ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

Tema 2: Isquemia Cerebral

DEFINICIN

Infarto cerebral: cese del aporte circulatorio a un territorio enceflico que determina un dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin.

Ataques Isqumicos Transitorios (AIT): prdida focal por isquemia en un territorio cerebral. Arbitrariamente duracin menor a 24 horas.

Epidemiologa: Pronstico del Ictus

Isqumico
Seguimiento 90 das Secuelas leves (mRS 0-2) Secuelas moderadas (mRS 3)

20%

14%

Secuelas graves (mRS 4-5)

Muerte

10%

Principal causa discapacidad en adultos Incidencia 150-300 c/100000/ao. Tercer causa de muerte. > 50% hospitalizaciones neurologicas.

55%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Imagen
Clnica Glucemia en DM!!

Cefalea
Vertigo aislado

Epidemiologa: Factores de riesgo

No-modificable
Edad, sexo, raza y herencia

Modificable
Enfermedades

Hipertension Hiperlipemia Diabetes

Hbitos

Estenosis cartida Claudicacin intermitente Cardiopata isqumica

Fumar Abuso Alcohol Inactividad

Cardiopatas embolgenas (FA) AIT previo

Clasificacin del ictus segn el perfil evolutivo

AIT (clnica que remite totalmente en <24 HORAS) Ictus en mejora. Ictus deteriorante (25-45%):

Primario hasta 30% (ictus progresivo). Secundario otras causas: edema cerebral, transformacin hemorrgica.

Secundario a causas sistmicas: alteraciones metablicas,

fiebre, infeccin, complicaciones cardacas.

Ictus establecido

Posibles mecanismos patognicos de un ictus

Embolismo Arterio-arterial (placa en cartida interna o arco artico que se suelta y sube a un vaso cerebral) Cardio-arterial (fuente cardioemblica) Embolismo paradjico (trombos del territorio venoso que pasan a arterias a travs de un shunt cardaco dcha-izda) Trombosis de un arteria in-situ (oclusin completa de una cartida con infarto de todo el territorio dependiente) Hemodinmico (bajadas de TA). Isquemia en territorios limtrofes entre las grandes arterias del cerebro) Lacunar: cierre de arteriolas muy pequeas

Patologas que predisponen al ictus

Arteriosclerosis Carotdea De arco artico Intracraneal Fuentes emblicas Embolos Cardacos Estados de hipercoagulabilidad Embolismos paradjicos (TVP) Otras causas raras de lesin de vasos (txicos, disecciones, vasculitis)

Arteriosclerosis

Arteriosclerosis
1.

2.
3.

Embolismo AA Trombosis: sobre una placa aterosclertica u otra lesin de la pared arterial. Hemodinmico (teritorios frontera)

Aterotrombosis e Ictus

Factores de riesgo:

Edad, tabaco. Diabticos, hipertensos y dislipmicos Claudicacin intermitente, cardiopata isqumica. Episodios de AIT/ictus en el mismo territorio. Oclusin o estenosis > 50% de las arterias extracraneales o intracraneales.

Para concluir que el Ictus fue de causa aterotrombtica:

Estenosis < 50% y al menos dos: edad > 50 aos, HTA, DM,
tabaquismo o hipercolesterolemia.

Embolismo sistmicos

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

Derivados de fuente tromboemblica cardaca.

La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular.

Predileccin por las bifurcaciones vasculares. Antecedente de ictus en otros territorios, o de embolismos sistmicos Algunas caractersticas clnicas:

Instauracin muy brusca.

Suelen ser de ms extensos.

Suelen debutar en vigilia y puede presentar crisis comicial.

INFARTO CEREBRAL LACUNAR

Tamao < 15 mm. Topografa caracterstica: arteriolas penetrantes.

Mecanismo: trombosis-lipohialinosis,
pero tambin otros. Factores: HTA y DM.

Clasificacin del infarto cerebral segn su causa

INFARTO CEREBRAL LACUNAR Sndromes Lacunares.

Sndrome motor puro. Sndrome sensitivo puro. Sndrome sensitivomotor. Hemiparesia atxia. Disartria y mano torpe.

INFARTO CEREBRAL INHABITUAL

Representan 2-5% de infartos isqumicos. Ms frecuentes entre jvenes. Gran variabilidad clnica. Algunas causas: Diseccin carotdea traumtica o espontnea Cocaina Vasculitis sistmicas o infecciosas Sdr. hipercoagulabilidad

Diagrama DIAGNSTICO
Valoracin Clnica Diagnstico topogrfico TAC Laboratorio

Otros diagnsticos

Ultrasonografa Doppler Resonancia Magntica

Diagnstico etiolgico
1. 2. 3. 4. 5. Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar Indeterminado Causa infrecuente

Tratamiento especfico

Estudios tiles en ictus

Estudio mofrolgico (define tamao y localizacin del ictus) TAC o RNM Ateromatosis: Ultrasonografa de troncos supraaorticos y transcraneal (funcional) AngioRM o AngioTAC (imagen) Arteriografa (puede incluir tto) Estudios cardacos: Electrocardiograma (FA, IMA, enf. seno). Holter ECG Ecografa transtorcica (ventrculo izquierdo, trombos ventriculares y vlvulas Ecografa transesofgicas: ms sensible para trombos auriculares, septo interauricular, valvulas, vegetaciones pequeas, arteriosclerosis del arco aortico,

Procedimiento Urgencias: TAC

Diagnstico diferencial: TCE, tumores Evidencia de sangrado (= ictus hemorrgico) Signos precoces de infarto

ACM hiperdensa (= oclusin ACM) Obliteracin de surcos Prdida de definicin de los Ganglios basales Hipodensidad franca

Signos de infarto establecido:

TOMOGRAFA COMPUTERIZADA

TOMOGRAFA COMPUTERIZADA

RESONANCIA MAGNTICA

RESONANCIA MAGNTICA

TCNICAS ANGIOGRFICAS

TCNICAS ANGIOGRFICAS

DISECCION CAROTIDEA

TRATAMIENTOS

Tratamientos especficos de Urgencias Fibrinolisis Tratamientos generales durante los primeros das Temperatura Unidades de Ictus Tensin Oxigenacin Mejoran el pronstico Vigilancia neurolgica Prevencin secundaria Antiagregantes Anticoagulantes Tcnicas quirrgicas

Tratamiento de emergencia
MS EFICAZ: TROMBOLISIS. rtPA
1. rtPA I.V. (0.9mg/kg; max 90mg) < 3 horas del ictus (va a cambiar a 4,5 horas). Bolo + perfusin de 1 hora

- Infartos sin signos precoces

- Excluir cualquier factor pro-sangrado - En centros con experiencia 2. No recomendado cuando se desconoce inicio. 3. En caso de fallar la trombolisis IV, o de tiempo de evolucin demaisado largo, se puede hacer rescate con trombolisis IA (con rTPA o mecnica).

Tratamiento: Medidas Generales

Ventilacin: Oxigenacin adecuada = preservar penumbra. Riesgo aspiracin: pseudobulbar/bulbar y nivel alerta alterado Temperatura: antitrmico y medidas fsicas cuando supere 37.5C. Tensin arterial: prevenir hipoTA, tratar TA solo si MUY elevada Glucemias: evitar hipoglucemia y tratar hiperglucemia con insulina Profilaxis de enfermedad tromboemblica

Tratamiento: Medidas Generales

Presin arterial:

Normalmente elevada tras Ictus. Perfusin cerebral presin dependiente. Evitar descensos bruscos Indicaciones para tratamiento TA inmediato: Insuficiencia cardiaca Diseccin artica Fallo renal agudo Encefalopata hipertensiva TAD > 140 mmHg Tratamiento TAS > 220 mmHg y/o TAD > 120 Labetalol o urapidilo iv Enalapril oral o iv Nitroprusiato TAD > 140

Tratamiento especfico. Antiagregantes

ASPIRINA como tratamiento de fase aguda

Reduce muy discretamente mortalidad y estado funcional a los 3 meses. 9 pacientes / 1000. NNT 111 AAS 100-300 mg recomendable en las primeras 48 horas del ictus Otros antiagregantes (no confirmado que sea til en fase aguda):

Tratamientos de prevencin segundaria:

Ictus aterotrombtico: ANTIAGREGACIN Aspirina 100-300 mg Tienopiridinas: Clopidogrel Dipiridamol Trifusal Estenosis carotdea sintomtica >50%: Endovascular (angioplastia + stent) Ciruga Ictus cardioemblico: ANTICOAGULACIN. Tambin en diseccin carotdea, trombosis de senos venosos

Intervencin sobre los factores de riesgo

Factor
Hipertension
Tabaquismo Diabetes

Reduccin riesgo con tratamiento

30% - 40%
50% dentro del ao, basal 5 aos despus 44% reduccin en hipertensos diabticos 20-30% estatinas en pacientes con enfermedad coronaria

Hiperlipidemia

Fibrilacin auricular (no-valvular)

68% (warfarina) 21% (aspirina)