Intervencin Precoz en Psicosis

Psiquiatra Hospital Japons Miembro International Early Psychosis Association Research Fellow University of Melbourne

PhD. Guillermo Rivera Arroyo

Hogar Tension Confusion Falta de cooperacion Cansancio

La travesia

Una historia que se repite

Retraso tto.12-18m Respuesta a la crisis:
- 80% internacin hospitalaria - 45% involucramiento policia - 50% ingreso forzado - Enormemente traumatica

Inquietudes de las familias ignoradas 50% de prdidas durante el seguimiento a los 12m Peligro 10% el riesgo de suicidio de por vida (2 / 3 en los primeros 5 aos)

Los mdicos de AP son la clave

"... Nuestro frustracion es abrumador a, fue una oportunidad perdida - hasta qu punto ha sido innecesariamente inutilizada por los primeros 4 aos de sub-tto nunca lo sabremos" Madre 2008

Estancamiento en el pesimismo del servicio Recada y remisin Malestar Estigma y la exclusin social

"... No puedo conseguir un trabajo, no puedo conseguir una novia, no puedo conseguir una tele, no puede conseguir nada ... todo cae en un hoyo grande y uno no puede salir ..." Hirschfeld, 2002

Un solo episodio sin deterioro Varios episodios sin o c/ deterioro minimo

Deterioro despus 1er episodio de exacerbaci n posterior, no retorno normalidad Deterioro cada vez mayor c/episodio no retorno normalidad

22%

35%

8%

35%

Falloon 1989.

"La esquizofrenia y otras formas de psicosis que afectan a las personas representan un importante problema de salud pblica. En todo el mundo, se encuentran entre la tercera condicin ms incapacitante, despus de la tetraplejia y la demencia y por encima de la ceguera y la paraplejia, y supone una enorme carga tanto en trminos de coste econmico y sufrimiento humano ". (OMS, 2001)

Kraepelin 1919

Etapas de la enfermedad
Premrbida Prodromal Saludable Inicio / deterioro Crnica / residual

Deterioro

Empeoramiento

Margen de prevencin

Severidad de signos y sntomas

Sensibilizacin por dopamina Neurotoxicidad excitatoria del glutamato

Desarrollo cerebro anormal Disregulacin neuroqumica Neurodegenerativa? 30 40 50

Gestacin/ nacimiento

10 Pubertad 20

Aos

Lieberman et al 2001

Admisiones hospitalarias

Funcionalidad

Prodromos

1er Episodio Psicosis

2nd episode of psychosis

Servicios internacin 16 Age 20 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Linea Base 0 meses 0 year. 0 years

Sintomas Positivos

Intervenir para Maximizar la Recuperacin y Evitar la Recaida

Funcionalidad

Prodromos

1er Episodio de Psicosis

o tiv r se ario a t to ni n u ie m com u eg ipo 2nd episode S u Eq of psychosis

16 Edad

20

24

Duration of Untreated Psychosis (DUP) Retraso en el inicio de tratamiento

Estudio Beiser et al (1993) Birchwood et al (1992) Johnstone et al (1986) Loebel et al (1992) Ciudad Vancouver Birmingham London New York n 72 128 253 70 60 Dx DSM-III ICD-9 ICD-9 RDC Retraso tto (semanas) 56 30 28%<8 sem, 26%>52sem. 52

McGorry & Singh (1995) Melbourne

DSM-III-R 74

Intervenir para Reducir el tiempo de la Psicosis No tratada(DUP)

Funcionalidad

Prodromos

1er Episodio Psicosis

n ci en erv z Int co pre o u ip Eq is r is C

2nd episode of psychosis

16 Edad

20

24

Intervencin en la Fase Prodromica

as m s nto co i S om r od Pr

Funcionalidad

Prodrome

First episode of psychosis

2nd episode of psychosis

16 Edad

20

24

Problemas:

- trastorno raro - sntomas prodromicos inespecficos

Detection Aims

La intervencin temprana enpsicosis es un paradigmade atencin alos jvenescon unprimer episodio de psicosisy sus familiassobre la base dela evidencia yse compone de tresconceptos:
1. Deteccin precoz de la psicosis 2. Reducir el tiempo de duracin de la psicosis no tratada 3. Importancia delos primeros 3-5 aosdespus del comienzo(perodo crtico)por sus posteriores efectos biolgicos,psicolgicosy sociales

Psicosis: El curso inicial

Adaptado de Larsen et al., 2001

Psicosis

Fase premorbida

Sintomas precoces

Sntomas psicoticos

Tratamiento & Recuperacin

Recada?

El tipico curso de la psicosis

Psicosis: El curso inicial

Adaptado de Larsen et al., 2001

Psicosis DUP

Fase premorbida

Sintomas precoces

Sntomas psicoticos

Tratamiento & Recuperacin

Recada?

El tipico curso de la psicosis

Psicosis: El curso inicial

Adaptado de Larsen et al., 2001 Intervencin temprana iniciada la psicosis

Psicosis DUP

Prevencin 3ria

Fase premorbida

Sintomas precoces

Sntomas psicoticos

Tratamiento & Recuperacin

Recada?

El tipico curso de la psicosis

Psicosis: El curso inicial

Adaptado de Larsen et al., 2001
Deteccin temprana e Intervencin en Estados de Riesgo

Psicosis DUP

Intervencin temprana iniciada la psicosis

Prevencin 3ria

Fase premorbida

Sintomas precoces

Sntomas psicoticos

Tratamiento & Recuperacin

Recada?

El tipico curso de la psicosis

Resultados a los 12 meses :Marshall et al 2005

1. Prolongado DUP asociado a pobres resultados(Marshall et al 2005) 2. Periodo critico (Birchwood et al 1998) 3. Minorias etnicas en desventaja al recibir el tto habitual

Short DUP worse All symptoms Dep/Anxiety Negative Sx Overall function Positive Sx Quality of Life Social Function
-0.4 0

Long DUP worse

Correlation co-efficient

0. 5

Periodo crtico

Periodo Prodromico

Periodo Critico 3-5 a. Desde el brote

Los estudios demuestran que mientras mas se prolonga el periodo de Psicosis No Tratada (DUP) hay mas riesgo de recaida y de pobres resultados sociales y ocupacionales (Loebel, A. Lieberman, J. Alvir, J. et al 1992; and Addington, J. Van Mastrigt, S. Addington, D. 2004). El deterioro es mayor en la etapa temprana de la enfermedad durante la fase prodromica y los primeros 2-3 a de enfermedad. Birchwood, M. Todd, P. Jackson,C. (1998) suggests there is a Critical 3 year Period for intervention

Un modelo de atencin que se dirige a promover la recuperacin de la psicosis a travs de la prevencin, la deteccin temprana y los tratamientos ms efectivos para los inicios de la enfermedad La deteccin temprana y la utilizacin de tratamientos especficos para cada fase la distinguen de los servicios habituales

Se dirige a los tres primeros aos de la psicosis en pacientes con edades entre 14 y 35 aos En la fase prodrmica exige: La presencia de sntomas psicticos atenuados perturbadores 0 Un funcionamiento psicosocial deficitario 0 Solicitud de ayuda por quien los padece

Intervenciones en la fase de alto riesgo de desarrollo de psicosis (prodrmica). Intervenciones centradas en la fase aguda del primer episodio psictico Intervenciones centradas en la recuperacin o fase postpsictica

Componentes de la : Early Intervention in Psychosis Declaration (2002)

Tratamientos que funcionan

Farmacoterapia Optima

Gestion de caso intensiva Psicoeducacin Terapia Familiar Terapia Cognitiva Comportamental Terapia de Cumplimiemto Entrenamiento de Habilidades Sociales Restauracin Cognitiva

OPUS @ 2 a. ( Petersen et al 2005)

OPUS
0 0 ,0

ST

OPUS vs. TS
Menos sntomas GAF mas alto Mayor adhrencia, menor abuso sustancias Mayor satisfaccin con el servicio 22% menor tiempo de hospitalizacin Menor carga y estres familiar y mayor conocimiento sobre la psoicosis

symptom score

0 0 ,0 0 0 ,0 0 -ve baseline ,

+ve 0 yr

00 0 0 0 Percent 0 0 0 0 0 0 0 White Caribbean African Other

LEO

Control

0 ,0 00 ,0 0 ,0 00 ,0 0 ,0 00 ,0 0 ,0 00 ,0 0 ,0 00 ,0 0

LEO Control

p<0.05

EDDIE
Un estudio ciego aleatroizado y controlado Terapia Cognitiva vs. Tto Estandar
Transition rate in % per group

Preliminary Results from 12 months Follow-up

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 P A N S S P -scor es P r escr iption of antipsychotics D S M -IV D iagnosis

n=7 n=5 n=2 n=2 n=2

C T (n= 0) 0

n=6

TA U (n= 0 ) 0

Criterios de transicion

% de Pacienets

00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Olanzapine (n=000 / )

p=0.08, Fishers exact p<0.05, logistic regression

37.9% 16.1%

Placebo (n= /00 00 )

16 pacientes, 27% del total muestra N=60), desarrollaron psicosis

Mejora de la recuperacin Remision mas rpida y completa Mejor actitud hacia el tratamiento Menores nveles de alta emotivdad expresada y carga familiar Menor resistencia al tratamiento

Birchwood and Macmillan, 1993 McGorry et al, 1995 Loebel et al, 1992 Stirling et al, 1991

Duracion de Psicosis No tratada menor a 3 m. 90% satisfecho con el empleo, nivel educativo, social Tratamiento Efectivo despues de no mas de 3 intentos

Tasas de suicidio menores al1%

Uso de tto involuntario

INTERVENCION

menor al 25%

Primer contacto con las flias o cuidadores en menos de1 semana

Todos los mayores de 15 a. son capaces de entender como buscar ayuda en las recaidas

90% de las flias se siente respetadas y tomadas en cuenta

Usuarios mas confiados en que generalistas y especialistas pueden lidiar con la psicosis temprana

Australian Clinical Guidelines for Early Psychosis, 1998. Clinical Guidelines and Service Frameworks; Initiative to Reduce the Impact of Schizophrenia; UK, 2001. Early Psychosis Care Guide, T. Ehman and L. Hansen, UBC, 2002. Consensus statement principles and practice in early psychosis; International Early Psychosis Association, 2002.

Desarrollo de Programas de Intervencin Temprana

Melbourne, mid-80s Buckinghamshire, mid-80s North Birmingham UK early 90s Germany, 1990s (research1970s) USA & Canada, early 90s Scandinavia, mid-90s Switzerland mid - 90s Amsterdam, late 90s Australia late 90s UK 1999/2000 Far East & South East Asia, 2001

EPPIC

La atencin clnicaa menudo se retrasao es inadecuada. Existen grandes oportunidadespara la prevencin secundariaeficaz: La fase de pre-psictica se prolonga con sntomas confusos y gran parte de la discapacidad se establece durante esta fase. El tiempo de PNT indica riesgo de mala evolucin. El 1er episodio psictico y los primeros aos de tto requieren tto integral optimo y continuado.

 La

identificacin temprana combinada con un tratamiento ptimo es probable que reduzca la carga de la enfermedad. El tratamiento precoz de la psicosis activa es beneficioso en su propio derecho, pero tambin puede mejorar resultados a largo plazo. La educacin a la comunidad debe ser alentada para a ayudar al pblico a obtener asesoramiento eficaz, tratamiento y apoyo

Dosis bajas de antipsicticos atpicos son las mas recomendadas. Las Intervenciones psicosociales tienen un lugar fundamental en el tratamiento temprano. Los usuarios y las flias deben participar como socios en el desarrollo de mejores tratamientos y con el objetivo de validar su experiencia de la psicosis temprana.

Los profesionales de AP deben ser competentes para obtener y reconocer las caractersticas clnicas de los trastornos psicticos, como ocurre con otras enfermedades potencialmente graves y potencialmente mortales. El acceso a la evaluacin y tto debe ser amigable Lo ideal es comenzar el tto antes de una crisis. La intervencin precoz puede permitir una participacin libre de carga emocional, al proveer un inicio de tto ms seguro y positivo. Involucrar a las familias en el plan de evaluacin y tratamiento.

Una muy breve historia de los tratamientos para la Psicosis (para recordarnos lo que hemos hecho )

Inmersin

1403 Hospital St Mary de Bethleham cerca de Londres, el primero en aceptar pacientes psiquiatricos. (desde 1776 tambien era una atraccin turstica)

Reposacabezas

Cuna de restriccin (individual)

Kit de Lobotoma 1890 Dr.GottliebBurkhad t intenta modificarel comportamiento de 6pacientes con agitacin severaen Suiza,mediante la extraccin departe de suslbulos frontales(2fallec\n )

Mquina de Electroshock Portatl 1913 - Emil Kraepelin categoriza las enfermedades mentales en aquellas que se pueden curar y aquellas que no (ejlo demencia precoz psicosis) 1938 - Cerletti y Bini introducen el electroshock

1952 - Deniker Leborit & Delay descubrn las propiedades antipsicticas de la clorpromazina iniciando la psicofarmacologa 1955 Ms de 55,000 hombres, mujeres y ninos fuern lobotomizados en los EEUU.

1985 - Ian Falloon entrena a MGs en la identificacin de signos tempranos de psicosis 1990s - EPPIC / PACE establecen Programas Deteccion/Intervencion Temprana Investigacin & Clnica en Melbourne - Abordajes de Intervencin precoz se introducen en el RU e internacionalmente - TIPS Campaa de Educacin Comunitaria Noruega reduce DUP 2000s Primeros Programas de Deteccin Temprana/ Prevencin en RU EDIE(2), ED:IT, OASIS, REDIRECT, BRITE

1985 - Ian Falloon entrena a MGs en la identificacin de signos tempranos de psicosis 1990s - EPPIC / PACE establecen Deteccion/Intervention Temprana Programas Investigacin & Clinicos en Melbourne - Abordajes de Intervencin precoz se introducen en el RU e internacionalmente - TIPS Campaa de Educacin Comunitaria Noruega reduce DUP 2000s Primeros Programas de Deteccin Temprana/ Prevencin en RU EDIE(2), ED:IT, OASIS, REDIRECT, BRITE

1985 - Ian Falloon entrena a MGs en la identificacin de signos tempranos de psicosis 1990s - EPPIC / PACE establecen Deteccion/Intervention Temprana Programas Investigacin & Clinicos en Melbourne - Abordajes de Intervencin precoz se introducen en el RU e internacionalmente - TIPS Campaa de Educacin Comunitaria Noruega reduce DUP 2000s Primeros Programas de Deteccin Temprana/ Prevencin en RU EDIE(2), ED:IT, OASIS, REDIRECT, BRITE

You dont need an engine when you have wind in your sails

Paul Bate 2004