1.

La EPOC es una de las enfermedades ms prevalentes en la poblacin general. Est aumentando la prevalencia sobre todo en las mujeres. Son frecuentes las consultas a Atencin Primaria que demandan los pacientes. La Rehabilitacin respiratoria mejora la disnea, la fatiga y aumenta la sensacin de control de la enfermedad. Son muchos los beneficios del ejercicio fsico: mejorar sistema cardiovascular, controlar el peso,

2.

3.

4.

5.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es un proceso patolgico caracterizado por una limitacin del flujo respiratorio, no reversible, progresiva y asociada a una reaccin inflamatoria anmala de la va area (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) En las definiciones elaboradas por la SEPAR, ATS y la ERS excluyen: asma, bronquiectasias y la bronquitis crnica (tos y expectoracin durante ms de tres meses al ao y durante ms de dos aos consecutivos) El enfisema pulmonar (anatomopatolgico): elongacin permanente de los espacios areos distales a los bronquolos terminales acompaado de destruccin de sus paredes sin fibrosis evidente. La EPOC constituye un grave problema de salud puesto que presenta una gran prevalencia en nuestra sociedad y constituye una importante causa de morbi-mortalidad.

Humo del tabaco: es el principal factor de riesgo.

Genticos (dficit de alfa1 antitripsina:1%). Contaminacin atmosfrica. Exposicin laboral. Estrss oxidativo. Gnero (algunos estudios sugieren que las mujeres son ms susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres). Infecciones (infecciones vricas y bacterianas pueden contribuir a la patognesis y progresin de la enfermedad). Nivel socioeconmico (el riesgo de desarrollo de EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconmico. La nutricin, que no est claro que sea un factor de riesgo independiente para desarrollo de la EPOC.

Historia clnica: Sospechar en todo paciente mayor de 35 aos expuesto. Sntomas: tos crnica productiva e inicialmente por las maanas pero posteriormente se presenta durante todo el da. No tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo; expectoracin; disnea de esfuerzo de larga evolucin; bronquitis de repeticin. Recoger historia de tabaquismo n de paquetes/ao, actividad laboral, n exacerbaciones y de hospitalizaciones. Exploracin fsica: el nivel de conciencia, el grado de coloracin de la piel, la presencia de asterixis, el patrn respiratorio anotando la frecuencia respiratoria, la auscultacin cardiopulmonar y exploracin de miembros inferiores. Pruebas complementarias: espirometra, Rx trax, analtica, electrocardiograma, gasometra arterial, alfa-1-antitripsina.

Es la prueba de referencia para el diagnstico, la gravedad, estimar el pronstico y el seguimiento.

Se considera que existe obstruccin al flujo areo si : FEV1/FVC posbroncodilatacin es inferior a 0,7.
La gravedad de la obstruccin se establece en funcin del valor del FEV1. Este valor debe ser menor del 80% del establecido como valor de referencia en funcin de la edad, altura, sexo y raza. En funcin del resultado de la espirometra, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2007): - EPOC leve: FEV1 80% - EPOC moderada: FEV1 50% y <80% - EPOC grave: FEV1 30% y <50% - EPOC muy grave: FEV1 <30%

Objetivos:
1.Deshabituacin tabquica: advertir, investigar, ayudar y planificar seguimiento. 2.Aliviar los sntomas y prevenir las agudizaciones. 3.Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. 4.Preservar la funcin pulmonar. 5.Aumentar la supervivencia. 6.Prevenir, detectar y tratar precozmente las complicaciones. 7.Minimizar los efectos adversos de la medicacin.

Tratamiento individualizado e integrado por:

Supresin del tabaco

Rehabilitacin pulmonar : entrenamiento fsico, educacin sanitaria, tratamiento nutricional y psicoterapia EPOC estable moderada o grave con: -Sntomas respiratorios importantes. -Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias. -Limitacin AVD -Actitud positiva y colaboradora Programas de atencin domiciliaria EPOC estable, para seguimiento en fases avanzadas evitando las exacerbaciones y mejorando la calidad de vida y eficacia del tratamiento.

EPOC leve y sntomas intermitentes: broncodilatadores de accin corta a demanda

EPOC leve o moderada y sntomas persistentes: broncodilatadores de accin larga manteniendo un broncodilatador de accin corta a demanda. Si persisten los sntomas: agonista beta 2 de accin larga + anticolinrgico de accin larga + agonista beta 2 de accin corta a demanda

Pacientes con EPOC grave y ms de 2 agudizaciones anuales, o persistencia de sntomas: CTC inhalados + broncodilatadores de accin larga + broncodilatador de accin corta a demanda
Persiste la sintomatologa: teofilinas

El Tabaquismo es un trastorno adictivo crnico, en el que la recada forma parte del proceso para dejar de fumar (American Psychiatric Association, 2000) Primera causa de muerte prevenible en los pases desarrollados (CDC, 2005) y causa ms importante de aos de vida perdidos de forma prematura junto a aos vividos con discapacidad en Espaa (The European Tabacco Control 2007 Report, 2007) Espaa tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la CE con un 27,1% de fumadores entre la poblacin mayor de 16 aos. La diferencia entres sexos es del 10% mayor en varones El hbito prolongado de fumar cigarrillos desde los inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad especfica por edad. El abandono del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004) Ms del 60% quiere dejar de fumar y ha realizado algn intento de abandono en el ltimo ao (Jimnez Ruiz CA, 2000)

Enfermedades:

-Neoplasias pulmonares y otras localizaciones -Enfermedad coronaria -Accidente vascular cerebral -Enfermedades pulmonares crnicas.

Susceptibilidad individual:

Edad de inicio, la duracin, la intensidad y el tipo de exposicin, los factores genticos, las exposiciones ambientales y ocupacionales, el uso de frmacos y los factores de riesgo las exposiciones coexistentes.

EMBARAZO: Retraso en la concepcin, riesgo de aborto espontneo, embarazo y parto complicados, prematuridad, muerte perinatal y muerte sbita del lactante. McBride: Momento apropiado de aprendizaje para dejar de fumar. Estigmatizacion social.

TABAQUISMO EN LA INFANCIA: Aumenta la frecuencia de bronquitis, neumona y otitis media. Incrementa la probabilidad de desarrollar asma y crisis ms frecuentes y graves.

TABAQUISMO PASIVO: El humo del tabaco es el contaminante ambiental producido por el hombre que causa ms muertes. Estimacin 700 muertes/ao por exposicin. Exceso de riesgo de Ca pulmn en no fumadores convivientes con fumadores es del 26% (metaanlisis Law et al 1997) Incremento del riesgo de enfermedad isqumica cardiaca del 23%.

-Legislacin: Ley 28/2005, que entr en vigor el 1/01/2006.

-Dejar de fumar se considera un proceso en que los factores clave son la motivacin, la dependencia y la confianza en la propia capacidad para conseguirlo.
-Etapas segn Prochaska y DiClemente: Precontemplacin Contemplacin Determinacin o preparacin Accin Mantenimiento Recada

1. Prevencin y deteccin
2. Intervencin. Pasos bsicos y test 3. Tratamiento farmacolgico

4. Seguimiento. Recadas. Sdme. abstinencia

Importancia de los hbitos txicos en la historia clnica del paciente. Paquetes/ao. Ex-fumador (> 1 ao sin fumar). Definicin de fumador segn OMS: Persona
que ha fumado diariamente durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno.

En la prctica habitual, fumador es la

persona que responde afirmativamente a la pregunta: usted fuma?

Suelen acudir a consulta de atencin primaria por diversos problemas de salud.

si ACONSEJA

Sigue fumando?

no

Quiere dejarlo?

Refuerzo positivo Y registro en h

AVERIGUA

APRECIA

si
Explicar programas

no
Ayuda abierta

no si ACUERDA
Ofrecer tratamiento farmacolgico

AYUDA

Derivar y registro En H

Prescripcin, registro Y seguimiento

Test de Richmond para valorar la motivacin para dejar de fumar (10 puntos): 7-10: Motivacin alta 5-6: Motivacin media 0-4: Motivacin baja Valoracin de nmero de intentos previos

Test de Fagerstrm para la Dependencia a la Nicotina (10 puntos): 8-10: Dependencia alta 5-7: Dependencia media 3-4: Dependencia moderada 0-2: Dependencia baja Versin breve con 2 preguntas (1 y 4)

Primera lnea son: los sustitutivos de nicotina, el hidrocloruro de bupropion y la vareniclina Segunda lnea se han mostrado eficaces tambin el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina Contraindicaciones, efectos adversos, embarazo y lactancia

Otros recursos: Acupuntura, hipnoterapia

Una rutina moderada de ejercicios fsicos diarios puede reducir la cantidad de cigarrillos consumidos por los fumadores. La intensidad del ejercicio influye en el abandono del tabaco. Las ganas de fumar se reducen durante y despus del ejercicio. Disminuye la ansiedad del sndrome de abstinencia por la falta de nicotina en las personas que han dejado de fumar o estn en ese proceso.

A finales del siglo XIX y principios del XX, se empezaron a utilizar programas de ejercicios fsicos en pacientes con patologa respiratoria, sobre todo por tuberculosis. Consistan en: Ejercicios ventilatorios, tcnicas para eliminar las secreciones y ejercicios fsicos para fortalecer los msculos. Se ha podido demostrar que la rehabilitacin pulmonar tiene efectos altamente beneficiosos para los enfermos respiratorios. Son las sociedades cientficas como la American Thoracic Society (ATS), la European Respiratory Society, (ERS) o la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) entre otras, quienes en vista a las evidencias cientficas aportadas, investigan y divulgan de este tipo de tratamientos como un elemento de vital importancia en el enfoque teraputico habitual de las patologas respiratorias crnicas.

Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio fsico es beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma generalizada (evidencia B).

La rehabilitacin respiratoria mejora los sntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (evidencia A) y disminuye el nmero de visitas al mdico (evidencia B). Los programas de rehabilitacin deben incluir entrenamiento de extremidades inferiores (evidencia A) y superiores (evidencia B).
Antes de introducir a un paciente en un programa de rehabilitacin hay que medir: intensidad de la disnea, capacidad del ejercicio y calidad de vida. Calentamiento previo. No uso de oxigenoterapia.

PROGRAMAS
Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores Entrenamiento a resistencia de extremidades superiores Entrenamiento a fuerza de extremidades

TECNICAS
-Bicicleta ergomtrica -Tapiz rodante -Andar -Subir escaleras -Movimientos sin soporte (levantamiento de pesos pequeos o barra) -Movimientos con soporte (ergmetro de brazos) Ejercicios con pesas o aparatos gimnsticos

REQUISITOS
A una intensidad suficiente de su capacidad mxima (evaluada por consumo de O2, FC o sntomas) 30-45min/da, 3 das/sem

30 min/dia, 3 veces/sem

Cargas elevadas (aprox 80% peso mx tolerado). Series de pocas repeticiones Control del patrn respirat. Intensidad equivalente al 30% de la P inspiratoria mx. 15 min, 2 veces/da

-Umbral de presin Entrenamiento de msculos respiratorios -Resistencias -Hiperventilacin isocpnica (no rutinarios)

La educacin del paciente es un componente habitual de los programas de rehabilitacin pulmonar. Para ser ms efectiva, se debera incluir a otros miembros de la familia. Los pacientes deben comprender, en trminos sencillos, la estructura y funcin de los pulmones, el proceso de la enfermedad, su patognesis, sntomas de agudizacin y los objetivos y especificaciones de la terapia. El paciente informado debe involucrarse en su autocuidado.
El equipo de Atencin Primaria (EAP), con la preparacin adecuada, el tiempo suficiente y la paciencia para mostrar el material complejo y a veces difcil a los pacientes con variedad de medios educativos, le debera aportar instrucciones personalizadas y detalladas.

Hombre de 66 aos de edad, fumador activo que acude a consulta de atencin primaria solicitando ayuda para mejora de su calidad de vida. El paciente presenta los siguientes AP: NAMC. Enfermedades Actuales: HTA, litiasis renal. Intervenciones quirrgicas: colecistectoma y meatotoma por balanitis escleroatrfica en 2.006, ciruga larngea en abril 2.008. Tratamiento prescrito: omeprazol, cinitaprida, AAS, enalapril 20/hidroclorotiazida 12.5, ibuprofeno. Hbitos txicos: fumador (20cig/da), niega consumo de alcohol y otras drogas.

P
I

C O

Adulto fumador activo Ejercicio fsico regular Sedentarismo

Mejora de la funcin pulmonar y disminucin del riesgo de EPOC

adverse effects of smoking in chronic obstructive pulmonary disease.

-Medline articles. Prognosis:

adverse effects of smoking in chronic obstructive pulmonary disease) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])

-Limits: published in the last 3 years, only items with links to free
full text, Humans, Male, Female, English, Spanish

RESULTADO:
Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Ant JM. Am J Respir Crit Care Med.2007Mar 1;175(5):458-63.

Diseo del estudio: Estudio de Cohortes prospectivo. Aprobado por el

comit de tica dans y con consentimiento informado firmado por los participantes.

Plazos y nmero de participantes:

Fecha de comienzo: Enero de1976. -Primer examen (1976-1978): La primera muestra tomada de mujeres y hombres fue de un total de 14.223 de la poblacin general de Copenhague mayores de 20 aos. -Segundo examen (1981-83): 5 aos ms tarde. Se aadi un suplemento de poblacin de ambos sexos de 500 personas entre 20 y 24 aos. Total: 12.698 -Tercer examen (1991-94): 10 aos ms tarde despus del segundo. Se aadi un suplemento de poblacin de ambos sexos de 3000 adultos entre 20-49 aos. Total: 10.135

Cuestionarios auto-administrados sobre: Actividad fsica (Saltin y Grimby; baja, moderada y alta), tabaquismo (no, pasivo, activo) y consumo de alcohol en los ltimos 12 meses Factores socio-econmicos (sexo, edad, educacin, estado civil, convivencia) Sntomas frecuentes: disnea, esputos, dolor torcico, dolor en MMII y claudicacin. Diagnsticos de comorbilidad: asma, SCA, IAM, ACV, DM Servicios mdicos en los ltimos 12 meses Parmetros: TA, Colesterol, Glucemia, IMC Funcin pulmonar mediante espirometra. Definicin EPOC segn las guas de prctica clnica

Mediciones:

1-Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? S

Se trata de un estudio prospectivo donde se seleccionan habitantes de la poblacin general de Copenhage, incluidos en el segundo y tercer examen del Copenhagen City Heart Study (CCHS), y se les clasifica segn su actividad fsica y su tabaquismo. Un total de 6790 sujetos con un seguimiento de 11 aos se incluyeron en el anlisis Se realizaron los mismos mtodos en el segundo y tercer examen de la CCHS La actividad fsica se clasific en 3 categoras: baja , moderada y alta, a partir de cuestionarios y teniendo en cuenta los cambios en la actividad regular El status de fumador, la intensidad y la duracin fue facilitada por los propios sujetos La funcin pulmonar (FEV1 y FVC) se registr en ambos exmenes Se excluyeron los pacientes sin registro de actividad fsica o funcin pulmonar as como los pacientes diagnosticados de EPOC segn las guas.

TABLE 1. CHARACTERISTICS OF 6,790 SUBJECTS RECRUITED IN COPENHAGEN FROM THE GENERAL POPULATION
CCHS (Second Examination) 19811983
2,889 (42.6) 52.4 (11.6) 8.8 (2.1)

Sex, male n (%) Age, yr m (SD) Education, yr at school m (SD) Income

CCHS (Third Examination) 19911994

63.3 (11.6) 8.7 (2.0) 2,734 (41.2) 2,959 (44.6) 943 (14.2) 26.0 (4.4) 443 (6.5) 429 (6.3) 268 (4.0) 3,712 (54.8) 2,221 (32.8) 346 (5.1) 493 (7.3) 1,567 (23.1) 1,663 (24.5) 1,941 (28.6) 3,185 (46.9) 1,282 (19.0) 1,781 (26.4) 2,050 (30.3) 1,645 (24.3) 5,548 (81.9) 2.48 (0.89) 3.24 (1.06) 1,421 (20.9) 809 (11.9) 3,753 (55.3) 2,228 (32.8)

1,467 (22.1) 3,381 (50.9) 1,795 (27.0) Body mass index, kg/m2 m (SD) 25.1 (4.1) Ischemic heart disease, medical records n (%) 111 (1.6) Asthma, self-reported n (%) 153 (2.3) Diabetes, self-reported n (%) 72 (1.1)

Low n (%) Medium n (%) High n (%)

Dyspnea modified-MRC stages

Sputum n (%) Smoking, self-reported

0no dyspnea n (%) 1dyspnea in effort n (%) 2dyspnea walking n (%) 3dyspnea at rest n (%)

3,978 (58.6) 2,373 (34.9) 214 (3.2) 225 (3.3) 1,258 (18.5) 1,583 (23.3) 1,467 (21.6) 3,735 (55.1)

Alcohol

Never n (%) Former n (%) Active n (%)

1,156 (17.1) 2,067 (30.5) 2,146 (31.7) 1,401 (20.7) Any visit to any doctor in the last 12 mo n (%) 5,037 (74.2) FEV1 (l) m (SD) 2.67 (0.87) FVC (l) m (SD) 3.31 (1.02) COPD (FEV1/FVC 70%) n (%) 779 (11.5)

Never/hardly ever n (%) Some times each month n (%) Some times each week n (%) Every day n (%)

Physical activity at each survey

Mean physical activity during follow-up

Low n (%) Moderate n (%) High n (%) Low n (%) Moderate n (%) High n (%)

807 (11.9) 3,420 (50.4) 2,563 (37.7) 1,058 (15.6) 2,484 (36.6) 3,248 (47.8)

2. Ha sido el seguimiento lo suficientemente largo y completo?

Se ha realizado un seguimiento durante 11 aos entre dos fases: De 1981-1983 y de 1991-1994 Aunque existen prdidas, que no se especifican en el artculo, tambin se incluyen suplementos de adultos de ambos sexos en el segundo examen con edades comprendidas entre 20 y 24 aos

En el tercer examen la mayora de las variables permanecieron relativamente similares. Las variaciones de la ejercicio fsico fue mnima y el estatus de fumador no cambi en el 86% de los sujetos

1.Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados de resultados? No se especifican resultados adversos al ejercicio fsico previos al estudio Al trmino se tuvo en cuenta a todos los pacientes aunque no especifican la cuanta de las prdidas (muerte, abandono,). En este estudio el hecho de conocer factores confusionales y otros factores de riesgo del declive de la funcin pulmonar de la muestra hacen poco probable que existan sesgo de confusin en los resultados del estudio 2. Se llev a cabo un ajuste para los factores pronsticos importantes? Los pacientes tienen caractersticas clnicas similares se tienen en cuenta variables demogrficas y el estado funcional

En el estudio de cohortes en un perodo de once aos, la prctica de ejercicio fsico moderadoalto en fumadores evita el 21% de nuevos casos potenciales de EPOC En el modelo estratificado se encontraron Odds Ratio similares en el grupo de no fumadores y fumadores activos, pero slo estos ltimos alcanzaron significacin estadstica

La OR en este grupo es la unidad puesto que las comparaciones de los dems grupos las realizamos con ste.

OR (IC al 95%) de E. fsico bajo= 1.00

Podemos afirmar con un 95% de confianza/probabilidad de que el verdadero valor del riesgo de EPOC en pacientes que realizan ejercicio fsico moderado-alto se encuentra entre 0.61 (lmite inferior) y 0.9 (lmite superior).Puesto que la OR<1 y el IC no incluye la unidad podemos concluir que realizar ejercicio fsico en grado alto-moderado constituye un factor protector en pacientes fumadores activos. P 0.027, p<0.05: Al comparar el porcentaje de EPOC entre los pacientes fumadores activos del ensayo que realizan ejercicio fsico bajo y los que realizan ejercicio fsico moderado alto las diferencias que hemos encontrado tienen una probabilidad de un 2.7% de que se deban al azar: Muy poco probable que las diferencias se deban al azar. Existe una relacin directa entre el ejercicio fsico y el riesgo de desarrollar EPOC.

OR (IC al 95%) de E. fsico moderado-alto= 0.77 (0.61-0.97)

TABLE 4. ADJUSTED RISK OF COPD IN EACH PHYSICAL ACTIVITY GROUP, ACCORDING TO SMOKING EXPOSURE. (LOGISTIC REGRESSION MODEL*)
All Subjects (n 5,780) NeverSmokers (n 1,458)
OR (95% CI) P Value

Former Active Smokers (n Smokers (n 1,243) 3,079)

OR (95% CI) P Value OR (95% CI) P Value

n
Physic.activity Low Moderate High Physic. activity Low Moderate and High 867 2,126 2,787

OR (95% CI) P Value

1.00 0.78 (0.63 0.98) 0.031 0.81 (0.65 1.01) 0.065

1.00 0.80 (0.44 1.46) 0.467 0.80 (0.42 1.49) 0.477

1.00 1.00 (0.52 1.95) 0.994 1.20 (0.63 2.27) 0.584

1.00 0.76 (0.59 0.99) 0.038 0.77 (0.60 0.99) 0.047

867 4,913

1.00 0.80 (0.65 0.98) 0.030

1.00 0.80 (0.45 1.40) 0.432

1.00 1.11 (0.60 2.05) 0.740

1.00 0.77 (0.61 0.97) 0.027

Estos resultados se pueden extrapolar a nuestro medio porque las caractersticas de los pacientes son semejantes a los que acuden a nuestra consulta. Los mtodos para el diagnstico y los frmacos son comunes a nivel mundial aunque hay que tener en cuenta: el instrumental utilizado y la calibracin, la formacin del profesional, tanto del que realiza la espirometra como del que interpreta las pruebas complementarias as como

la colaboracin del paciente.

Adems nos ayuda a mejorar la calidad de vida de estos pacientes ms all del tratamiento farmacolgico, por lo que se debe aconsejar su prctica a nuestros pacientes fumadores activos

Actualmente existen evidencias cientficas suficientes para aconsejar la realizacin de ejercicio fsico programado a los pacientes fumadores activos. Este tipo de tratamiento debe ser integrado en el programa global teraputico del paciente y as pasar a ser un elemento clave conjuntamente con el tratamiento farmacolgico. Este estudio es importante porque se verifican los beneficios del ejercicio fsico sobre la funcin pulmonar y el riesgo de padecer EPOC en pacientes fumadores y por tanto, propicia la incorporacin de estrategias que favorezcan la prctica diaria de ejercicio en las poblaciones de riesgo

No existe asociacin estadsticamente significativa entre la actividad fsica y el declive de la funcin pulmonar en exfumadores recientes (5 aos previos) No se ha tenido en cuenta la dieta como factor confusional en los resultados del estudio

En el estudio observamos que hace referencia de modo general a las prdidas producidas a lo largo del seguimiento, pero no especifica claramente cuntas personas se han perdido ni las causas de las mismas
Los efectos del ejercicio fsico en pacientes asmticos debe ser interpretados con precaucin debido al reducido nmero de pacientes asmticos en la muestra del estudio

Pensis que el ejercicio fsico y el tabaquismo estn involucrados en el mismo mecanismo causal del desarrollo de EPOC?

http://www.csalud.juntaandalucia.es/contenidos/procesos/docs/EPOC_web.pdf http://www.neumosur.net/files/EB03-25%20EPOC%20estable.pdf http://www.fisterra.com/guias2/epoc.asp#tratar.asp http://www.neumosur.net/files/EB03-06%20PFR%201.pdf www.fisterra.com Martn Zurro, Manual de Atencin Primaria Portal de salud de la Junta de Andaluca

Y A PRACTICAR DEPORTE!!