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Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

Mdulo N 3 Introduccin
a la gestin de la
seguridad operacional
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Construyendo un SMS
Mdulo 1
Introduccin al
curso SMS
Mdulo 2
Conceptos bsicos
de seguridad
Mdulo 3
Introduccin a la
gestin de la
seguridad
Mdulo 4
Peligros
Mdulo 5
Riesgos
Mdulo 6
Reglamentacin del
SMS
Mdulo 7
Introduccin al
SMS
Mdulo 8
Planeamiento del
SMS
Mdulo 9
Operacin del
SMS
Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
SMS
Safety
Management
System
Mdulo 3
Introduccin a la
gestin de la
seguridad
Mdulo 4
Peligros
Mdulo 5
Riesgos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Objetivo
+Al completar este mdulo los participantes estarn
capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias, y
los aspectos claves de la gestin de la seguridad operacional
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Contenido
+El estereotipo de la seguridad
+El dilema gerencial
+Necesidad de una gestin de la seguridad
+Estrategias para la gestin de la seguridad
+El imperativo del cambio
+Gestin de la seguridad Ocho pilares
+Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
+Preguntas y respuestas
+Puntos clave
+Ejercicio N 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield
(Ver Nota de estudio N 2)
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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El estereotipo de la seguridad operacional
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Es cierto?
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Realmente?
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Cul es el objetivo primordial de una organizacin comercial?

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad Razn de ser
+Para alcanzar los objetivos de produccin, la administracin
de cualquier organizacin de aviacin requiere la gestin de
diferentes procesos empresarios
+La gestin de la seguridad es uno de tales procesos
empresarios
+La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial como
lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos
humanos, etc.
+No hay organizacin de la aviacin que se ha creado para
entregar solamente seguridad operacional
+Esto genera un potencial dilema gerencial

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El dilema gerencial

Niveles gerenciales
Proteccin Produccin
Recursos Recursos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El dilema gerencial

Proteccin
Produccin
Catstrofe
+ Recursos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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El dilema gerencial

Proteccin
Produccin
Bancarrota
+ Recursos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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El espacio de seguridad operacional

Produccin
P
r
o
t
e
c
c
i

n

Bancarrota
Catstrofe
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Gestin de la seguridad La respuesta al dilema
+Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de
las actividades relacionadas con la entrega de los
productos y/o servicios
+Un anlisis de los recursos y los objetivos de la organizacin
permite una asignacin equilibrada y realista de los recursos
disponibles entre los objetivos de proteccin y los
objetivos de produccin, que apuntala las necesidades de
la organizacin
+El producto/servicio entregado por cualquier organizacin de
aviacin debe ser entregado con seguridad (es decir,
protegiendo los usuarios y partes interesadas)

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El primer sistema industrial ultra-seguro
Sistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70)
Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivo
Investigacin de accidentes
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)
Tecnologa y reglamentaciones
Investigacin de incidentes
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90
hacia adelante)
Enfoque de gestin de la seguridad
basado en principios de administracin
de empresas.
Recoleccin rutinaria y anlisis de
datos operativos.
Menos de un evento
catastrfico por milln de
ciclos de produccin
10
-3

10
-5

10
-6

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Porqu SM? Un sistema imperfecto
Desempeo terico
Deriva prctica

Diseo
del
sistema
Desempeo terico
Deriva prctica
Puesta en marcha
operativa
SSP/SMS
Diseo
del
sistema
Puesta en marcha
operativa
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Lo esencial es invisible a los ojos
Cantidad de eventos
1 5 Accidentes
30 100 Incidentes serios
100 1000 Incidentes
1000 4000
Condiciones latentes
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Navegar la deriva

Desempeo terico
Deriva prctica
Organizacin
Ayudas a la navegacin
Reactivas Proactivas Predictivas
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Gestin de la seguridad reactiva
+Investigacin de accidentes e incidentes serios.
Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema se
rompa para arreglarlo
Es apropiada para
-situaciones que involucran fallas de tecnologa
-eventos inusuales
El valor de la aproximacin reactiva a la gestin de la
seguridad depende de la profundidad con que se lleva a
cabo la investigacin, ms all de las causas inmediatas
e incluyendo todos los factores contribuyentes y las
constataciones sobre los riesgos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad proactiva
+Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,
auditoras y encuestas de seguridad
Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden ser
minimizadas
-identificando los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes que el sistema falle
-tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad predictiva
+Sistemas de reporte confidenciales, anlisis de los datos
de vuelo y vigilancia de operaciones normales
Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se
optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando
que se produzcan
Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Estrategias Resumen
Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidentes
Mtodo proactivo
El mtodo proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a travs
del anlisis de las
actividades
de la organizacin
Mtodo predictivo
El mtodo predictivo
documenta el
desempeo
espontneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Estrategias Niveles de intervencin y herramientas

Desempeo terico Diseo
del
sistema
Deriva prctica
P
E
L
I
G
R
O
S

Predictivo
Sper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Proactivo Reactivo Reactivo
FDA
Sistemas de
observacin
directa
ASR
Encuestas
Auditorias
ASR
MOR
Informes de
accidentes
e incidentes
Niveles de gestin de la seguridad
Niveles deseables de
gestin de la seguridad
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El imperativo del cambio
+A medida que continua creciendo la actividad global y
complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
vuelven cada menos eficaces y eficientes
+Son necesarios mtodos alternativos para entender y
administrar los riesgos de seguridad que estn en evolucin

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El cambio de guardia
+Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes
serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo
(desempeo terico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
+En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (deriva
prctica)
Basado en el desempeo
Orientado hacia los procesos
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad Ocho pilares
OCompromiso de la alta direccin en la gestin de la
seguridad
OReporte efectivo de informacin de la seguridad
OVigilancia permanente a travs de sistemas que obtienen,
analizan y comparten datos de seguridad operacional de
las operaciones normales
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad Ocho pilares
OInvestigacin de los eventos que afectan la seguridad con
el objetivo de identificar las deficiencias sistmicas de
seguridad en vez de asignar culpas
OCompartir las lecciones de seguridad adquiridas y las
mejores practicas a travs de un activo intercambio de
informacin de seguridad
OIntegracin del entrenamiento de seguridad (incluyendo
Factores Humanos) para el personal operativo
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Gestin de la seguridad Ocho pilares
OImplementacin efectiva de los procedimientos
estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de
verificacin y aleccionamientos (briefings)
OMejora continua del nivel general de la seguridad

El resultado de implantar los ochos pilares:
Una cultura organizacional que favorece prcticas
seguras, alienta la comunicacin sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atencin que le presta a la gestin financiera.
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Responsabilidades por la gestin de la seguridad
Estas responsabilidades estn distribuidas en cuatro reas
bsicas
ODefinicin de las polticas y procedimientos
relacionados con la seguridad
OAsignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad
OIncorporacin de las mejores prcticas de la industria
OIncorporacin de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad de la aviacin civil

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El proceso de gestin de la seguridad de una mirada
Proceso de
gestin de
la seguridad
Identificar los
peligros
Evaluar las
consecuencias
Evaluar y dar
prioridad a los
riesgos
Desarrollar
estrategias de
eliminacin o de
mitigacin
Aprobar las
estrategias de
control
Asignar las
responsabilidades
Implementar las
estrategias de
control
Re-evaluar las
estrategias de
control
Obtener datos
adicionales
sobre los
peligros
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Resumiendo
+La gestin de la seguridad requiere recursos
+La asignacin de recursos es una funcin de la direccin
+La direccin tiene la autoridad y la responsabilidad de
administrar los riesgos en una organizacin
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Resumiendo
+Gestin de la seguridad
Incluye toda la operacin
Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias)
Basado en los datos (Monitoreo constante)
Estrictamente documentado
Mejora gradual en vez de cambios drsticos
Planificacin estratgica en vez de actividades
desconectadas
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Una perspectiva equilibrada
+ El piloto al mando tiene la responsabilidad por
la decisin de aterrizar y despegar en Dryden
Sin embargo, es igualmente claro que el sistema
de transporte areo no lo ayud, permitiendo
ponerlo en una situacin en la cual no tena todas
las herramientas necesarias que lo hubiesen
apoyado a tomar la decisin adecuada
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
Introduccin a la gestin de la seguridad operacional
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
+P: Explique el dilema de la direccin en relacin a la gestin
de la seguridad
+R:

Niveles gerenciales
Proteccin Produccin
Recursos Recursos
Transparencia N: 10
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
+P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad
reactiva, proactiva y predictiva
+R:
Transparencia N: 22
Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidente
Mtodo proactivo
El mtodo proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a travs
del anlisis de las
actividades
de la organizacin
Mtodo predictivo
El mtodo predictivo
documenta el
desempeo
espontneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
+ P: Explique las diferencias entre las aproximaciones tradicional y en
evolucin de la gestin de la seguridad
+R:
Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios
-El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo,
conforme a las especificaciones de diseo (Desempeo
terico)
-Basado en el cumplimiento de normas
-Orientado hacia las consecuencias
En evolucin Gestin de la seguridad
-El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (Deriva
prctica)
-Basado en el desempeo
-Orientado hacia los procesos

Transparencia N: 25
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
+P: Enumere al menos cuatro caractersticas de la gestin
de la seguridad
+R:
1. Compromiso de la alta direccin en la gestin de la
seguridad
2. Reporte efectivo de informacin de la seguridad.
3. Vigilancia permanente a travs de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales
4. Investigacin de los eventos que afectan la seguridad
con el objetivo de identificar las deficiencias
sistmicas de seguridad en vez de asignar culpas

Transparencia N: 26
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Preguntas y respuestas
+P: Enumere las cuatro responsabilidades bsicas
relacionadas con la gestin de la seguridad
+R:
1. Definicin de las polticas y procedimientos
relacionados con la seguridad
2. Asignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad
3. Incorporacin de las mejores prcticas de la industria.
4. Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la
seguridad de la aviacin civil

Transparencia N: 29
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
Puntos clave
1. El dilema de las dos Ps
2. El espacio de seguridad operacional
3. Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero
imperfecto
4. Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia
5. El cambio de guardia
6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de
gestin de la seguridad

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
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Ejercicio 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield
(Nota de estudio N 2)
Introduccin a la gestin de la seguridad operacional
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
+En las primeras horas de la maana de un lunes, mientras
iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de
Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5
tripulantes y 63 pasajeros a bordo entr en colisin con un
bimotor de hlice con un solo tripulante a su bordo
+El bimotor haba incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente daadas como resultado de
la colisin
+La mayora de los pasajeros y toda la tripulacin fallecieron
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
+Actividad del grupo
Se designar un facilitador entre los participantes, quien
dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en
la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
+Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de
Anyfield


Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
+ Tarea solicitada
De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operacin y que estn bajo la responsabilidad de
la direccin superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignacin de
los recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran dbiles, inadecuadas o
inexistentes
Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
+ Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
+ Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 03/01 Anlisis (Nota de estudio N
2) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional

Mdulo N 3 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
#
El accidente organizacional
Procesos organizacionales
Condiciones
latentes
Condiciones del
lugar de trabajo
Defensas Fallas activas
Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09
Mdulo N 3 Introduccin
a la gestin de la
seguridad operacional

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