Evaluacin y servicios de gentica mdica

La gentica mdica se ha incorporado a varios centros mdicos de Norteamrica, cuyo principal objetivo es prestar Dx gentico y servicios de asesoramiento. Historia clnica: -Informacin problemas familiares -Periodo prenatal -Parto y alumbramiento -Documentacin de relaciones familiares (rbol genealgico).

 Exploracin fsica - Variaciones fsicas o anomalas Dx - Necesario evaluar la presencia o ausencia de trastornos genticos en otros miembros de la familia. Antecedentes familiares Sexo de cada individuo, antecedentes familiares de 3 generaciones, la edad de cada individuo, todos los abortos y nacidos muertos, origen tnico de la familia, informacin sobre consanguinidad, cambios en los antecedentes familiares.

Dismorfologa y Teratologa Clnicas

<<Teratologa>> del griego teras,<<monstruo>>. Los defectos congnitos representan una importante causa de mortalidad y morbilidad infantil. Frecuencia de Dx en malformaciones en periodo neonatal 23%. En EE.UU. las malformaciones congnitas son la causa mas frecuente de mortalidad en el 1er ao de vida. El enfoque de clasificacin de malformaciones congnitas se realiza en funcin de los rganos o regiones del organismo (craneofacial, extremidades, corazn).

Sndromes mas frecuentes de anomalas Sndrome Sndrome de Down Neurofibromatosis de tipo I Secuencia de oligohidramnios Secuencia de rotura prematura de amnios Osteognesis imperfecta Trisoma 18 Asociacin VATER Sndrome de Marfan Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Noonan Sndrome de Williams Acondroplasia Trisoma 13 Sndrome de Turner Sndrome de Rubinstein-Taybi S de Klippel-trenaunay-Weber Sndrome alcohlico fetal

Displasia congnita mltiple Etiologa Cromosmica Monognica (AD) Heterognea Desconocida Monognica; heterognea; colgeno tipo I Cromosmica Desconocida Monognica (AD)
Microdelecin del cromosoma 15q; disoma uniparental

Monognica (AD) Microdelecin del cromosoma 7 Monognica (AD) Cromosmica Cromosmica (45, X) Monognica (AD) Desconocida Exceso de Alcohol

 Sistemas de clasificacin mas tiles son: 1.- defecto aislado frente a sndrome de anomalas congnitas mltiples. 2.- Anomalas mayores (defecto de importancia mdica o quirrgica) frente a anomalas menores 3.- categorizacin en funcin del proceso patognico 4.- Clasificacin etiolgica

Fundamentos de la Dismorfologa
En la prctica clnica se utilizan las siguientes definiciones: Malformacin: defecto morfolgico primario de un rgano o parte del organismo que se debe a un proceso de desarrollo anmalo (labio leporino, polidactilia). Displasia: defecto primario que implica una organizacin anmala de las clulas de un tejido (malformaciones vasculares). Sndrome: conjunto caracterstico de malformaciones mltiples primarias con una nica etiologa (sndrome de la Trisoma 13)

 Deformacin: alteracin por fuerzas mecnicas de la forma, el tamao o la posicin de una parte corporal normalmente formada; suele producirse durante el periodo fetal, no en la embriognesis; es una alteracin secundaria, puede ser extrnseca (oligohidramnios, disminucin del liq. Amnitico), o intrnseca (distrofia miotnica congnita). Alteracin por interrupcin del desarrollo o <<disrupcin>>: defecto morfolgico de un rgano, una parte de un rgano o bien una regin del organismo de mayor tamao como consecuencia de la interrupcin extrnseca de un proceso de desarrollo originalmente normal (defecto secundario de una extremidad resultante de un acontecimiento vascular.

 Las pregunta mas importante que mas se formula al evaluar a un nio con una malformacin congnita es si es un defecto aislado o si forma parte de un Sndrome. Labio leporino o Sndrome de van der Woude

 Es importante diferenciar la secuencia, un defecto primario con cambios estructurales secundarios, del sndrome, que es un conjunto de malformaciones cuya conexin entre s suele comprenderse peor.

 Teratgeno: es un agente externo al genoma del feto que induce malformaciones estructurales, deficiencia de crecimiento y/o alteraciones funcionales durante el desarrollo prenatal.

Es importante conocer el proceso razonamiento que conduce a calificar una sustancia como teratgena. El proceso se basa en evaluar las pruebas epidemiolgicas, clnicas, bioqumicas y fisiolgicas.

TERATGENOS HUMANOS BIEN

FRMACO DEFECTO POTENCIAL

ESTABLECIDOS
% DE PERIODO DE EXPOSICIN CRTICO EXPUESTOS QUE AFECTAN

SE

cido valproico Alcohol, crnico Aminopterina Dosis altas de andrgenos /Norprogesterona

Espina bfida Dismorfologa craneofacial; def. preaxiales Anomalas craneofacial y de SNC, def cardiacos Bajo peso al nacimiento, retraso del desarrollo Aborto espontaneo Dismorfologa craneofacial; def de extremidades Masculinizacin de rganos genitales femeninos

<30 das posconcepcin Primer trimestre <12 semanas >24 semanas <14 semanas Primer trimestre >10 semanas

<1 10-15 NE NE 0,3

Carbamazepina
Carbimazol/metimazol Cocana Dietilestilbestrol Estreptomicina Inhibidores de la ECA

Espina bfida
Hipotiroidismo; bocio Abruptio placentae Hemorragia intracraneal; parto/alumbramiento P Anomalas uterinas; adenosis vaginal; adenocarcinoma vaginal, crestas cervicales, infert masc Sordera Disgenesia renal, oligohidramnios; defectos de osificacin del crneo

<30 das posconcepcin

NE 2 a 3er trimestre 3er trimestre < 12 semanas 3er trimestre 2 a 3er trimestre

-1
NE NE NE NE NE NE

La saga del Bendectin

Eficaz para la hipermesis gravdica durante la dcada de 1970. Estudios epidemiolgicos no demostraron que fuera teratgeno. Dcada de 1980 se presentaron pelitos legales y se retiro del mercado. A partir de esa fecha la proporcin de nios nacido con malformaciones congnitas a seguido siendo la misma y n. de mujeres ingresadas al hospital por hipermesis gravdica se ha duplicado.

 Dado que la mayora de los defectos estructurales no tienen ninguna causa evidente su prevencin representa un desafo. Sndrome alcohlico fetal una de las causas mas frecuentes. Instauracin de programas de vacunacin vs rubola, administracin preconceptiva de cido flico Asesoramiento preconceptivo.

Consumo excesivo de alcohol teratgeno Deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal Microcefalia Amplio margen de minusvalas del desarrollo y una constelacin de alteraciones faciales. Hendiduras palpebrales cortas, raz nasal baja, nariz respingona, aplanamiento de los pliegues del filtrum y un afilamiento del labio superior. Defectos cardiacos congnitos Defectos del tubo neural Malformaciones renales Retraso mental leve Dificultades para el aprendizaje.

 Consisten en malformaciones del tubo neural en desarrollo y se expresan como anencefalia, encefalocele y espina bfida. Anencefalia: invariablemente mortal Espina bfida: parlisis de las extremidades inferiores, hidrocefalia, obstruccin urinaria).

 La administracin de vitaminas y cido flico en el periodo periconceptivo reduce el riesgo de espina bfida y anencefalia en familias con 1 hijo con estas malformaciones. Estudios han demostrado que el uso de a. flico y vitaminas reducen en gran numero los DTN.

 La ciencia gentica no es ajena a la controversia, ni incluso al abuso. Movimiento eugensico ( buen nacimiento) Eugenesia positiva Reproduccin de lo que se considera genticamente ms sano Eugenesia negativa evitar la reproduccin de lo que se cree genticamente menos sano. Genetistas contribuir a asegurar que su ciencia se emplea para el mximo beneficio a la vez que aplica su consagrada mxima prumun non nocere (primero no daar)