Tratamiento quirrgico

Endometriosis
Juan Carlos Guerra Martnez

Manejo quirrgico de la endometriosis

Slo cuando el dolor o la infertilidad se presentan como sntomas. Como hallazgo incidental no requiere tratamiento mdico ni quirrgico. Evaluacin ms profunda de endometriomas ovricos o masas plvicas sospechosas.

Indicaciones
1. Pacientes con dolor plvico
a. b. Que no responden a, declinan, o tienen contraindicaciones a la terapia mdica. Que tienen una patologa anexal aguda (torsin de anexo, ruptura de quiste ovrico Que tienen enfermedades invasivas severas que afecten el intestino, la vejiga, los urteres o los nervios plvicos.

c.

2. Pacientes que tienen o se sospecha que tienen un endometrioma ovrico

a. b. Pacientes a los que la incertidumbre afecte el manejo Pacientes con infertilidad y factores asociados (dolor plvico)

Recomendaciones
1. Las pacientes asintomticas con un hallazgo incidental de endometriosis en el momento de la ciruga no requieren tratamiento mdico o quirrgico.

2. El manejo quirrgico en mujeres con dolor asociado a endometriosis debe reservarse para aquellas en las que el tratamiento mdico ha fracasado.

Evaluacin preoperatoria
Ultrasonido trasvaginal Ultrasonido trasrrectal Colonoscopia Colon por enema Cistoscopia RMN

Deteccin de endometrosis infiltrante profunda

Abordajes quirrgicos
Conservativo:
Restaurar anatoma normal y aliviar dolor. En mujeres en edad reproductiva que desean concebir en el futuro para evitar la induccin temprana de la menopausia. Ablacin directa, lisis, escisin de lesiones que invaden rganos adyacentes.

Definitivo:
Ooforectoma, histerectoma, tubectoma y escisin de todos las lesiones endometriales visibles. En mujeres con dolor significativo a pesar del tratamiento conservativo y que no deseen embarazos futuros.

Abordajes quirrgicos
Laparoscopa: Ruta preferida para el manejo quirrgico. Independientemente de la severidad. Mayor visualizacin y recuperacin ms rpida del paciente en comparacin con la laparotoma. Manejo multidisciplinario en casos de endometriosis invasiva (intestino, vejiga).

Intervenciones quirrgicos adicionales

Neurectoma presacra laparoscpica: Considerada como adyuvante en el tratamiento quirrgico del dolor plvico asociado a endometriosis. Apendectoma: Posible afectacin por endometriosis, inflamacin crnica u otras alteraciones.

Manejo quirrgico de la infertilidad asociada a endometriosis

Remocin quirrgica de tejido endometrial con adhesilisis para restaurar la anatoma normal. Reproduccin asistida. Laparoscopia y laparotoma igualmente eficaces; laparoscopa de menor tiempo de hospitalizacin y recuperacin.

Indicaciones para laparoscopia

Paciente sin dolor y con resultados normales del examen fsico plvico.
Valor diagnstico aceptable, valor teraputico bajo (1:8)

Paciente con dolor y resultados del examen fsico plvico anormales.

Dispareunia, dismenorrea, disquecia, dolor plvico crnico que cause estrs: Altas probabilidades de hallar endometriosis. Palpacin de ndulos suaves en ligamentos uterosacros: Sospecha de endometriosis infiltrante profunda. Masa anexal persistente:48% de pacientes infrtiles con lesiones ovricas (endometriomas): remocin en masas > 3 cm).

Principios y tcnicas quirrgicos

Laparoscopia: Remover lesiones endometriales lo ms que se pueda, restaurar la anatoma normal con adhesilisis, y preservar los ovarios y las trompas mediante los principios de microciruga. Evaluacin laparoscpica. Estadificacin mediante observacin de otras reas como el apndice, el intestino y el diafragma.

Principios y tcnicas quirrgicos

Adhesilisis: Recupera anatoma lo ms que sea posible. Tratamiento de endometriosis superficial: Escisin y ablacin brindan efectividad similar. Prevencin de adhesiones adjuntas: Antibiticos, corticoesteroides, AINEs, fibrinolticos, barreras de gel: Eficacia no comprobada.

Clasificacin
Endometriosis

Clasificacin de la endometriosis
La endometriosis es una enfermedad heterognea cuya severidad va de mnima a severa. Por lo tanto, los estadios clnicos son de gran importancia para planear la teraputica, determinar el pronstico y poder comunicarse con otros mdicos. En los 70s se propusieron sistemas de estadios clnicos descriptivos. Estos sistemas han sido reemplazados por la clasificacin de la American Society of Reproductive Medicine (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, ASRM) que fue actualizada en 1996.

Clasificacin de la endometriosis
En el sistema de la AFS, se asignan puntos para la severidad de la endometriosis basados en el tamao y profundidad de los implantes y la severidad de las adherencias. Se suman los puntos y se les asigna a las pacientes uno de los cuatro estadios:
Estadio I enfermedad mnima, 1 a 5 puntos Estadio II enfermedad leve, 6 a 15 puntos Estadio III enfermedad moderada, 16 a 40 puntos Estadio IV enfermedad severa, ms de 40 puntos.

Bases para la clasificacin

La determinacin del estado o grado del compromiso endometrisico est basado en un sistema de puntuacin. La distribucin de los puntos ha sido determinada arbitrariamente y puede requerir una revisin posterior o reevaluacin a medida que aumenta el conocimiento de la enfermedad. Para asegurar una completa evaluacin, se recomienda hacer la inspeccin de la pelvis siguiendo la direccin de las agujas del reloj.

Bases para la clasificacin

El nmero, tamao y localizacin de los implantes endometrisicos, as como los endometriomas, placas y/o adherencias deben ser anotados. La severidad de la endometriosis o de las adherencias debe ser valorada con el puntaje ms alto solamente para el peritoneo, ovario, trompas o fondo de saco. En aquellas pacientes con un solo anexo los puntos torgados a la enfermedad del ovario y trompa que quedan, deben ser multiplicados por dos.

Bases para la clasificacin

Los puntos asignados** deben ser subrayados y totalizados. La sumatoria de puntos indica el estado de la enfermedad (mnima, leve, moderada o severa). La presencia de endometriosis en el intestino, el tracto urinario, las trompas de Falopio, la vagina, el cervix, la piel, etc., deben anotarse como "ENDOMETRIOSIS ADICIONAL". Otras patologas tales como oclusin tubrica, leiomiomatosis, anomalas uterinas, etc. deben ser anotadas como PATOLOGIA ASOCIADA". Toda patologa debe ser descrita tan especficamente como sea posible en el diagrama de los rganos plvicos y se deben anotar los medios de diagnstico: Iaparoscopia o laparotoma.