Corso di Medicina

Interna I
Prof.Paolo Emilio Manconi
2007

Approccio al paziente febbrile

 Febbre
Aumento della temperatura oltre il
normale ritmo circadiano, risultato
di una modifica dei centri della
termoregolazione (setpoint
ipotalamo)
Normalmente…

calore

produzione dissipamento
FEBBRE

calore

produzione dissipamento
ipertermia
Esempi: ambiente caldo,
Farmaci che impediscono
sudorazione, etc

calore

produzione dissipamento
 Temperatura normale
► 36.8± 0.4 °C
► Nadir 6 am Mx 37.2
► Zenit 4 pm Mx 37.7

► Se la temperatura supera questi valori si

parla di Febbre
► La temp rettale è in genere +0.6°C
► Il ritmo circadiano è mantenuto nella febbre
ma non nell’ipertermia
 Perché la febbre?
► Meccanismo di difesa
 Aumento attività neutrofili
 Inibizione crescita alcuni batteri
► Ma ha diversi “costi”
 Ogni °C in più aumenta il consumo di O2
del 13%
 Aumenta richiesta di liquidi
 Indebolisce muscolatura (perdita)
 Sintomi di
accompagnamento
► Mialgie
► Anoressia Sono riproducibili con la
somministrazione di citokine
► Sonnolenza
► Brivido più o meno intenso mentre la temp
aumenta
► Sudorazione quando la temp dimuisce
► Alterazioni dello stato mentale frequenti nei
bambini, negli anziani dementi
► Convulsioni nei bambini (non indicano
necessariamente malattie del SNC, ma
occorre verificare)
 Non richiede ricovero se….
► Il
paziente è per altri versi “sta
bene”….
Approccio al paziente febbrile
► E’ nella diagnosi di uno stato febbrile
che la scienza e l’arte medica
procedono insieme
► Forse in nessun’altra situazione clinica
i dati anamnestici hanno una maggiore
importanza
► Grande attenzione alla cronologia
degli avvenimenti, inclusi i farmaci
assunti o altre procedure mediche
Approccio al paziente febbrile
► Attività lavorativa
► Luogo di residenza e viaggi (vedi
Fausto Coppi!!)
► Abitudini di vita, uso di droghe
► Traumi
► Allergie
► Storia familiare (ci sono altri che
hanno febbre??)
 Tipi di febbre
► L’impiego diffuso di
antipiretici, CS e
antibiotici può
alterare la febbre,
rendendo rara
l’osservazione dei
quadri “classici”
► Tuttavia alcuni
quadri forniscono
utili informazioni
cliniche
 Tipi di febbre
► Continua

► Remittente

► Intermittente
 Febbre continua
► In genere conserva il normale ritmo
circadiano
► Esempio: tifo fase iniziale
► polmonite
 Febbre remittente
► La temperatura aumenta e diminuisce
tutti i giorni ma non torna mai normale
(in genere mantiene il ritmo
circadiano)
 Tubercolosi
 Molte infezioni batteriche e virali
 Condizioni non infettive (connettiviti, etc)
 Febbre intermittente
► Gli episodi febbrili sono separati da intervalli
in cui la temperatura è normale
► Terzana: 1 giorno di intervallo
 Plasmodium vivax
► Quartana: 2 giorni di intervallo
 Plasmodium malariae
Più aneddotiche che reali….
► Borrelia
► M.Hodgkin e altri linfomi
► Ogni 3 settimane (neutropenia ciclica)
 Febbre: entità
► Febbricola
► Febbre moderata
► Febbre elevata
► Iperpiressia (>41)
(il termine viene spesso usato in modo
improprio, in “medichese” al posto
di febbre)
 febbricola
► Febbri
quotidiane di lieve entità
(37.5°C) e di lunga durata
 Tubercolosi, pielonefriti, colecistiti
croniche, etc…)
► Diagnostica spesso complessa, talvolta
impossibile
 Febbre: principali cause 1
► Malattie infettive (batteriche e virali)
 Sepsi
 Salmonellosi (tifo, paratifi)
 Malattia reumatica
 Brucellosi
 Tbc polmonale ed extrapolmonare
 Processi suppurativi profondi: empiema, flemmone
perianale, peritonite, ascessi del Douglas, del
retroperitoneo, sottodiaframmatici
 Pielonefrite
 Polmoniti batteriche e virali
 Epatiti virali
 Leptospirosi
 Febbri emorragiche da Ebola, lassa, Marburg
 Alcuni concetti su sepsi
► Infezione: microrganismi in siti
normalmente sterili; patogeni che
replicano. Subclinica o sintomatica
► Batteriemia: microrganismi nel
sangue. Può essere transitoria e
asintomatica
► Setticemia: come batteriemia ma più
severa. Moltiplicazione dei
microrganismi in circolo.
 Alcuni concetti su sepsi
► Sepsi: evidenza clinica di infezione +
risposta sistemica (febbre/ipotermia,
tachicardia, tachipnea,
leucocitosi/leucopenia)
► Sindrome settica: sepsi + alterazioni
ischemiche d’organo (oliguria,
alterazioni mentali)
► Sepsi severa: sepsi+ ipotensione,
ipoperfusione
 Alcuni concetti su sepsi
► Sindrome da risposta infiammatoria
sistemica (SIRS): diverse varietà di
danni (infettivi e non) danno luogo a
importanti risposte infiammatorie
sistemiche. La sindrome settica è un
sottotipo di SIRS
► Shock settico: ipotensione,
ipoperfusione, danni pluriorganici
 SHOCK SETTICO
► CAUSA DI MORTE PIU’ FREQUENTE IN
UNITA’ TERAPIAINTENSIVA
 Microrganismi coinvolti nelle
sindromi settiche
► Asplenia G+ capsulati
pneumococco,
emofilo
► Cirrosi vibrioni, yersinia, salmonelle e
altri G-
► Alcolismo klebsiella, pneumococco
► Diabete pseudomonas, enterobatteri
► Steroidi tbc, fungi, herpes
► Neutropenia enterobatteri, pseudomonas,
fungi
 Febbre: principali cause 2
► Parassitosi
 Malaria
 Tripanosomiasi
 Leishmaniosi
 Febbre: principali cause 3
► Malattie proliferative
 Emolinfopatie proliferative
►Leucemie
►Linfomi
►Mieloma
►Waldenstrom

 Carcinomi e sarcomi: soprattutto rene ed

apparato digerente
Febbre: principali cause 4
 Altre cause:
►Endocrinopatie (ipertiroidismo)
►Trombosi venose profonde
►“collagenopatie”
►Simulazione ed isteria
 Febbre: principali cause
quadro sinottico
 Malattie Infettive
 Malattie proliferative
 Connettiviti e mal autoimmuni
 varie
 Esame clinico del paziente
febbrile
► Sicurezza sulla febbre (talvolta non è così
certo….)
► Misurazione temp.
 Orale
 Rettale
 Ascellare (molto usata in Italia, ma poco affidabile)
► Termometro
 Mercurio
 Elettronico
► Orecchio
► Cute e retto
Non fidatevi di quelli a cristalli liquidi
 Esame fisico
► Meticoloso e ripetuto nel tempo, anche più volte al
giorno se necessario…
► Tutti i segni sono rilevanti, specie quando la
diagnosi …tarda
► Particolare attenzione a
 Cute
 Linfonodi
 Occhi
 Fegato e milza
 Letto ungueale
 Sistema nervoso
 Genitale e pelvi
MORBILLO
ROSOLIA
SCARLATTINA
IMPARATE I RASH !!!
O QUANTO MENO TENETE A
PORTATA DI MANO LA
TABELLA 17-1
DELL’HARRISON…..
 Febbre: principali cause
quadro sinottico
 Malattie Infettive
 Malattie proliferative
 Connettiviti e mal autoimmuni
 varie
Polmonite
pneumococcica
vasculite
 laboratorio
► Talvolta non serve: ad esempio
influenza in periodo epidemico,
tonsilliti semplici, etc
► La tempestività e la complessità della
diagnostica dipendono dal tipo di
febbre, dal setting epidemiologico,
dalla gravità del quadro, dalla
situazione immunologica del paziente
 emocromocitometrico
► Conta differenziale manuale o elettronica
purchè consenta la valutazione degli
eosinofili, delle forme immature, dei corpi di
Dohle, delle granulazioni tossiche (indicative
per infezioni batteriche)
► Particolari osservazioni:
 Granulocitosi neutrofila nelle infezioni batteriche
 Neutropenia in alcune forme virali (parvovirus
B19, epatite), reazioni da farmaci, LES, tifo,
brucellosi, infiltrazioni midollari da mal
proliferative
 Linfocitosi: tifo, brucellosi, tbc, m.virali. Linfociti
atipici: EBV, HIV, CMV, varicella, epatite virale
 Eosinofilia: reazioni da farmaci, linfomi
 Altri parametri Lab
► Infiammazione: VES, PCR, fibrinogeno, PLT,
α2 gl
► Funzione renale, glucosio, funzione e
citonecrosi epatica
► Microbiologia: accertamenti diretti e
indiretti, secondo il tipo di patologia
presunta. Emoculture “ben fatte”, CSF,
urinocultura, secondo indicazione
► Diagnostica per immagini: torace, TC
addome, ecografia vie biliari e pelvi
 Risultato degli sforzi
diagnostici
► Nella gran parte dei casi un buon internista
riesce a fare una diagnosi precisa in poco
tempo, e quindi ad organizzare un’adeguata
terapia.
► In altri casi (Mx malattie virali) la febbre
scompare spontaneamente
► Quando la febbre dura per 2 settimane
senza che sia possibile arrivare alla
diagnosi, si parla di FUO (febbre di origine
sconosciuta)
 FUO
► Febbre >38.3 x >3 settimane, di cui
non si riesca a formulare la diagnosi
nonostante >1 settimana di indagini
“intelligenti ed invasive”
 Classica
 Nosocomiale
 Granulocitopenica
 HIV-correlata
 FUO Classica
► Causa non identificata 19
► Miscellanee 13
► “imbrogli” 9
► Epatite granulomatosa 8
► Neoplasia 7
► Malattia Still 6
► Infezioni 6
► Collagenopatia 4
► NON febbre 27
 FUO Classica
► Diverse procedure diagnostiche assumono un’importanza
critica
► Se si sospetta una febbre “finta” occorre accertarlo con tatto
ma con decisione (termometro digitale gestito dal medico,
temp.rettale, etc)
► Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche dei mesi
precedenti vanno accuratamente riviste
► In genere il paziente è stato già visto da altri medici, che
vanno contattati
► Sierologia e diagnostica molecolare secondo esigenze.
► Scrivere una “flow chart” della diagnostica che si intende
seguire può essere utile a non dimenticare passaggi
► La scelta della procedure dipende dal “fiuto” del medico e dal
quadro clinico, tenendo conto dei rapporti costo/beneficio
delle diverse procedure ed evitando inutili ripetizioni di esami
costosi o invasivi
► Non aver paura a chiedere aiuto a colleghi più esperti o ad
altri specialisti (chirurgo, etc)
 FUO Nosocomiale
► Emoculture !
► Controllo set infusionali
► Embolia polmonare?
► Epatiti trasfusionali?
► Farmaci ?
► Clostridium difficile?
 FUO Granulocitopenico
► Neutrofili<500/µl
► Controllo set infusionali !
► TC torace, addome, pelvi
► Emoculture ripetute
► Fundus
► CMV
► CSF

NON SI PUO’ PERDERE TEMPO!

 FUO HIV-correlata
► Mycobacterium avium
► Mycobacterium intracellulare
► CMV
► Toxoplasmosi
► Tbc
► PCP
► linfomi
 ipertermia
► Aumento della temperatura senza
variazioni del set point ipotalamico
► In genere dovuta a inadeguata
dissipazione del calore, più raramente
aumentata produzione
 Ipertermia: cause
► Colpo di calore
 Da esercizio fisico: esercizio in ambiente troppo
caldo o troppo umido
 Non da esercizio fisico: anticolinergici,
antiparkinson, diuretici
► Da farmaci: anfetamine, cocaina,
antidepressivi, LSD.
► Sindrome maligna da neurolettici, anestetici,
succinilcolina
► Endocrinopatie:
 Ipertiroidismo
 feocromocitoma
 Febbre: concetti di terapia
► Trattamento sintomatico
► Trattamento specifico
 Febbre: concetti di base per la
terapia
► Trattamento sintomatico
► Trattare o no ?
 Prima di tutto stabilire se febbre o ipertermia
 L’ipertermia va comunque trattata con mezzi fisici
(ghiaccio, acqua fredda etc)
 L’ipertermia maligna va trattata immediatamente con
dantrolene (http://anestit.unipa.it/gtai/clinup.htm)
 La iperpiressia va comunque trattata subito con
raffreddamento fisico e antipiretici
 Nella febbre lieve o moderata si pone il dubbio se trattare
o no (con alcune eccezioni: bambini con convulsioni, donne
in gravidanza, pazienti defedati devono essere trattati)
► Modifico il quadro?
► Tossicità farmaci?
 Febbre: concetti di base per la
terapia
► Farmaci impiegati come antipiretici
 FANS
►Aspirinae derivati (attenzione alla sindrome di
Reye nei bambini con infezioni da virus!)
►Acetaminofene
►Indometacina e naprossene
►Paracetamolo

 corticosteroidi
 Febbre: concetti di base per la
terapia
► Farmaci impiegati come antipiretici
 FANS
►NON INIBISCONO LA FORMAZIONE DI TNF E DI
ALTRE CITOCHINE, MA SOLO LA
CICLOSSIGENASI E QUINDI LA SINTESI DI
PROSTAGLANDINE
 Corticosteroidi
►INIBISCONO TNF E CITOCHINE
 IPOTERMIA
► TEMPERATURA <
35°c
 LIEVE 32-35
 MODERATA 28 – 32
 GRAVE <28
 IPOTERMIA
► SPESSO ORIGINE MULTIFATTORIALE

► Età:VECCHI, SPESSO POVERI, E SENZA

CASA, MALATI PSICHIATRICI
(ESPOSIZIONE AL FREDDO)
► IPOTIROIDISMO
 IPOTERMIA
► FATTORI AMBIENTALI
 Inverno
 Acqua
 Vento
 neve
 IATROGENI (SCARSA ATTENZIONE DURANTE I
RICOVERI, GLI ATTI CHIRURGICI, ETC)
► MALNUTRIZIONE
► COMA
► LESIONI IPOTALAMICHE
► SEPSI
 IPOTERMIA
► FARMACI
 FENOTIAZINE
 BARBITURICI
 ETANOLO
 OPPIOIDI
 BENZODIAZEPINE
 LITIO
 IPOTERMIA
EFFETTI SUGLI ORGANI
► TACHICARDIA
► VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA, DIURESI
COMPENSATORIA
► EMOCONCENTRAZIONE
► TROMBOSI O EMORRAGIA
► BRONCORREA E BRONCOSPASMO
► COMA
► IPOMOBILITA’ INTESTINALE