Asma Bronquial

Curso Universitario de Emergencias Mdicas Prehospitalarias

Fundacin Vittal-UCES Ao 2007

TIENE ASMA?
Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas de etiologa desconocida

Definicin
..todo el mundo sabe lo que es pero nadie sabe definirla con exactitud....casi como el AMOR.What is this thing called love? Or defining of asthma.ARRD 1980;121:203-4

Definicin
Sindrome clnico caracterizado por amplias variaciones al flujo areo en cortos perodos de tiempo Secundario a hiperreactividad bronquial a estmulos varios Donde hay fenmenos Ag-Ac Y es posible demostrar el efecto B2 y de los esteroides Es generalmernte EPISODICO pero puede volverse PERSISTENTE

Scadding

Tiene asma?
Sntomas de presentacin Historia Hallazgos fsicos Medicin objetiva del flujo areo

Sntomas
Disnea Sibilantes Tos Cerrazn de pecho uno, dos o una combinacin de ellos

Sntomas DISNEA
no se entiende la causa tiene pobre correlacin con la obstruccin A pesar de lo que se cree:la DISNEA es inspiratoria > VR > CRF > actividad y tonicidad de los msculos inspiratorios > retraccin elstica (receptor J)

Sntomas SIBILANTES
Su ausencia NO EXCLUYE el diagnstico Si el paciente las percibe el mdico las encuentra Son espiratorias, a veces espiratorias e inspiratorias y casi nunca solo inspiratorias Algunos pueden presentar estridor como manifestacin de asma.

Sntomas Cerrazn de pecho

Lo mas caracterstico Lo ms frecuente No correlaciona con disnea ni con obstruccin Causada por aumento de reactividad de los receptores vagales

Sntomas Tos
Es comn y puede ser la nica manifestacin Precoz: tos seca, sntoma de presentacin, por obstruccin de las VA mayores, mejora con B2 puede no tener obstruccin de las VA Estmulo de receptores de la irritacin La atropina reduce la tos

Sntomas Tos
Tarda Productiva La que le permite al paciente expectorar el moco Aparece cuando los paciente se comienzan a recuperar de una crisis y logran expectorar los tapones mucosos

Sntomas Tos
En la investigacin de la Tos crnica persistente siempre se debe investigar la reactividad bronquial (Metacolina) Secrecin faringea posterior Reflujo gastroesofgico ASMA OCULTA

Tiene asma?
Sntomas de presentacin Historia Hallazgos fsicos Medicin objetiva del flujo areo

Historia
Familiar (extrnseco-intrnseco) Antecedentes Condiciones asociadas Antecedentes de episodios agudos graves

Tiene asma?
Sntomas de presentacin Historia Hallazgos fsicos Medicin objetiva del flujo areo

Hallazgos fsicos
Sibilantes
Inspiratorias FEP 50% Ins y Esp FEP < 36% Agudas > obstruccin Graves < obstruccin Ausentes = PULMON MUDO---AGA

Hallazgos fsicos
Actividad muscular ECM Escalenos Intercostales En general el uso de accesorios aparece en la crisis grave y se refleja en el aspecto general del paciente que realiza intensos y rpidos esfuerzos inspiratorios seguidos de una espiracin ms lenta y dificultosa a

veces soplando con los labios

Hallazgos fsicos
Pulso paradojal Ta max exagerada durante el ciclo respiratorio Es > 10 mmHg entre inspiracin y espiracin y es un signo de gravedad en el asma bronquial Puede haber tambin en el perodo intercrtico y no guarda relacin con la obstruccin

Control del Asma

Medicin objetiva del PEF Terapia Farmacolgica Evaluacin del ambiente Educacin del paciente

En RAZN de que es bien sabido que la

obstruccin no guarda correlacin con los sntomas del paciente es necesario que
FUNCIONALMENTE, tanto para diagnstico como para valorar gravedad de la enfermedad. la
el

siempre el asmtico sea evaluado

Control del Asma

En la crisis asmtica se evalan funcionalmente dos circunstancias: Capacidad ventilatoria Intercambio de gases El VEF1 es el mejor parmetro para valorar en forma objetiva la gravedad

funcional del asma bronquial

Medicin del grado de

obstruccin

No siempre guarda relacin con la inspeccin VEF1 -.CVF VEF1/CVF obstruccin Respuesta a Broncodilatadores VEF1 > 25% no siempre presente

Control del Asma

Existe un perfecto correlato entre VEF1 y PEFR El PEFR es ms fcil de realizar en el SU, y en la consulta domiciliaria. Requiere un equipamiento sencillo

Acerca del Pico Flujo Espiratorio.

Sencillo y econmico En mayores de 5-6 aos Apagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar total) Simple de realizar Altamente reproducible Se correlaciona bien con VEF1 No requiere una espiracin forzada hasta VR Permite valorar la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento, igual en EPOC PFE < 70 % del terico ALERTA

Evaluacin funcional del asma bronquial

Hay una perfecta correlacin entre VEF1 y PEF

Asma Bronquial

AGA
Acute asthma in adults A Review Rodrigo J et al Chest 125,3; 1081:1102

La morbimortalidad esta mas asociada con la falla en apreciar la SEVERIDAD de la exacerbacin

Lo cual resulta en un TRATAMIENTO inadecuado

No evalu con PFER

No conoce el mismo
Y demoras en llevar al paciente al Hospital

Formas clnicas de presentacin

Oculta
Aguda Intermitente Crnica Persistente Episodio de ASMA AGUDA

Asma Oculta
Tos crnica > de tres semanas Diagnstico habitualmente incorrecto Pruebas funcionales normales Test de Metacolina positiva

Asma Agudo Intermitente

Sntomas episdicos Generalmente estacionales Infecciosos Ocupacionales Inducidos por el ejercicio Espirometra normal Internaciones previas Near Fatal Asthma

Asma Crnico Persistente

Sntomas constantes Requiere medicamentacin permanente Corticoides sistmicos Evidente deterioro funcional

Asma Crnico Persistente

nocturna Morning dippers inestable durante el da-Brittle asthma Pacientes con un componente bronquial parcialmente reversible(con un componente irreversible) Pacientes con irreversibilidad del VEF1 pero reversibilidad de la CVF Pacientes con obstruccin reversible pero que cumplen criterios de enfisema y/ BC

Agudizacin Grave de Asma AGA

Sinnimo de Estado asmtico Situacin de mayor gravedad y riesgo de muerte Definida como una crisis que no responde a un tratamiento broncodilatador habitualmente eficaz y requiere la hospitalizacin de los pacientes

Agudizacin Grave de Asma AGA

Instauracin progresiva de los sntomas en horas VEF1 entre el 25 y 30% del predicho Progresivo deterioro gasomtrico de la PO2 y manifestacin bifsica de la PCO2

Cuadro clnico
La disnea es lo habitual pero puede ser la tos La sudoracin profusa acompaa a cuadros severos Al igual que la imposibilidad de adoptar el decbito Cianosis/uso de accesorios La dificultad para hablar, la imposibilidad de completar una frase as como las alteraciones del sensorio son signos de alarma

Cuadro clnico
La fiebre no implica infeccin La expectoracin de aspecto purulento suele no ser pus El enfisema subcutneo no tiene valor aislado El trax hiperinsuflado La espiracin es prolongada Los roncus y sibilantes son lo normal pero puede el trax ser silente Respiracin irregular y depresin inspiratoria del epigastrio, riesgo inminente

Las manifestaciones subjetivas y los hallazgos fisicos no se correlacionan bien con la magnitud de la obstruccion bronquial en las pruebas funcionales Por lo que no debe obviarse nunca un EFR

 La > parte de los enfermos son inicialmente asistidos en el SU 30% no resuelven, son refractarios al tto inicial y requieren tratamiento prolongado o internacin. La respuesta inicial al tratamiento medida

pr VEF1 o PFER a los 30es el predictor mas importante de la evolucin de la crisis y de la necesidad de hospitalizacin (mas que la severidad de los sntomas y el grado de obstruccin)

Rodrigo G et al , Pac Critico 1991; 4:194-209 Rodrigo G et al, Chest 1999;1016-1021

Indice predictor temprano de internacin en asma bronquial area general

Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698

*Respuesta insuficiente al tratamiento por 4-6 horas, < lapso si empeora *Antec. de asma severa que haya requerido internacin o AVM *Consultas repetidas en SU en las dos ltimas semanas *Dificultades de acceso a un tratamiento efectivo por diversas razones *Evidencias clnicas y funcionales de severidad expresadas en: *Disnea que impida deambular fragmente la voz *Fr > 30 *Fc >120 *VEF1 PEFR < 50%

Indice predictor temprano de internacin en asma bronquial area critica

Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698

Obstruccin severa persistente del VEF1 PEFR < 30% del predicho Cianosis, bradicardia alteracin de la conciencia Mecnica respiratoria anormal, respiracin paradojal Trax silente PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 21%, PaCO2 > 45 mmHg, acidosis metablica mixta

Tratamiento
Medidas generales Oxgenoterapia Reposicin de Kp Adecuada hidratacin Medidas farmacolgicas Broncodilatadores Corticoides

Y el O2 ..
Los paciente normoxmicos no requieren oxigeno El objetivo es mantener la saturometra arterial > de 92 % Siempre debe ser hmedo

Agonistas adrenrgicos( B2)

La teraputica inicial mas efectiva en el tratamiento del asma

Agonistas adrenrgicos( B2)

sobre mitos y leyendas..

Salbutamol(allbuterol)-Fenoterol Rossing ha demostrado que las NBZ con B2 son ms El uso prehospitalario intenso de B2 por parte del paciente no disminuye la eficacia de estas drogas en el Hospital NO existen diferencias significativas entre NBZ,

efectivas que la adrenalina subcutnea

En la mayora de los trabajos publicados se utilizaron espaciadores (aerocmaras)

Aerosoles y polvos para obtener respuesta broncodilatadora

Agonistas adrenrgicos( B2)

sobre mitos y leyendas..

Los aerosoles y las NBZ son equivalentes en el

El uso intensivo de los B2 en la crisis se asocia con una resolucin mas rpida de esta, con un N menor de complicaciones y menor requerimiento de AVM Los agonistas B2 son drogas seguras en su uso

tratamiento agudo de la obstruccin al flujo areo

en el marco hospitalario

Newhouse MT et al Chest 1996;110:595-603

Antimuscarnicos ipratropio - BM3

Menor potencia que los B2 Efecto aditivo con los B2 Indicacin en asma que no responde al tratamiento inicial empeora durante el mismo Carece de efectos adversos

Glucocorticoides
Son las drogas de eleccin en el tratamiento del asma severa Indicados en el tiempo adecuado acorta la duracin del acceso y puede evitar la progresin a AVM La forma exacta por la cual ejerce su efecto antiinflamatorio se desconoce

Glucocorticoides
Mecanismo lento requiere algunas horas 6 mgrs/Kgr/da de hidrocortisona EV 0,5 a 1 mgr/Kgr/da Prednisolona VO cuando mejora En algn momento se deben incorporar los corticoides inhalatorios el momento exacto no est definido

Manejo de AGA- Objetivos

Mantener adecuada Saturacin arterial

SaO2 > 92% con O2 suplementario Combatir la obstruccin al flujo areo con la administracin repetida de broncodilatadores inhalados de accin corta (B2 mas Ipratropio) Reducir la inflamacin y prevenir futuras recadas con la administracin temprana de corticoides sistmicos

Ataque severo
Incapaz de completar oraciones con un solo Vt levantarse de una silla Fr > 30 Fc > 120 PEFR 50% del predicho < de 200 ml/min si el previo mximo normal es desconocido Pulso paradojal

Riesgo de vida
Trax silente Cianosis Bradicardia Respiracin paradojal Confusin Inconciencia