Grupos farmacológicos

 Inibidores da transcriptase reversa

análogos de nucleosídeos (ITRN)
 Inibidores de transcriptase reversa
análogos de nucleotídeos (ITRNt)
 Inibidores da transcriptase reversa não-
análogos de nucleosídeos (ITRNN)
 Inibidores de protease (IP)
 Inibidores da Fusão (IF)
 Tratamento Antiretoviral
Esquemas: A B
Recomendados Efavirenz, AZT + DDI
Nevirapina D4T + DDI
Nelfinavir, AZT + 3TC
Indinavir, D4T + 3TC
Ritonavir DDI + 3TC
Indina + Ritona Tenofovir +
Nelfina + Ritona 3TC
Saquina + Ritona
Atazanavir + Ritona
Lopinavir/r
 Uma Breve História da AIDS

Coquetel Inibidor
Anti- Teste
Vacina de Fusão
1991 HIV 2003
1998
AZT 1.996
1987
ELISA
1985
HIV
AIDS 1983
1981

Programa Lei
Nacional
Sarney
 Casos de aids e estimativa do número
de infectados pelo HIV no Brasil.
Aids:
RORAIMA
(1)

371.827 casos (adultos)

13.770 (< 13 anos)
(até junho 2005)
HIV:
597.443 infectados
(547.627 ~ 647.259)
(de 15 a 49 anos em
dezembro de 2000)
Estimativa % por sexo:
feminino - 0,47%
masculino - 0,84%
total - 0,65%
Fonte: CN DST e AIDS/SPS/MS
Paraná: 18.018 casos
 Acidentes com exposição a
material Biológico

Moacir Pires Ramos

2.007
 Transmissão do HIV

 Material biológico envolvido

com a transmissão
• Sangue
• Esperma
• Secreção Vaginal
• Leite humano
Transmissão do HIV

 Material biológico NÃO envolvido

com a transmissão:
• Lágrimas
• Saliva
• Suor
• Urina
• Fezes
Risco de contaminação após exposição
a materiais biológicos
 HIV:
Risco de soroconversão:
 exposição percutânea - 0,3%

 exposição de pele e mucosas - menor que 0,09%

 HEPATITE B:
 1 a 6% (Fonte HBsAg + e HBeAg -)


22 a 33% (Fonte HBsAg + HBeAg +)

 HEPATITE C:
 Risco de transmissão de 0 a 7% (percutâneo)
 Fatores de risco para
contaminação ocupacional
 Fatores de risco para contaminação
ocupacional
• Líquido corpóreo envolvido (sangue)
• Volume do líquido exposto
• Tipo de acidente (percutâneo, mucosa, pele lesionada)
• Instrumento envolvido no acidente (agulhas ocas)
• Carga viral no paciente fonte
• Condição imunológica do Profissional de Saúde
(Vacinação)
 Fatores de Risco para
Soroconversão após acidente
com perfuro-cortantes
1Estudo de Caso-Controle patrocinado
pelo CDC, em 1996.

 Profissionais da área de saúde: 33 casos,

665 controles com acidente com perfuro-
cortante utilizados em pacientes HIV +

 Zidovudina (AZT) monoterapia

Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
 Risk
Risk Factors
Factorsfor
for HI
HIVVTransmission
Transmission
CDC
CDC Case
CaseControl
Control Study
Study
Risk Factor Adjusted Odds Ratio (95% CI)
Deep Injury 16.2 (6.1-44.6)
Visible blood 6 (1.8-17.7)
Terminal illness 6 (2.2-18.9)
In vessel 4 (1.9-14.8)
ZDV use 0.2 (0.1-0.6)
Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90 (updated)

Spring 2002 New York State Department of Health

AIDS Institute
 Outros Fatores de Risco
 Carga Viral do Paciente Fonte
 Uso de Luvas
 Redução de 50% na exposição ao volume de
sangue1
 Agulhas ocas ou maciças

O maior diâmetro das agulhas está diretamente
associado com o aumento do risco (p = 0.08)2
 Ressecamento do material biológico

Redução de 10 vezes na infectividade após 9 horas3
1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.
2. Cardo DM
3. et al. NEJM 1997;337:1485-90
3. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.
Procedimentos Pós Exposição
 Lavar exaustivamente a área afetada
 A eficácia do uso de antissépticos é duvidosa
 Não ampliar a lesão
 Curativo
 Registro do acidente
 Procurar assistência experiente
 Avaliar o paciente fonte do sangue
 Avaliar os fatores de risco para contaminação
 Avaliar imunização prévia para Hepatite B
 Avaliar quimioprofilaxia para HIV e HBV
 Acompanhamento sorológico ( 0, 1, 3, 6 meses)
 ENQUANTO AGUARDA O
RESULTADO DAS SOROLOGIAS

 Relações sexuais com uso de preservativos

 Não doar sangue ou orgãos
 Não é necessário trocar de funções
ANTIRETROVIRAIS na PROFILAXIA
 Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídios
 AZT (Zidovudina) – 300 mg de 12/12 h

 3TC (Lamevudina) – 150 mg de 12/12 h

 Inibidores da Protease
 Nelfinavir (Viracept) - 750 mg de 8/8 h

 Indinavir (Crixivan) – 400 mg de 8/8 h

 Outros esquemas
Quando a Profilaxia deveria ser iniciada?

 A eficácia da Profilaxia diminui com o tempo

 Quando a profilaxia não funciona mais

Benefícios da profilaxia

Riscos da Profilaxia

Tempo
Exposição
 O tempo para a Profilaxia
Quais as Evidências?
 Modelos Animais e estudos de Profilaxia
em animais: sugerem perda substancial da
efetividade após 24 - 36 horas1,2
 No estudo de Caso-controle: a maioria das
pessoas recebeu a profilaxia até 4 horas3
 A Análise das falhas com a profilaxia não
definiram um período de tempo efetivo4
1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.
2. Shih CC et al. JID 1991.
3. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.
4. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.
 Por Quanto Tempo a Profilaxia
deveria ser administrada?
 N = 24 macacos 100
3 dias
inoculados com SIV 90
80 10 dias
intravenoso
70 28 dias
60
50
 Profilaxia iniciada 24 50
40
horas pó-inoculação
30 25
20
 Profilaxia administrada 10
0
0
por 3, 10, or 28 dias taxa de soroconverssão (%)

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

 Orientações do CDC
 Iniciar
a profilaxia tão rapidamente quanto
possível, preferencialmente dentro de
horas após a exposição.
O período de tempo em que a profilaxia
deixa de ser eficicaz é desconhecido
A maioria dos pesquisadores acredita que
após 24-36 horas
MMWR 2005;54(No. RR-9).
ANTIRETROVIRAIS
Efeitos Colaterais
• AZT
• Supressão da medula óssea – (1 a 47%)
• Náuseas / Vômitos - (13 a 33%)
• Diarréia - (18%)
• Insônia - (11%)
• Nelfinavir
• Diarréia - (20 a 32%)
• Indinavir
• Náuseas / Vômitos - (12%)
• Nefropatia - (4 a 22%)
 Tolerabilidade aos esquemas de
Profilaxia anti-HIV entre profissionais da
área da saúde
100
90 Incidência de efeitos colaterais
80
70
% 60
50
40
30
20
10
0
Náuseas Fadiga Dor de Vômitos Diarréia Mialgias
cabeça

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

 ANTIRETROVIRAIS
Efeitos Colaterais
 Esquemas com 3 drogas

Náuseas – 57%

Fadiga / mal-estar – 38%
 Cefaléia – 18%
 Vômitos – 16%
 Diarréia – 14%

Mialgias – 6%

43% completam o esquema de 1 mês

Infect. Control Hosp Epidemol 2.000;21:780-85

 Antiretroviral post-exposure prophylaxis
(PEP) for occupational HIV exposure.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002835
 AUTHORS' CONCLUSIONS: The use of occupational PEP is
based on limited direct evidence of effect. On the basis of
results from a single case-control study, a four-week regimen
of PEP should be initiated as soon as possible after exposure,
depending on the risk of seroconversion. There is no direct
evidence to support the use of multi-drug antiretroviral
regimens following occupational exposure to HIV. However,
due to the success of combination therapies in treating HIV-
infected individuals, a combination of antiretroviral drugs
should be used for PEP. Healthcare workers should be
counseled about expected adverse events and the strategies
for managing these. They should also be advised that PEP is
not 100% effective in preventing HIV seroconversion.
 Procedimentos Pós Exposição
HBV
FONTE PROFISSIONAL CONDUTA

HbsAg + Não imune Vacinar *

Ou Fazer imunoglobulina **
desconhecido Acompanhar com sorologia
HbsAg + Imune Não necessidade de tratamento
Ou Confirmar imunidade (Anti-HBs
desconhecido > 10 U)
HbsAg - Não imune Vacinar *
Acompanhar com sorologia

HbsAg - Imune Não necessidade de tratamento

Confirmar imunidade (Anti-HBs
> 10 U)
 Profilaxia para Hepatite B
Vacina
✔
3 doses (1 ml IM-deltóide)
✔ 0, 1 e 6 meses
✔ Comprovação de “viragem” sorológica após 2 meses
da 3ª dose
✔ Intervalos maiores não demandam mais doses
✔ Doses de reforço NÃO são necessárias
 Procedimentos Pós Exposição
HBV
•Fazer Imunoglobulina Hiperimune Anti-HBV,
dose de 0,06 ml / Kg, aplicada IM, em local
diferente da primeira dose da vacina.
•Pode ser feita até o 7º dia após a exposição,
porém o ideal é aplicar nas primeira 72 horas
após o acidente.
•Alto Custo
 Hepatite C
1989

● Prevalência
Vacina ?????
60 a 90% usuários de drogas
e hemofílicos
Imunoglobulinas ??
20% pacientes em
Hemodiálise
Interferon ???
10% pacientes DST (não
usuários de drogas)
0,5 a 2% em doadores de
sangue Guideline CDC, 2005
 Hepatite C

 Infecção aguda < 25% apresentam sintomas

30 a 70% evoluem para forma crônica

CIRROSE HEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA
Profilaxia para Hepatite C
A única medida eficaz
para eliminação do

?
risco de infecção pelo
vírus da hepatite C
é prevenir a ocorrência
do acidente
PREVENÇÃO
 TENDÊNCIAS

OS ACIDENTES PERCUTÂNEOS PODEM SER EVITADOS:

• ELIMINANDO USO DESNECESSÁRIO DE AGULHAS;

• USANDO DISPOSITIVOS COM SISTEMAS DE SEGURANÇA;

• PROMOVENDO PRÁTICAS SEGURAS DE TRABALHO;

• PROMOVENDO EDUCAÇÃO EM SERVIÇO

NIOSH - NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH /CDC -Alert Preventing
Needlestick Injuries in Health Care Settings - Publication No. 2000 - 108, November 1999.
Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
 Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
 Respeite as marcações existentes na caixa para
descarte de material pérfuro-cortante
Referências:
 Cohen, P.T. The AIDS Knowledge Base. 1.999
 University of California San Francisco. HIV InSite Knowledge
Base. http://hivinsite.ucsf.edu/
 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde.
Exposição a materiais biológicos. Brasília : Editora do
Ministério da Saúde, 2006.
 Ministério da Saúde. Recomendações para terapia Anti-
retroviral em infectados pelo HIV, 2.004
 MMWR. Update U.S. Public Health Service Guidelines for
the Managemente of Occupational Exposures to HBV, HCV,
and HIV and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis. October, 2.005 (http://www.aidsinfo.nih.gov)