Asma

Dr. Ignacio Garca Jurez

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Mayo 2008

Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area, involucra mltiples elementos celulares y causa hiperreactividad de la misma, llevando a episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos con predominio nocturno o matutino Los episodios se asocian a obstruccin variable del flujo areo, a menudo reversible en forma espontnea o con tratamiento

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Terminologa
REACTIVIDAD DE LA VA AREA Respuesta de la va area a un estmulo, se expresa como la concentracin que causa una cada >20% en VEF1 HIPERREACTIVIDAD Condicin en la que la va area se estrecha fcilmente en respuesta a un estmulo bronquial, se documenta por medidas de la funcin pulmonar bajo condiciones controladas REVERSIBILIDAD Aumento >15% en VEF1 despus de la inhalacin de un broncodilatador o un curso de esteroides

ATOPIA Produccin de niveles altos de IgE en respuesta a alergenos comunes

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Prevalencia sibilancias nios 12-14 aos Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niez (The ISAAC study)

Reversing the trend: Reducing the prevalence of asthma. J Allergy Clin Immunol 103:110, 1999

Asma en Mxico
Prevalencia asma nios 6-7 aos en algunas Ciudades de Mxico*
Prevalencia general pas 8%
Ciudad Monterrey D.F. Sureste Toluca Cd. Victoria Guadalajara Mexicali D.F. Centro Prevalencia 4.50% 5.50% 8.19% 8.49% 8.60% 8.80% 8.90%

Tijuana
Mrida
*No existen estadsticas sobre adultos en el mundo solo en Europa.

9.09%
12.5%
Consenso Mexicano de Asma.Neumologa y Ciruga de Trax Vol64 (S1).2005

Asma en Mxico
Mayor prevalencia Yucatn, Tabasco, Veracruz y Guerrero comparado con los del altiplano Principales causas de atencin en URGENCIAS - INER , 2002

No. de Pacientes
ASMA EPOC IRA Neumona Neumopatas Intersticiales 2998 1179 746 431 419

%
32.5 12.8 8.1 4.7 4.5

Clnica de Asma. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Asma en Mxico
Principales causas de Consulta Primera Vez INER, 2002

No. de Pacientes
ASMA Rinitis y Sinusitis Enf. Del Odo 1234 662 495

%
23.8 12.7 9.5

EPOC
SAOS

411
303

7.9
5.8

Clnica de Asma. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Mortalidad por Asma

Comparacin tasas de mortalidad por asma con tasas de prevalencia de asma severa en 12 pases

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Historia Natural
30-50% nios asmticos, los sntomas remiten al llegar a la pubertad y reaparecen al llegar a la vida adulta Mientras ms severa sea el Asma en la niez myor ser su severidad en la edad adulta Datos preliminares del Nurses Health Study sugieren que existe una mayor incidencia de reaparicin asma en mujeres posmenopusicas que toman estrgenos

Hiperreactividad de la va area se asocia a un aumento en la declinacin de la funcin pulmonar al pasar los aos
Asma que inicia despus de los 50 aos ocasiona un deterioro progresivo de la funcin pulmonar comparado con la que inicia en la niez

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Consideraciones Genticas
Asociacin con HLA-DRB1*15 Genes que predisponen al desarrollo de asma se encuentran en los cromosomas: 5q,11,12,13. Cromosoma 5 - Se asocia al desarrollo de atopia - Contiene genes que codifican para IL3,IL4,IL5,IL9,IL12,IL13 Cromosoma 12 - Contiene genes que codifican - Interferon gamma - Factor de crecimiento de mastocitos - Factor de crecimiento parecido a la insulina - Oxido ntrico sintasa

The cellular and mediator basis of asthma in relation to natural history. Lancet 350[Suppl II]:59, 1997.)

Causas
La prevalencia del asma a nivel mundial va en aumento y se atribuye a: Hiptesis de la Higiene La mejora en la higiene y la reduccin de la incidencia de infecciones comunes se asocia fuertemente con el aumento en la prevalencia de atopia y enfermedades atpicas en los pases del occidente Infecciones parasitarias Estado socioeconmico medio-alto Nmero de integrantes de la familia Dieta y frmacos Obesidad

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Estmulos

Alergenos Ambientales Estmulos Farmacolgicos Contaminantes Ambientales Agentes Ocupacionales

Infecciones
Ejercicio Factores Emocionales

Enfermedad:
1)Episdica 2)Variable 3)Respeta un patrn de sntomas

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DIAGNSTICO

Disnea Episdica

Sibilancias

Tos

Opresin Torcica

Historia Clnica Preguntas Claves

Ha tenido alguna/s veces sibilancias en el pecho? Ha tenido tos, en particular por las noches? Ha presentado tos, sibilancias, dificultad al respirar en algunas pocas del ao o en contacto con animales o plantas o con el humo del tabaco o en su trabajo? Ha tenido tos, sibilancias, dificultad al respirar despus de hacer ejercicios moderados/intensos? Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 das o que le hayan "bajado al pecho"? Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran estos sntomas? Tiene algn familiar afecto de Asma o de alergia?

Historia Clnica Anamnesis personal y familiar

I.- Historia de la enfermedad Edad de inicio Ritmo, frecuencia y gravedad sntomas Limitacin de actividad diaria Ingresos o visitas a Urgencias Impacto en familia y el paciente II.- Antecedentes Personales Patologa asociada: rinitis, dermatitis atpica Atopia Alergia conocida y documentada a: o Alergenos domsticos: Hongos, caros, epitelios de animales o Alergenos ambientales: Plenes, hongos o Alergenos ocupacionales o Intolerancia a AAS, Aines Tabaco

Historia Clnica Anamnesis personal y familiar

III.- Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias IV.- Situacin familiar y de la vivienda Animales domsticos en la casa? Tiene alfombras o aire acondicionado? Fuman en casa? Su vivienda est bien ventilada, soleada? V.- Anamnesis de la ocupacin laboral Cul es su trabajo? Que sustancias emplean en su lugar de trabajo?

Exploracin Fsica

Puede ser normal a menos que el paciente est exacerbado: Peso y talla Auscultacin pulmonar Auscultacin cardiovascular Exploracin de piel y mucosas Exploracin de fosas nasales

Pruebas Funcin Pulmonar

Su mayor utilidad es para conocer: a) La severidad del padecimiento en un paciente b) La respuesta al tratamiento en un paciente Las PFRs no son indispensables para el diagnstico de Asma

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Espirometra Forzada
Parmetros Capacidad vital forzada (FVC) Volumen mximo espirado en el primer segundo de la espiracin forzada (FEV1) Relacin FEV1 /FVC Valores FEV1 y FVC, entre 120% y 80% de los predichos Valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometra debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del terico Valores normales > 70%. Parmetro ms sensible para medir la obstruccin

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Espirometra Forzada

Patrones Espiromtricos a considerar

PATRN Obstructivo Restrictivo FEV1 < 80 % < 80 % Normal Disminuido FVC FEV1/FVC* < 70 % Normal

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Espirometra Forzada Prueba Broncodilatadora

Curva espiromtrica antes y despus De administrar 1mg de terbutalina a un Nio de 11 aos con asma severa
Antes Despus Esperado

FEV1 FVC
FEV1/FVC

1.80 L 2.71
66%

2.41 L 2.93 L
82%

2.34 L 2.81 L
86%

PBD= FEV1post-FEV1pre x 100 (FEV1post+FEV1pre)/2 La PBD se considera positiva para valores > 12 %

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Estudios de Hiperreactividad Bronquial

Inhalacin de alergenos especficos o sustancias inespecficas (histamina, metacolina)

Justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos con espirometra y pruebas broncodilatadoras normales y duda de diagnstico de asma
Ayuda a establecer correlacin entre los sntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial

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Pruebas Complementarias

Hemograma Radiografa de Trax Pruebas Cutneas Determinacin de IgE Totales IgE Especfica (RAST)

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Cuando referir al especialista?

Asma de difcil control Duda diagnstica Datos clnicos inesperados (estertores,cianosis, ICC) Espirometra o FEM no concuerdan con la clnica La disnea no es episdica Sibilancias unilaterales o fijas Prdida de peso Tos persistente Neumona no resuelta

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INFECCIONES Resfriado comn Bronquiolitis Neumona Tuberculosis HIV/SIDA y enfermedades Oportunistas

ENFERMEDADES RESTRICTIVAS Pulmn Alveolitis Alrgica Extrnseca Sarcoidosis Asbestosis Neumona Eosinoflica Pleura Derrames Neumotrax

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS Localizadas Paresia de cuerdas vocales Carcinoma Larngeo Carcinoma Traqueal Carcinoma Bronquial Cuerpos Extraos Displasia Broncopulmonar

Caja Torcica Xifoescoliosis Debilidad de los msculos Respiratorios

OTROS

Generalizadas EPOC Bronquiolitis Obliterante Fibrosis Qustica Bronquiectasia

Embolismo Pulmonar Insuficiencia Cardiaca ERGE

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Diferencias Asma vs EPOC

DIAGNSTICO Edad Sexo A. Familiares A. Personales ASMA mas frecuente < 40 aos. Indistinto. Historia de alergias y asma. Historia de alergia y crisis de disnea con tos. EPOC mas incidencia en > 40 aos. Predominio hombre. No frecuente. Tabaquismo.

Enfermedades asociadas
Sntomas Variabilidad sntomas Exploracin Fsica

Rinitis, dermatitis, conjuntivitis.

Tos, disnea, escasa expectoracin. Muy variable. Sibilancias o roncus espiratorios y/o inspiratorios localizados o difusos. IgE elevadas frecuente. Eosinofilia. Normal Muy positiva. Muy buena Inhalados y oral. Bueno en general.

En general, ninguna.
Tos, expectoracin, disnea, cianosis. Poco variable. Estertores gruesos y sibilancias diseminadas. Disminucin murmullo vesicular (enfisema). Frecuente la poliglobulia. Muy insuflado, poca vascularizacin (enfisema). Negativa o poco positiva. Variable (test previo) oral. Inhalados: no definitivo an. Regular/Malo si no deja de fumar.

Laboratorio RX de Trax PBD Respuesta a los corticoides Pronstico

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Clasificacin de la Severidad antes del Tratamiento

FASE I INTERMITENTE
Sntomas < 1 vez a la semana Exacerbaciones espordicas Sntomas nocturnos <2 veces al mes VEF1 o FEM >80% de lo esperado Variabilidad del FEM o VEF1 < 20%

FASE 2 PERSISTENTE LEVE

Sntomas > 1 vez a la semana pero < 1 vez al da Exacerbaciones que afectan las actividades y el sueo Sntomas nocturnos >2 veces al mes VEF1 o FEM >80% de lo esperado Variabilidad del FEM o VEF1 20-30%

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Clasificacin de la Severidad antes del Tratamiento

FASE 3 MODERADA PERSISTENTE
Sntomas Diarios Exacerbaciones que afectan las actividades y el sueo Sntomas nocturnos > 1vez a la semana VEF1 o FEM 60-80% de lo esperado Variabilidad del FEM o VEF1 >30%

FASE 4 SEVERA PERSISTENTE

Sntomas Diariamente Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos frecuentes Limita las actividades fsicas VEF1 o FEM <60% de lo esperado Variabilidad del FEM o VEF1 >30%

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Objetivos
Reducir los sntomas diurnos y nocturnos

Reducir la necesidad de medicacin broncodilatadora de rescate

Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mnimas Evitar que se produzcan crisis Conseguir valores de FEM lo ms altos posibles ( > 80% terico) Conseguir la mnima variabilidad en el FEM ( < 20%) Evitar al mximo los efectos adversos de la medicacin

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Medidas de Prevencin

No fumar y evitar la exposicin al humo de otros fumadores Evitar la exposicin al polvo domstico y otros irritantes como lacas,insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc

Evitar tener animales domsticos en el hogar

Evitar la administracin de frmacos que pueden producir asma

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Diferencias entre un Buen Control y un Control Total

BUEN CONTROL
Menor cantidad de sntomas Menos necesidad de broncodilatador Menor limitacin de la actividad El mejor FEM Menos efectos secundarios

CONTROL TOTAL
Sin sntomas o mnimos Sin crisis Sin visitas a urgencias Uso mnimo de broncodilatador de rescate (< de 3 veces por semana) Ausencia de limitacin de la actividad FEM normal Efectos secundarios mnimos

Bateman ED. Can guideline-defined Asthma Control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Study. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jul 15.

Asma y Vacunas
Los pacientes con Asma moderada y severa deben vacunarse anualmente contra la influenza de preferencia con virus inactivados porque tiene menos efectos adversos.

Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000364. Safety of cold-adapted live attenuated influenza vaccine in a large cohort of children and adolescents. Pediatr Infect Dis J. 2004 Feb;23(2):138-44.

Frmacos

1. Medicamentos preventivos a largo plazo 2. Medicamentos broncodilatadores

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El tratamiento de eleccin en asma es TERAPIA COMBINADA

es decir: Agonista B2 de accion larga con esteroide inhalado

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Medicamentos Preventivos Esteroides Inhalados

Mejoran la funcin pulmonar, disminuyen la hiperreactividad, mejoran los sntomas, reducen frecuencia y severidad de las exacerbaciones y mejoran calidad de vida En adultos, los efectos sistmicos de los esteroides inhalados son mnimos a dosis < 500mcg de BDP o equivalentes Efectos adversos: Candidiasis orofarngea, disfona, tos ocasional por resequedad de la va area Pacientes con asma severa persistente tienen menor riesgo de efectos adversos con la Fluticasona inhalada y Budesonida en altas dosis que con otros esteroides
Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated Guidelines October 2005 Effects of high-dose inhaled fluticasone propionate on the hypothalamicpituitary- adrenal axis in asthmatic patients with severely impaired lung function. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Sep;93(3):253-8.

Medicamentos Preventivos Esteroides Sistmicos

Su uso en forma diaria o alternada se utiliza para control del asma severa persistente, su uso se limita por los efectos adversos Al usarlos, se prefiere la prednisona, prednisolona o metilprednisolona por su mnimo efecto mineralocorticoide, vida media corta y efectos limitados en el msculo estriado

Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated Guidelines October 2005 Research Committee of the British Thoracic Society. Five year study of etidronate and/or calcium as prevention and treatment for osteoporosis and fractures in patients with asthma receiving long term oral and/or inhaled glucocorticoids. Thorax. 2004 Sep;59(9):761-8.

Esteroides y Osteoporosis
Las Densitometras seas deben hacerse en:
Cualquier paciente asmtico con esteroides VO >6 meses en dosis igual o mayor a 7.5mg de PDN/Prednisolona Mujeres postmenopusicas con >5mg de PDN > 3meses Cualquier paciente asmtico con antecedente de fracturas por osteoporosis Mujeres postmenopusicas con >2mg de BDP inhalado o equivalentes Cualquier paciente que reciba >3 cursos cortos de esteroides al ao

The treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 Apr;88(4-5):337-49. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated Guidelines October 2005

A quienes y en cunto tiempo Repetir la Densitometra?

En 2 aos en quienes en un inicio no tuvieron osteoporosis pero que continan con esteroides orales En 1 ao para aquellos con Osteoporosis en su primer densitometra y que siguen en tratamiento

The treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004 Apr;88(4-5):337-49. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated Guidelines October 2005

A quienes iniciar manejo para Osteoporosis?

Hombres y mujeres pre y postmenopusicas detectadas con osteoporosis se inicia manejo con bifosfonato y se disminuye la dosis de esteroide lo ms que sea posible.
Mujeres en los primeros 10 aos de menopausia o con sntomas menopusicos se recomienda terapia de reemplazo hormonal.

Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001347. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ.2002;167:S134.

Medicamentos Preventivos Cromoglicato de Na y Nedocromilo Sdico

Se usan como terapia de control en asma leve persistente Administrados profilcticamente inhiben la obstruccin de las vas areas inducida por alergenos y por la exposicin al ejercicio, aire fro y dixido de azufre Segn ensayos clnicos, el nedocromil sdico mejora los sntomas y funcin pulmonar y reduce reactividad de las vas areas

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Medicamentos Preventivos Metilxantinas

Se ha demostrado que el manejo a largo plazo con teofilinas de liberacin prolongada es efectivo al controlar los sntomas y mejorar la funcin pulmonar Puede utilizarse en asma moderada como terapia adicional con las dosis altas de esteroide inhalado cuando se necesita mayor control del asma Se utilizan despus del esteroide inhalado y cuando los B2 agonistas no son suficientes

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Medicamentos Preventivos B2 Agonistas de Larga Duracin Orales

Considerar cuando las dosis de inicio de esteroide inhalado no controlan el asma antes de elevar la dosis del esteroide

Su adicin a un rgimen diario de esteroide inhalado mejora sntomas, disminuye asma nocturna, mejora funcin pulmonar, y disminuye el uso de B2 agonistas inhalados de rescate, reduce las exacerbaciones El aadir estos frmacos a pacientes con asma no controlada o con dosis altas de esteroide logra mejor control del asma que aumentar dos veces ms la dosis de esteroide

National Heart, Lung, and Blood Institute's Asthma Clinical Research Network. Use of regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet. 2004 Oct 23;364(9444):1505-12. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos B2 Agonistas de Larga Duracin Orales

Incluyen presentaciones de liberacin lenta de salbutamol, terbutalina y bambuterol, un profrmaco que se convierte a terbutalina tiles en el control de asma nocturna. Pueden usarse como adicin a los esteroides inhalados cuando las dosis estndar no controlan los sntomas nocturnos

A comparison of two long-acting beta-agonists, oral bambuterol and inhaled salmeterol, in the treatment of moderate to severe asthmatic patients with nocturnal symptoms.The French Bambuterol Study Group. Respir Med 1999;93:33-8. Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:824-8. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos Modificadores de Leucotrienos

Papel en el manejo del asma esta bajo investigacin

Varios estudios han demostrado que tienen un efecto broncodilatador variable, reducen sntomas,mejoran funcin pulmonar, y reducen exacerbaciones
Su efecto es menor que las dosis bajas de glucocorticoides inhalados

Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma 2002 Jun;39(4):291-7. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos Anti IgE (Omalizumab)

Se utiliza para la reduccin del esteroide inhalado Mejora el control del asma reduce exacerbaciones y reduce uso de medicaciones de rescate

La indicacin principal es para los pacientes con asma alrgica severa

Cost-effectiveness analysis of omalizumab in adults and adolescents with moderate-to-severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004 Aug;114(2):265-9. Benefits of Omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60:309-316. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos Antihistaminicos 2da Generacin

Su papel no se ha establecido claramente. Tienen algunos efectos inhibitorios en la respuesta alrgica. Se utilizan en pacientes con asma y rinitis alrgica concomitante.

Cetirizine in patientswith seasonal rhinitis and concomitant asthma:prospective, randomized, placebo-controlled trial.J
Allergy Clin Immunol 1995;95:923-32 GINAUpdated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos
otros Antialrgicos
Tranilast, Repirinast, Tazanolast, Pemirolast, Ozagrel, Celatrodast, Amlexanox, Ibudilast.

Inhiben la activacin de los mastocitos, interfieren con la sntesis de mediadores inflamatorios alrgicos y actan como antagonistas de los mediadores de la inflamacin. Se necesitan mas estudios que soporten su utilizacin en el asma.

Anti-allergic drug use in Japanthe rationale and the clinical outcome. Clin Exp Allergy 1994;24:299-306. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos Frmacos Ahorradores de Esteroides

Usados para reducir la dosis de glucocorticoides en asma severa: Troleandromicina Metotrexate Ciclosporina Oro Se han asociado con una alta frecuencia de efectos adversos

Methotrexate as a steroid sparing agent for asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. Double-blind, placebo-controlled study of cyclosporin A as a corticosteroid-sparing agent in corticosteroid-dependent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:509-14. A placebo-controlled multicenter study of auranofin in the treatment of patients with corticosteroid-dependent asthma. Auranofin Multicenter Drug Trial. J Allergy Clin Immunol 1996;98:317-24. GINA.Updated Guidelines October 2005

Medicamentos Preventivos
Inmunoterapia Especfica (SIT)
El mayor beneficio se da en pacientes con rinitis alrgica que no responden a la farmacoterapia convencional Altera el balance de las clulas Th2 a Th1 y aumenta la produccin de IL12, Interferon gamma e IL-10 La minoria de los pacientes son candidatos, cuando:

a) No han respondido adecuadamente al tratamiento famacologico b) El alergeno esta perfectamente identificado c) Siempre y cuando la inmunoterapia la aplique un alergologo certificado

Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999;54:1022-41. GINA Updated Guidelines October 2005

Medicamentos de Rescate
Agonistas B2 Inhalados de Accin Rpida Albuterol, terbutalina, fenoterol, reproterol, y pirbuterol Se utilizan en exacerbaciones agudas y como pretratamiento para asma inducida por ejercicio

Glucocorticoides Sistmicos Previenen la progresin de la exacerbacin, disminuyen la necesidad de visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones y previenen la recidiva temprana

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Medicamentos de Rescate
Anticolinrgicos Bromuro de ipatropio y bromuro de oxitropio
Bloquean el efecto de la acetilcolina liberada de las terminaciones nerviosas de las vas areas El bromuro de ipatropio tiene efecto aditivo cuando se nebuliza junto con un B2 Agonista en exacerbaciones

Metilxantinas

Agonistas B2 de Accin Corta

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Tratamientos Alternativos

Acupuntura
Homeopata Suplementos dietticos: Vitamina C y Magnesio Medicina Ayurvdica

An overview of two Cochrane systematic reviews of complementary treatments for chronic asthma: acupuncture and homeopathy. Respir Med. 2004 Aug;98(8):687-96.

Medicamentos por Nivel de Severidad

NIVEL DE SEVERIDAD PREVENTIVOS A LARGO PLAZO
No necesarios Corticoides Inhalados en dosis bajas Teofilina de liberacin prol. Cromoglicato Modificador de Leucotrienos Esteroide Inhalado + Teofilina Esteroide Inhalado + B2 Oral Esteroide en dosis altas Esteroide Inhalado en dosis medias + modificador de leucotrienos.

OTRAS OPCIONES

INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE

MODERADA PERSISTENTE

Esteroides Inhalados en dosis bajas o medias + Agonista B2 Inhalado de larga duracin.

SEVERA PERSISTENTE

Esteroide inhalado en dosis altas + B2 agonista de larga duracin inhalado + uno o mas de los sig:: Teofilina Modificador de Leucotrienos B2 agonistal Oral Esteroide Oral Anti IgE

Manejo de Exacerbaciones Situaciones Favorecedoras de las Crisis

Infecciones vIrales
Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicacin Exposicin a alergenos, domsticos y ambientales Toma de frmacos, alimentos o aditivos Esfuerzo fsico Otros factores (ERGE, emociones, embarazo,menstruacin)

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Manejo de Exacerbaciones

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Pacientes en Riesgo de Muerte por Crisis Asmtica

Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12 meses previos Antecedentes de crisis severas Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilacin asistida Reciente uso de corticoides orales Mltiples frmacos para su tratamiento Pacientes no cumplidores de la medicacin habitual Nivel psicosocial bajo Abuso de beta 2 agonistas inhalados

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A quienes tomar Gasometra?

Pacientes con un FEM que se encuentra al 30-50% de lo esperado y aquellos que no responden al tratamiento inicial
PaO2 < 60mmHg y un PCO2 >45mmHg anuncian una falla respiratoria inminente

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Manejo de Exacerbaciones Oxgeno

Lograr Saturacin > 92% Cuando no hay oxmetro disponible se debe proporcionar O2 a todos los pacientes

Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated Guidelines October 2005 Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest. 2003 Oct;124(4):1312-7.

Tratamiento Exacerbaciones Agonistas B2 Inhalados Accin Rpida

Se logra una broncodilatacin ms rpida si se administran con un espaciador
Si se utiliza salbutamol, este provee mayor beneficio si se administra en sulfato de magnesio isotnico que en SS 0.9% El formoterol que es de accin prolongada se ha utilizado con muy buenos resultados No hay evidencia que soporte el uso de B2 Agonistas por va intravenosa

Magnesium sulfate as a vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma. Am J Med 2000;108:193-7.510-513. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2.645.

Cundo se usa la Epinefrina en el Asma?

En exacerbaciones severas si no hay B2 Agonistas disponibles Cuando una exacerbacin severa no responde a los B2 Agonistas inhalados, y no se encuentren disponibles ni en forma Intravenosa y no se encuentre otro broncodilatador en urgencias

Cates C, FitzGerald JM, OByrne PM. Asthma. Clin Evidence 2000;3:686-700. GINAUpdated Guidelines October 2005

Tratamiento Exacerbaciones Bromuro de Ipatropio

Puede utilizarse en combinacin con un B2 Agonista para producir mejor broncodilatacin Si se utiliza, siempre deber ser antes de una metilxantina Cuando se utiliza en combinacin con B2 Agonistas disminuye las tasas de hospitalizacin y mejora el FEM y VEF1

The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest1998;114:365-72. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multipledose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1862-8. Should inhaled anticholinergics be added to beta2 agonists for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998;317:971-7.

Tratamiento en las Exacerbaciones Esteroides Sistmicos

Se utilizan cuando Dosis inicial de B2 Agonista inhalado no ha funcionado al resolver el broncoespasmo

Exacerbacin se desarroll an cuando el paciente estaba ya en tratamiento con esteroides orales

Exacerbaciones previas respondieron solo al uso de esteroides orales Siempre se prefiere la va oral a la va endovenosa Va IV se considera cuando se sospeche que el paciente no tenga buena absorcin intestinal
Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA 1988;260:527-9.

Tratamiento en las Exacerbaciones Esteroides Inhalados

Antes se recomendaba doblar la dosis de esteroide inhalado, los nuevos estudios al respecto no soportan tal recomendacin

Se pueden utilizar en dosis altas junto con salbutamol para lograr una broncodilatacin ms rpida
Una dosis alta de Budesonida Inhalada (2.4mg en dosis dividida c/ 6hrs) proporciona una tasa similar de mejora que la que se logra con 40mg diarios de Prednisona

Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jan 24;363(9405):271-5. Canadian Asthma Exacerbation Study Group. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax. 2004 Jul;59(7):550-6.

Tratamiento en las Exacerbaciones

Sulfato de Magnesio
Reduce las tasas de admisin hospitalaria en ciertos pacientes Adultos FEV1 al 25-30% de lo esperado a su llegada Adultos y nios que no responden al tratamiento inicial Nios en quienes el FEV1 no sube >60% despus de 1hr de tratamiento Dosis nica de 2gr a pasar en 20 minutos

A randomized trial of magnesium in the emergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000; 36:572-8. AcuteAsthma/Magnesium Study Group. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomizedcontrolled trial. Chest 2002 Aug;122(2):489-97

TRATAMIENTO EN LAS EXACERBACIONES

Heliox

Puede utilizarse para los pacientes con enfermedad severa pero hacen falta ms estudios que soporten su uso

Kass JE, Terregino CA. The effect of heliox in acute severe asthma: a randomized controlled trial. Chest 1999;116:296-300.

TRATAMIENTO EN LAS EXACERBACIONES

Quienes se hospitalizan o se van de alta?
Suben a piso: Los pacientes con FEV1 o FEM por debajo del 25% de lo esperado o de su mejor valor personal a su llegada aquellos con FEV1 o FEM <40% de lo esperado despus de un tratamiento intensivo Se van de alta: Los pacientes con funcin pulmonar 40-60% de lo predicho

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TRATAMIENTO EN LAS EXACERBACIONES

Quienes se presentan a UTI?
Exacerbacin severa que empeora a pesar de un tratamiento adecuado

Pacientes con confusin datos de insuficiencia respiratoria o alteracin del estado de alerta
Insuficiencia respiratoria inminente: 1)Hipoxemia a pesar de O2 suplementario (PaO2 <60, PaCo2>45)

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TRATAMIENTO EXACERBACIONES
Quienes se intuban?

PaCO2 que aumenta a pesar de tratamiento adecuado Debera usarse ketamina o acetilcolina Pacientes con fatiga muscular El modo preferido de ventilacin es Hipoventilacin Controlada

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TRATAMIENTO EN LAS EXACERBACIONES

Acciones recomendadas al irse de alta:
Curso mnimo de 7-10 das de prednisona junto con broncodilatador Disminucin vigilada del B2 agonista hasta que el paciente llegue a la dosis que usaba antes de la exacerbacin Continuar con esteroide inhalado y si no lo usaba deber iniciarlo

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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Asma y Ejercicio

Los sntomas desencadenados con el ejercicio puede indicar que el paciente no est bien controlado

El diagnstico se realiza demostrando una variacin de al menos 15% del FEM o del FEV1 entre distintas medidas tomadas antes y despus del ejercicio
Para la prevencin de la broncoconstriccin son de eleccin los beta-agonistas de vida media corta cromoglicato o nedocromil antes de la realizacin del ejercicio

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Asma Ocupacional
ANAMNESIS Ocupacin Actividad laboral Tiempo de exposicin (meses o aos)

Duracin actual (horas/das, das/semanas)

Afectacin de otros compaeros de trabajo Persistencia de los sntomas a pesar del cambio de ocupacin Gravedad de los sntomas Clasificacin del asma

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Asma Ocupacional

Si se sospecha, es til realizar un registro seriado del FEM en el trabajo y fuera de l (sensibilidad: 86-87 %; especificidad: 84-89 %)
Remitir al paciente al neumlogo, para efectuar los test de provocacin bronquial especficos Un diagnstico temprano y la separacin de la exposicin son claves para una completa recuperacin Los pacientes que continan siendo expuestos al mismo agente despus del diagnstico generalmente empeoran con el tiempo

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Asma y ERGE

En caso de que tuvieran sntomas como sensacin de ardor retroesternal, pirosis, adems de investigar ERGE: 1)Evitar comer y beber tres horas antes de acostarse 2)Elevar el cabecero de la cama unos 15 cm 3)Utilizar medicacin apropiada 4)Evitar comidas pesadas y alcohol

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