STEFANNY DIAZ CABRERA WILMER ANDRES ARAGON GOMEZ UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA PROGRAMA DE ENFERMERIA CUIDADO INDIVIDUAL Y COLECTIVO AL ADULTO

III NEIVA HUILA. COLOMBIA 2010

Son medicamentos que actan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisin neuromuscular en forma transitoria y reversible.

No son anestsicos y no deben usarse para enmascarar el movimiento muscular en pacientes que no son anestesiados de manera adecuada.

Favorecen la seguridad del paciente y mejoran las condiciones quirrgicas.

Son frmacos coadyuvantes de la anestesia general -Relaja msculos esquelticos -disminuye la cantidad de agente anestsico inhalado necesario para un buen procedimiento. -Control y manejo del laringoespasmo - Adaptar el paciente al ventilador

nunca deben aplicarse sin la preparacin necesaria para mantener la va area y la ventilacin

No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos, sedantes o anestsicos.

Semejan fsicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un potencial de accin muscular. Produce una despolarizacin prolongada de la placa terminal muscular. Al inicio de su accin hay signos de estimulacin fasciculaciones.

Despolarizante de las placas motoras terminales en el msculo esqueltico La aparicin de parlisis flcida tiene lugar en los 30 - 60 segundos siguientes a la inyeccin intravenosa y con una administracin nica, persiste durante de 2 a 6 minutos.

Es un agente bloqueante neuromuscular despolarizante de accin ultracorta. La dosificacin intravenosa en el adulto es de 1 - 1.5 mg/k.
Se usa para reducir la intensidad de las contracciones musculares asociadas a las convulsiones inducidas por medios farmacolgicos o elctricos.

Puede observarse con su uso todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia. Puede ocasionar hiperpotasemia severa por proliferacin de receptores colinrgicos en la placa neuromuscular Puede desencadenar hipertermia maligna Puede aumentar presin intracraneal, intraocular y gstrica Son frecuentes las mialgias posoperatorias cuando se ha utilizado como relajante en ciruga. Reaccin alrgica.

Actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana post sinptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura

NO DESPOLARIZANTES
ACCIN PROLONGADA ACCIN INTERMEDIA ACCIN CORTA

TUBOCURARINA METOCURINA DOXACURIO PANCURONIO PIPECURONIO GALAMINA

ATRACURIO VECURONIO

MIVACURIO

VECURONIO

Buena estabilidad cardiovascular Su duracin de accin es intermedia de ms o menos 60 a 120 minutos Su actividad puede ser prolongada en casos de disfuncin heptica y obstruccin biliar extraheptica

De gran importancia en el paciente peditrico posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarnicos y al parecer, incremento en los niveles plasmticos de catecolaminas PANCURONIO accin prolongada, con una duracin de aproximadamente 90 minutos.

ROCURONIO

De corta accin Utilizado en la intubacin del paciente con estmago lleno Su duracin puede ser de 40 a 60 minutos.

ATRACURIO

Solo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina Su extenso metabolismo lo hace independiente de la funcin renal y heptica. duracin de accin intermedia Desencadena liberacin de histamina

MIVACURIO

Relajante muscular de accin corta, de 15 a 20 minutos Es metabolizado por la seudocolinesterasa al igual que la succinilcolina Libera histamina en un grado similar al atracurio

Actividad intermedia Hipotensin arterial asociada a su administracin, debida a bloqueo autonmico ganglionar y a liberacin de histamina TUBOCURARINA Duracin: 25-90 minutos

 La liberacin de histamina ocurre con menos frecuencia que la tubocurarina Los efectos en el sistema cardiovascular (frecuencia cardiaca e hipotensin arterial) son menores METOCURIN duracin: 35-60 min A

Accin prolongada-30-160 min El doxacurio es 2.5 a 3 veces ms potente que el pancuronio DOXACURIO No provoca cambios hemodinmicos ostensibles y es muy poco histamingeno

Accin ms prolongada que el pancuronio, sin relacionarse con los efectos cardiovasculares ni liberacin de histamina Ligeramente ms potente que el pancuronio PIPECURONI Su duracin es de 60-120 min duracin de accin se prolonga en pacientes con insuficiencia renal O no presentar efectos cardiovasculares ni liberacin de histamina Aumenta la frecuencia cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardiaco por bloqueo vagal y activacin del sistema nervioso simptico La galamina no es histamingena ni tiene poder de bloqueo ganglionar duracin: 25-90 min

GALAMINA

CARACTERISTICAS DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE -Disminucin de la altura del espasmo. -Ausencia tetania. de debilitamiento

CARACTERISTICAS DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO DESPOLARIZANTE -Disminucin de la altura del espasmo.

con -Disminucin gradual con estimulacin continua (tetnica).

-Ausencia tetnica.

de

potenciacin

post -Potenciacin pos tetnica.

-Fasciculaciones -que resultan despolarizacin generalizada.

de -Ausencia de fasciculaciones.

-Dosis pequeas de relajantes musculares no despolarizantes actan -Antagonismo mediante como antagonistas en la unin anticolinesterasa. neuromuscular lo que evita fasciculaciones por SCh. Aumento por acetilcolinesterasa.

inhibidores

inhibidores - Aumento por otros relajantes no despolarizantes.

Llamados anticolinestersicos , tienen efecto sobre todos los receptores colinrgicos y no solo en los de la placa neural. Estos frmacos inhiben a la enzima que desdobla a la acetilcolina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este neurotransmisor en cada receptor.

Dentro de este grupo, se incluyen la NEOSTIGMINA, PIRIDOSTIGMINA Y EL EDROFONIO

Es necesario el uso concomitante de atropina o glicopirrolato por su efecto muscarnico cardiaco

Inhibidor reversible colinesterasa

de

la

enzima

Acta como un agonista indirecto tanto de receptores muscarnicos como nicotnicos

Bloquea el sitio activo destinado para la acetilcolinesterasa, de modo que la enzima pierde su capacidad de deshacerse de las molculas de acetilcolina antes de que lleguen a los receptores que se encuentran en la membrana postsinptica

Rash, urticaria y nuseas Incremento de la fuerza de contraccin muscular se aumenta el tono, el peristaltismo y las secreciones, adems de producir diarrea Con grandes dosis los efectos sobre el SNC pueden incluir confusin, ataxia, convulsiones, coma o depresin de la ventilacin

Debe ser utilizada con precaucin en pacientes con asma bronquial, bradicardia, oclusin coronaria reciente, vagotona, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, o ulcus pptico

Los relajantes musculares ya descritos producen una relajacin muscular completa, con apnea. Por tanto, solo pueden usarse en un paciente anestesiado y con asistencia respiratoria.

La succinilcolina se emplea fundamentalmente para producir una relajacin muscular, y facilitar as la intubacin del paciente, no para obtener una relajacin mantenida durante toda la anestesia general.

Los relajantes musculares actan sobre la placa motora, que son receptores nicotnicos. Por ello, algunos frmacos producen un bloqueo de los ganglios del sistema nervioso autnomo, causando hipotensin.

Las anticolinesterasas reversibles (neostigmina) se emplean para contrarrestar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, pero no para los despolarizantes (succinilcolina) porque prolongan el efecto al retrasar su inactivacin.

No debe administrarse un curarizante hasta que la succinilcolina se haya metabolizado, si se administra puede producirse un bloqueo muscular prolongado. Se sabe que la succinilcolina se ha metabolizado porque el paciente empieza a respirar espontneamente

La succinilcolina causa dolor muscular debido a las fasciculaciones.

Los trastornos nutricionales y de electrolitos en pacientes quirrgicos se correlacionan con malos resultados. El ayuno provoca un descenso de la masa celular corporal, de lquido extracelular y de la grasa.

La ciruga electiva da como resultado prdida de peso en la relacin de masa corporal magra. Las prdidas agudas de peso de 10 a 30% necesitan tratamiento nutricional.

Cuando se restringe la ingestin, los requerimientos de agua deben incluir 500 ml (prdidas insensibles) ms la orina y la prdidas no urinarias (COMA DEL TERCER ESPACIO). El tratamiento con electrolitos requiere ajustarse a las necesidades especficas del paciente. Los requerimientos calricos pueden estimarse como de 25 a 30 Kcal/Kg/da. Estos requerimientos aumentan con la fiebre (17% por cada grado centgrado que se eleve), ciruga mayor, sepsis o quemaduras. La sobre alimentacin, especialmente con glucosa, puede originar hipermetabolismo, esteatosis heptica y aumento de la produccin de CO2 lo que hace potencialmente ms difcil la suspensin de la ventilacin mecnica. La ciruga se relaciona con prdida de nitrgeno y aumento de los requerimientos de la ingesta de protenas

En el postoperatorio inmediato hay grandes alteraciones en la distribucin del agua total corporal

Edema en el paciente postquirrgico

La alteracin en la permeabilidad de las membranas es la causa del aumento del espacio intersticial y responsable del edema post resucitacin

PERDIDAS POP DE FLUIDOS

PERDIDAS INSENSIBLES (600 y 1200 ml/da) TRACTO URINARI O

PERDIDAS MESURABLES TUBOS Y DREN AJES

PERDIDAS AL TERCER ESPACIO

EVAPOR ACION

EXCRE CIN

TGI

ESPACIO INTERST ICIAL

PLEUR A

PERITONEO

Con diferencia de las prdidas perioperatorias, ms complejas de cuantificar son las prdidas al tercer espacio.

Se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en cavidades como la pleura y el espacio peritoneal, que se presentan en el transcurso de la ciruga, principalmente como consecuencia de la intervencin en las cavidades abdominal o torcica y que son producto de la evaporacin del agua del organismo una vez expuestas las vsceras, o secundarias al edema que se produce cuando stas son manipuladas por el cirujano.

El tipo y localizacin de la ciruga determinar la magnitud de estas prdidas, las cuales en general oscilan entre 0 y 10 ml por kilogramo de peso y por hora de ciruga.

Reposicin de acuerdo con el tipo de ciruga, as: Laparotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga Esternotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga

Las cirugas oftalmolgica, otorrinolaringolgica, ortopdica menor y otras NO requieren reposicin de prdidas por tercer espacio

toracotoma: 5 a 10 ml por kg de peso por hora de ciruga

Ciruga abdominal baja: 3 a 5 ml por kg de peso por hora de ciruga

EXISTEN DOS NORMAS BSICAS Una reposicin precoz y adecuada de fluidos, puede minimizar las secuelas de una hipovolemia prolongada y disminuir el volumen total de fluidos requerido por el paciente.

La reposicin de la prdida del espacio intravascular debe realizarse con aquello que se pierde. Como norma general, un ritmo de infusin de 1ml/kg/h generalmente suplir las prdidas insensibles y las prdidas mnimas por el tracto urinario en pacientes cuya situacin clnica no es complicada.

La sobrehidratacin: Posible si se administran grandes volmenes de lquidos con pocos electrolitos, lo que favorece la hiponatremia.
Los signos de intoxicacin hdrica grave consisten en arritmias cardiacas y edema cerebral (convulsiones, coma).

La deshidratacin es leve:3 al 6% del peso corporal, deshidratacin grave: el 10% de prdidas de lquidos.

El tratamiento consiste en la administracin intravenosa de soluciones electrolticas fisiolgicas, guiada por el volumen urinario, la presin venosa central y la frecuencia cardiaca

La hiponatremia es frecuente despus de ciruga o traumatismo o en la inanicin. La liberacin catablica del agua celular puede contribuir a la hiponatremia. El tratamiento se hace con diurticos para eliminar el exceso de lquidos o con infusin de solucin salina hipertnica.

La hipernatremia refleja deshidratacin (dficit de agua corporal total) y no un exceso de sodio total. Es posible que haya hipernatremia hipovolmica debida a la administracin de un diurtico o por glucosuria.

La hipopotasemia (k de <3.5 mEq/L) suele ocurrir cuando no se logra ingestin normal de potasio (30 a 50 mEq/da) como sucede durante la atencin postoperatoria prolongada. Los vmitos y la aspiracin nasogstrica sostenida producen alcalosis hipopotasmica, a menudo con hipovolemia relacionada. Es necesario que se inicie la correccin de hipopotasemia antes de intentar el tratamiento de la deshidratacin con soluciones salinas, debido a que la carga de volumen diluida ms la concentracin de potasio, ya de por s baja.

La hiperpotasemia (k >5.5 mEq/L) ocurre en presencia de insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica e insuficiencia adrenocortical. La mala irrigacin tisular da por resultado acidosis e hiperpotasemia. El tratamiento se realiza con glucosa - insulina y correccin de la acidosis con bicarbonato de sodio. Las arritmias cardiacas que pongan en peligro la vida se tratan con la administracin intravenosa de Calcio (1gr).

-Balance de lquidos -reglas de oro del potasio, las cuales son: -1) No utilizar soluciones con concentraciones por encima de 40 mEqK/ltr para paso por vena perifrica -2) nunca utilizarlos sin diuresis comprobada -3) no tratar de hacer las correcciones en un periodo menor de 8 horas, si es por vena perifrica -4) nunca utilizarlo directo en la vena - 5) recordar que los niveles bajos de potasio potencian la accin toxica de los digitales

Se deben vigilar los trazos electro cardiogrficos con el fin de detectar alteraciones electrolticas. Tan pronto el usuario tolere la va oral, de forma gradual incorporar a la dieta carbohidratos, grasas y protenas.

En general se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un fin predecible y es corto en duracin (usualmente 3 meses).

Para mejorar el manejo del dolor agudo, se debe hacer: -Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor. -Brindar informacin sobre analgsicos disponibles.

-Definicin de polticas para el uso de tecnologas analgsicas.

-Revisin de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un mejoramiento contino.

Localizacin del dolor. Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria. Nivel de dolor en reposo y en actividad. Uso de medicamentos.

Precipitantes.
Caractersticas del dolor. Radiacin del dolor. Severidad o intensidad del dolor (escalas). Tiempo (ocasional, intermitente, constante).

Existen tres categoras amplias de medicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES, analgsicos opioides y los analgsicos adyuvantes.

Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casos de dolor leve a moderado. Ahorran el uso de opioides, pueden ser utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatas o trombocitopenia si son usados con precaucin.

Presentan un perfil de efectos adversos gastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60 aos, con antecedentes de eventos gastrointestinales y uso concomitante de corticoesteroides.

Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de los AINES o se espera que sea moderado o severo, debe agregarse un analgsico opioide. Ademas en pacientes con contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES,. Se considera la morfina como la opcin estndar en cuanto analgsicos opioides. Se ha encontrado que una disminucin en la frecuencia respiratoria es un marcador tardo y poco confiable del grado de depresin respiratoria. Se debe brindar oxgeno suplementario por al menos 48 a 72 horas, junto con terapia con opioides despus de un procedimiento quirrgico mayor o en el adulto mayor o en pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria.

Los adyuvantes analgsicos son utilizados como un complemento del tratamiento con AINES y opioides. No deben ser utilizados de manera nica en el tratamiento del dolor agudo. Algunos han mostrado un aumento del efecto analgsico, como la cafena cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otros poseen propiedades analgsicas propias, como los antidepresivos tricclicos y la hidroxizina.

Manejo de la escala de tratamiento del dolor Debe evaluarse cuidadosamente el dolor del paciente, antes y despus de administrado el analgsico. Se determinara la intensidad, la localizacin, el tiempo de inicio y el componente sicolgico (ansiedad, miedo, depresin) que lo pueda incrementar o modificar. Antes de la administracin de opioides debe comprobarse el estado cardiovascular y respiratorio. La hipotensin, bradicardia y la depresin respiratoria pueden contraindicar el uso de estos analgsicos narcticos potentes.

El fentanilo puede ser el frmaco de eleccin para intervenciones dolorosas, ya que es potente, de rpido efecto y corta duracin.

Despus de administrado el analgsico y tras un tiempo prudencial, deber determinarse en que medida se ha producido la disminucin del dolor. De acuerdo con ello, se podrn modificar las dosis sucesivas y establecer los intervalos adecuados. Por precaucin, la administracin de analgsicos por va intravenosa debe hacerse diluyendo el frmaco e inyectndolo lentamente en un tiempo prudente. El uso de morfina puede desencadenar retencin urinaria (distensin o globo vesical) por tanto debe comprobarse peridicamente la diuresis.

ALVAREZ ECHEVERRI, Tiberio. Ciruga - Anestesiologa. Primera edicin. Editorial Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. 1995. MOSQUERA, J.M.; GALDOS, P. Farmacologa Clnica para Enfermera. Tercera edicin. McGraw - Hill Interamericana. Madrid, Espaa. 2002. BARASH, P.G. M.D.; CULLEN, B.F. M.D.; STOELTING, R.K. M.D. Manual de Anestesia Clnica. Primera edicin. Editorial Interamericana, McGraw Hill. 1993.

DEPARTAMENTO DE FARMACOEPIDEMIOLOGA. Criterios tcnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construccin de guas de Prctica Clnica: Tratamiento del dolor agudo. Seguro Social. Costa Rica, 2005.Archivo Pdf. http://www.anestesiologia.cl/auxiliares/relajantes.php http://telesalud.ucaldas.edu.co/.../RELAJANTES%20NEUROMUSCULARES.pdf http://www.binasss.sa.cr/revistas/farmacos/v15n2/art4.htm http://www.anestesianet.com/unal/rnm.htm http://www.saob.org.ar/index.php?operation=view&node=184