ATUALIZAO EM CURATIVOS

Enf PAULO SERGIO ARTUZO

Ac Enf LEANDRO MACHADO

ANATOMIA DA PELE
A pele constituda de duas camadas principais a epiderme e a derme. Cada uma delas composta de tipos de tecidos diferente e tem funes distintas

A epiderme, a camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerarse em 4 a 6 semanas. Suas funes bsicas so manter a integridade da pele e atuar como barreira fsica. Constituda por vrias camadas de clulas, a epiderme contm cinco subcamadas o estrato crneo, mais externo; o estrato lcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de clulas basais. O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme.

A funo da derme oferecer resistncia, suporte, sangue e oxignio pele. Essa camada contm vasos sanguneos, folculos pilosos, vasos linfticos, glndulas sebceas e glndulas sudorparas. A derme composta de fibroblastos, colgeno e fibras elsticas. Os fibroblastos so responsveis pela formao de colgeno, substncia matricial, e protenas de elastina. O colgeno d resistncia pele e a elastina responsvel pelo rechao cutneo. Espessos feixes de colgeno ligam a derme ao tecido subcutneo e s estruturas de suporte subjacentes, como fscia, msculo e ossos.

O tecido subcutneo composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, alm de grandes vasos sanguneos, nervos e vasos linfticos. A espessura da epiderme, da derme e subcutneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

ANATOMIA DA PELE

FISIOLOGIA DA PELE
A pele o maior rgo do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Est constantemente exposta a agresses fsicas, qumicas e mecnicas, que podem ter conseqncias fsicas permanentes ou no.

As seis funes da pele so: Proteo: a pele atua como barreira fsica contra microrganismos e outras substncias estranhas, protegendo contra infeces e perda excessiva de lquidos. Sensibilidade: as terminaes nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, presso, calor e frio.

Termorregulao: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrio, vasodilatao e sudorese.

Excreo: a pele ajuda na termorregulao, mediante a excreo de resduos, como eletrlitos e gua. Metabolismo: a sntese de vitamina D na pele exposta luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de clcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formao ssea.

Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparncia, identificando de modo nico cada indivduo.

ASPECTOS PSICOLGICOS Mantendo a metodologia de atendimento holstico do assistido no devemos pensar simplesmente em sua leso cutnea, mas sim nele como um todo... Integrando corpo e alma! Sabemos que a manifestao da ferida pode ter vrias origens, podendo inclusive denotar o nvel de desenvolvimento de uma populao.

ASPECTOS PSICOLGICOS
A ferida um problema scio-econmico e educacional, pois para a cicatrizao das leses so importantes a boa nutrio, assiduidade corporal e higiene da rea afetada. Na condio de misria e fome, que grande parte da populao mundial est sujeita, o viver da doena passa a ser um aspecto comum. Devemos aprender a valorizar os aspectos psicolgicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importncia da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da interveno do psiclogo.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto ao diagnstico etiolgico: Define a origem da doena que propiciou o aparecimento da leso cutnea.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Quanto causa: Define o mecanismo de ao, por exemplo: traumticas, cirrgicas, patolgicas etc.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto morfologia: Descreve a localizao, nmero, dimenso e profundidade.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Quanto ao grau de contaminao: limpa, contaminada ou infectada.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto fase cicatricial: Define as trs etapas: inflamatria, proliferativa e maturao.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Quanto caracterstica do exsudato: Descreve a sua presena ou ausncia, aspecto, colorao e odor.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Quanto caracterstica do leito da ferida: Necrtico, fibrinoso, necrticofibrinoso, granulao e epitelizao.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto cultura da secreo: Define o agente etiolgico e a antibioticoterapia especfica.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto evoluo da ferida: Aguda ou crnica.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Quanto ao tipo de cicatrizao: Primria, secundria ou primria tardia.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Segundo a Cor: Vermelha: indica tecido de granulao saudvel e limpo. Quando uma ferida comea a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulao rseo-plido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS Segundo a Cor: Amarelo: indica a presena de exsudato ou secreo e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS

Segundo a Cor: Preta: indica a presena de necrose. O tecido necrtico torna mais lenta a cicatrizao e proporciona um local para proliferao de microrganismos.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAO DAS LCERAS DE PRESSO Estagio 1 Uma lcera de presso em estgio 1 uma alterao observvel relacionada com presso na pele ntegra, cujos indicadores comparativos rea adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanas em um ou mais das seguintes condies: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A lcera manifesta-se como uma rea definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a lcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou prpura. Documente e descreva somente comprimento e largura. No possvel descrever a profundidade, pois a epiderme est ntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliao das lceras de presso em estgio 1 pode ser difcil nos pacientes com pele mais escura.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAO DAS LCERAS DE PRESSO Estgio 2 Perda cutnea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A lcera superficial e manifestase clinicamente por abraso, flictema ou cratera rasa. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as lceras de presso em estgio 2 tm profundidade, pois a ferida j penetrou a epiderme. Nas lceras de presso superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com preciso, com ajuda de algum dispositivo para esse fim.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAO DAS LCERAS DE PRESSO Estgio 3 Perda cutnea de espessura total envolvendo leso ou necrose do tecido subcutneo, que pode se estender at a fscia subjacente, sem atravess-la. A lcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, alm da presena de formao de tneis, se houver. Quando existe tecido necrtico, no possvel realizar um estadiamento exato da lcera de presso at a descamao ou a lcera ter sido desbridada e a base da ferida tornar-se visvel.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAO DAS LCERAS DE PRESSO Estgio 4 Perda cutnea de espessura total com destruio extensa, necrose tecidual ou leso muscular, ssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendo ou cpsula articular). A formao de tneis ou de tratos fistulosos tambm pode estar associada lcera de presso em estgio 4. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presena de formao de tneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visveis (fscia, msculo e osso). Se houver tecido necrtico, o estadiamento exato da lcera de presso s ser possvel, quando a descamao ou a lcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visvel.

FASES CICATRICIAIS A reparao tecidual ocorre em trs fases distintas, complexas, dinmicas e sobrepostas. A liberao de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas periferia da regio traumatizada. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiolgico cicatricial fundamental para o tratamento adequado da ferida.

FASES CICATRICIAIS Fase Inflamatria ou Exsudativa: Sua durao de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrmicos da inflamao: dor, calor, rubor e edema. Mediadores qumicos provocam vasodilatao, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leuccitos - neutrfilos combatem os agentes invasores e macrfagos realizam a fagocitose.

FASES CICATRICIAIS Fase Proliferativa,

Tem a durao de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiognese, produo de colgenos jovens pelos fibroblastos e intensa migrao celular, principalmente queratincitos, promovendo a epitelizao. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

FASES CICATRICIAIS Fase de Maturao ou Remodelao: A terceira etapa pode durar de meses a anos. Ocorre reorganizao do colgeno, que adquire maior fora tnsil e empalidece. A cicatriz assume a colorao semelhante pele adjacente.

FORMAS DE CICATRIZAO Cicatrizao Primria: Advm da sutura por planos anatmicos. Na cicatrizao primria no h perda tecidual. Pode ocorrer complicaes como isquemia peri-sutura em decorrncia de tcnica inadequada, presena de corpo estranho, coleo de lquidos, hematomas e infeco superficial. Esses fatores podero evoluir deiscncia de sutura cirrgica.

FORMAS DE CICATRIZAO
Cicatrizao Secundria: Quando a evoluo cicatricial da ferida espontnea chama-se secundria.

FORMAS DE CICATRIZAO Cicatrizao Primria Tardia s vezes, para acelerar o processo de cicatrizao secundria pode-se realizar aproximao das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento denominado cicatrizao primria tardia. Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrizao o mesmo, variando na durao do processo e nos resultados esttico-funcional, que so melhores na cicatrizao primria.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO Fatores Locais So fatores ligados ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como: - dimenso e profundidade da leso, - grau de contaminao, - presena de secrees, hematoma e corpo estranho, - necrose tecidual e - infeco local.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO Fatores Sistmicos Faixa etria: A idade avanada diminui a resposta inflamatria. Estado Nutricional: O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrizao. A hipoproteinemia diminui a resposta imunolgica, sntese de colgeno e funo fagoctica.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO Doenas Crnicas: Enfermidades metablicas sistmicas podem interferir no processo cicatricial. Terapia Medicamentosa Associada: A associao medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: - antiinflamatrios, - antibiticos, - esterides e - agentes quimioterpicos.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

Tratamento Tpico Inadequado A utilizao de sabo tensoativo na leso cutnea aberta pode ter ao citoltica, afetando a permeabilidade da membrana. A utilizao de solues anti-spticas tambm podem ter ao citoltica. Quanto maior for concentrao do produto maior ser a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa soluo em contato com secrees da ferida tem a sua ao comprometida.

ASPECTOS TICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPERCIA execuo de uma funo sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadmico ou profissional no habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

ASPECTOS TICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPRUDNCIA o erro cometido com conhecimento das regras, porm no executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnstico ou material adequado, ou caso o acadmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convico do diagnstico e, ainda, sem solicitar auxlio.

ASPECTOS TICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

NEGLIGNCIA No obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligncia considerada, no mbito tico-profissional, a mais grave dos trs. o erro cometido com conscincia de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existncia de algum fator de impedimento, porm, por mero desleixo, menosprezo ou indolncia, no realizado adequadamente.

CONTROVRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS CURATIVO SECO X CURATIVO MIDO O curativo mido: - protege as terminaes nervosas superficiais, reduzindo a dor, - acelera o processo cicatricial, - previne a desidratao tecidual e a morte celular, - promove necrlise e fibrinlise. O curativo seco recomendado em feridas cirrgicas limpas, com sutura direta. A troca , geralmente, diria, at a retirada dos pontos.

CONTROVRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

LIMPEZA SOLUO FISIOLGICA X LIMPEZA MECNICA A limpeza com soluo fisiolgica a 0,9% indicada para hidratar a ferida e acelera a cicatrizao, evitando o traumatismo direto da ferida. A limpeza mecnica provoca traumatismo do tecido em cicatrizao, retardando o processo.

CONTROVRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

ANTI-SPTICOS EM FERIDA CUTNEA ABERTA Anti-sepsia com polivinilpirrolidona (PVPI) tpico (Povidine): Tem finalidade de prevenir a colonizao. Pode ser neutralizado rapidamente na presena de matria orgnica e tecido necrtico. indicado na anti-sepsia da pele ntegra e mucosas, de peri-cateteres, peri-introdutores e fixadores externos. contra-indicado em feridas abertas, pois citoltico e retarda o processo de cicatrizao. Anti-sepsia com a soluo de clorexidina: Tem ao bacteriana tanto para Gram positivas como Gram negativas, porm com maior efeito nas Gram negativas. A atividade germicida mantm-se mesmo na presena de materiais orgnicos. Possui as mesmas indicaes e contraindicaes do PVPI.

CURATIVO FINALIDADE Remover o acumulo de secrees e tecido morto da ferida ou da rea de inciso; Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na rea da inciso; Promover a cicatrizao da ferida.

RESULTADO ESPERADO

Cicatrizao da ferida sem sinal de infeco.

INVESTIGAO
A investigao deve enfocar os seguintes tpicos: A prescrio mdica e/ou de enfermagem; O tipo e a localizao da ferida; O horrio da ltima troca; Alergias do paciente.

CONSIDERAES ESPECIAIS
Trocas de curativos so freqentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa dor e medicar o paciente 30 minutos antes do incio do procedimento; Os pacientes geritrico e peditrico so freqentemente imunodeprimidos e tm uma baixa resistncia, sendo necessria uma estrita assepsia para minimizar a exposio aos microrganismos.

CURATIVO

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM
MATERIAL Bandeja; Material de curativo; Cuba rim; Fita adesiva; Luvas de procedimento; Soluo salina de 250 ml (bolsa) ou 125 ml (frasco); Algodo embebido em lcool 70%; Agulha 40x12; Pacotes de gazes; Saco de lixo branco; Soluo recomendada.

IMPLEMENTAO
- Lavar as mos e organizar o material; *Reduzir a transmisso de microrganismo. - Explicar o procedimento ao paciente e dar assistncia s suas necessidades; *Diminuir a ansiedade; *Promover a cooperao. - Avaliar o nvel de dor do paciente com uso de medicao e esperar que a medicao faa efeito antes de comear, quando necessrio; *Diminuir o desconforto da troca de curativos.

IMPLEMENTAO

- Colocar a mesa ao lado da cama prxima ao local em que ser feito o curativo; *Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estreis.
- Colocar o material na mesa ao lado da cama; *Promover a rpida troca de curativo. - Saco de lixo ao lado da cama; *Facilitar a eliminao do material contaminado.

IMPLEMENTAO
- Abrir o pacote de curativo; - Abrir mais pacotes de gazes; *Se o curativo for muito grande. -Colocar a agulha no frasco de soluo salina, previamente aquecida temperatura corporal; -Calar as luvas de procedimentos;

- Retirar a fita adesiva, puxando em direo ferida e remover o curativo sujo. *Permite visualizar a rea da ferida e do curativo e tambm a exposio para a limpeza.

IMPLEMENTAO

-MOLHAR O CURATIVO COM SOLUO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO FERIDA, ENTO PUXAR SUAVEMENTE;

-Colocar o curativo no saco de lixo;

-Colocar a cuba rim abaixo da ferida;

-Lavar a ferida com jato de soro morno; *Para fazer a limpeza da ferida sem retirar reas j regeneradas.

IMPLEMENTAO -Pegar a pina e fazer uma torunda de gaze; -Passar a gaze, em reas que no tenha tecido de granulao, trocando a gaze sempre que necessrio; *Prevenir a contaminao da ferida por microrganismos. - Usar medicao, pomada, leo, recomendado pelo mdico ou enfermeiro; *Seguir a prescrio de enfermagem ou mdica.

IMPLEMENTAO - Colocar as gazes sobre a rea da ferida ou inciso at que a rea esteja completamente coberta; *Prevenir a contaminao do curativo ou ferida. -Fixar o curativo com fita adesiva; - Dispensar as luvas, os materiais e guard-los apropriadamente; *Manter o ambiente organizado.

IMPLEMENTAO

-Posicionar o paciente com conforto;

- Lavar as mos; *Diminuir a expanso de microrganismos.

AVALIAO
Os resultados esperados foram alcanados?

DOCUMENTAO
Deve ser anotado no pronturio do paciente: A localizao e o tipo da ferida ou da inciso; O estado do curativo anterior; O estado da rea da ferida/inciso; A soluo e os medicamentos aplicados na ferida; As observaes feitas pelo paciente; A tolerncia do paciente ao procedimento.

ALGUNS TRATAMENTOS
Acar Carvo Ativado

Filme Transparente com Hidrocolide ou Hidrogel Papana 1% e 8%

ALGUNS TRATAMENTOS
Soluo Fisiolgica Sulfadiazina de Prata

A.G.E. cido Linoleico

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989. Candido L.C.: Tratamento Tpico e Cirrgico de lcera Neuroptica P Diabtico . In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, So Paulo (SP), 2001. Declair V.: Aplicao de Triglicrides de Cadeia Mdia (TCM) na Preveno de lceras de Decbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.