

Aydele a planear su seguridad futura

Respete su Autonoma

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Manejo de las vctimas de violacin. Manejo multidisciplinario En primer lugar, recibida la emergencia, dar apoyo psicolgico para manejo en crisis Asegurar Respeto Privacidad Permitir que hablen Conducta tica Mostrar inters en resolver necesidades con sensibilidad y compasin Orientacin/

Consejera

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Si la mujer no estaba usando un mtodo anticonceptivo de alta eficacia como DIU, ACO, Inyectable mensual o Depo provera:

Antes de 72-120 horas de ocurrido el hecho:

Levonorgestrel (1.5 mg en dos o en 1 dosis) Yuzpe
ACOG, 1997, Lancet: Estudio Multicntrico, 2002, Revisin Cochrane, 2004

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

No existe evidencia sobre eficacia Exmenes: en fresco y serologa Sfilis HIV hepatitis B y C otras ITS
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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Profilaxis para HIV/SIDA

Informar: sobre riesgo de infeccin (puede reducirlo hasta en 81%) efectos secundarios de la profilaxis Igualmente no existe evidencia de eficacia Iniciar las primeras 24 horas y mantener 4 Semanas

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Tratamiento Antiretroviral Profilctico No Gestante: TRIPLETERAPIA: (AZT 300mg + 3TC 150mg ) c/12 hs + Un Inhibidor de la Proteasa, INDINAVIR, por no tener interacciones con la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE) Completar Tratamiento por 30 das
Tratamiento Antiretroviral Profilctico Gestante Si la persona expuesta es Gestante se debe elegir como IP: NELFINAVIR Completar Tratamiento por 30 das Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Seguimiento
A los 7 das y 4 semanas verificar tratamiento

A los 30 das: serologa para sfilis

A los 40, 90 y 180 das serologa para VIH A los 180 das serologa para hepatitis B

Detectar embarazo si hubiera retraso menstrual

Dar atencin completa con referencia a salud mental, servicio social y legal

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Embarazo no deseado. debido a violacin o incapacidad de uso de anticonceptivos Problemas ginecolgicos: EPI, dolor plvico crnico, trastornos menstruales, ITS-VIH Aborto en condiciones de riesgo Complicaciones del embarazo: poco aumento del peso materno, anemia, infecciones

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual Que pueden hacer los Obstetras con respecto de la violencia en el hogar.

Si aprenden de que manera preguntar a las mujeres acerca de la violencia Reconocen mejor los signos que pueden distinguir a las victimas de la violencia en el hogar o el abuso sexual Ayudan a las mujeres a preparar un plan de seguridad personal

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Responsabilidad del OBSTETRA en la atencin de vctimas de violencia sexual

Opciones para identificar el problema

Introducir la pregunta Preguntar indirectamente Preguntar directamente Hacerlo como parte de la historia clnica, aplicacin de la Ficha de tamizaje

En la entrevista/examen clnico existen: indicios, sospechas o evidencias

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Tolerancia cero a la violencia Cambios legislativos El sector educacin juega un papel clave: educacin contra la violencia y no sexista Desarrollo de redes comunitarias para prevenir y atender la violencia. Comisaras de la mujer fueron establecidas en toda Amrica Latina. Programas de informacin legal y asesoramiento jurdico. Sensibilizacin a los profesionales de salud y la polica. Grupos de apoyo, Refugios y albergues.

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La violencia contra la mujer es quizs la ms vergonzosa violacin de los derechos humanos No conoce lmites geogrficos, culturales o de riquezas Mientras contine, no podremos afirmar que hemos realmente avanzado hacia la igualdad, el desarrollo y la paz
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