REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LA DEFENSE NATIONALE

DIRECTION CENTRALE DES SERVICES DE SANTE MILITARE
HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE

16ème Congrès
de la Société Internationale Francophone d’ORL et de Chirurgie CervicoFaciale
Alger, les 10, 11 et 12 Mai 2018.

PAPILLOME INVERSE NASOSINUSIEN

À PROPOS DE 12 CAS

K.SALHI, A.BEZZAZ, H.BERROUDJA, N.HAFFAR,

T.BOUAROUDJ M.KARTOUT, S.KERDEL, H.HADJ ALI,
I.ALIA, ZH,KACIMI
 INTRODUCTION
 Le papillome inversé est le plus fréquent des tumeurs
bénignes des cavités nasosinusiennes
 Son point de départ est habituellement la muqueuse de
la paroi latérale des fosses nasales.
 Il se caractérise par un fort potentiel d’envahissement
des sinus adjacents, une agressivité locale élevée,
un taux de récidive après le traitement et la possibilité
d’association à un carcinome épidermoïde.
Notre but dans ce travail est de vous présenter l’expérience du
service dans la prise en charge de ce type de tumeurs
et de schématiser les spécificités épidémiologiques, cliniques,
radiologiques et les différentes modalités thérapeutiques.
PATIENTS ET MÉTHODES
- Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur 12 cas
opérés d’un papillome inversé
entre Janvier 2012 et Janvier 2017 ;
- Le diagnostic est retenu en se basant sur un faisceau
d’arguments cliniques, radiologiques et confirmé enfin
par l’anapath.
RÉSULTATS
 Répartition selon l'âge
42.85%
42.85%

14.28%

0.00%

60-70 50-60 40-50 30-40

L’âge moyen de nos patients était de 56 ans,

situé entre les extrémités 35 et 71 ans.
 Répartition selon le sexe

femmes
32%

hom
mes
68
%
-Prédominance masculine à 65%
-Sexe ratio: 1.6
homme femme
 ANTÉCÉDENTS
Dans les antécédents pathologiques de nos patients on a trouvé :
- 03 patients tabagiques (25%)
- 02 patient consommateur occasionnel de l’alcool (17%).
- 01 patient opéré par voie combinée 10 mois auparavant (08%)
- Les 06 restants, soit 50%, n’avaient aucun antécédent .
 Clinique 100.00% 100%
90%
80%
70%
62.50%
60%
50%
40%
41,60%
30%
25.00% 20%
12.50% 10%
0%

ie es s s le
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cra sa
l
ies na
g n
Répartition selon les signes fonction-
al
ructi
o
t
bs
nels o

- Le signe fonctionnel le plus fréquent était

l’obstruction nasale unilatérale.
- 8 patients se plaignaient de rhinorrhées claires
- 5 patients avaient des épistaxis.
- 3 patients avaient des algies cranio-faciales.
 L’EXAMEN CLINIQUE
 L’examen physique de tous nos patients comportait :
- Inspection et palpation
- Une rhinoscopie antérieure et postérieure.
- Une endoscopie nasale à l’endoscope rigide 0° et à 30°.

 À l’inspection:
* 01 patient avait une extériorisation de la tumeur par la narine
* 01 patient a présenté une déformation faciale
(comblement du sillon nasogénien)
 ENDOSCOPIE
 Examen par endoscopie nasale:
-Objective l’aspect de la tumeur.
-Précise son point de départ: fosse nasale +++
-Précise son extension vers le cavum à travers la choane
-Permet la biopsie et la confirmation diagnostique.

 Dans notre série: Masse tumorale unilatérale charnue

chez tous les patients (grappe de raisin)
-Gris rosée dans 8 cas d’entre eux.
-Le coté gauche: 70 % des cas.
 LA BIOPSIE PRÉ-OPERATOIRE:
75%

25%

13%

association à un carcinome papillome commun papillome inversé

répartition selon le type histologique

La biopsie préopératoire, réalisée chez tous les patients,

a confirmé l’existence d’un papillome inversé chez 09 malades,
01 cas d’association à un carcinome épidermoïde
02 cas de papillome commun.
 IMAGERIE
Tous les patients ont bénéficié d’une TDM nasosinusiennes
qui a montré:
Une formation de densité tissulaire, souvent hétérogène,
se rehaussant de façon hétérogène après IPC:

-Le sinus maxillaire est atteint dans 10 cas

-Le sinus ethmoïdal dans 9 cas
-Le sinus frontal dans 5 cas
-Le sinus sphénoïdal dans 3 cas.
-La Lyse osseuse identifiée dans 9 cas et il s’agissait de :
- la cloison inter-sinuso-nasale dans 6 cas
- la paroi du sinus maxillaire dans 2 cas
- la cloison nasale dans 2 cas
 Ostéolyse de la paroi externe du sinus maxillaire droite ( flèche)
et de la cloison intersinusonasale homolatérale (étoile)
Soufflure et ostéolyse de cloison nasale
 CLASSIFICATION DE KROUSE
-T1 : Tumeur sans signe de malignité,
limitée à la fosse nasale, sans extension sinusienne ;
-T2 : Tumeur sans signe de malignité,
intéressant le complexe ostio-méatique, le sinus éthmoïdal et/ou la partie médiale
ou supérieure du sinus maxillaire, avec ou sans extension dans la cavité nasale;
-T3 : Tumeur sans signe de malignité, se développant sur
les parois latérale, inférieure, antérieure ou postérieure du sinus maxillaire,
éventuellement le sinus sphénoïde, le sinus frontal, la paroi médiale du
sinus maxillaire, le sinus ethmoïde et la cavité nasale
-T4 : Tumeur présentant une extension extra nasale ou extra sinusienne
(orbite, endocrâne, fosse ptérygo-maxillaire) ou malignité associée.
 75%

Répartition selon la classification de Krouse

à partir de la TDM

25%

0%
Dans la0%majorité des cas les tumeurs ont été classé T3 de la classification de KROUSE
 stadeT1:
IV n= 0 stade III stadeII stade I

 T2: n= 3
 T3: n= 9
 T4: n= 0
 L’IRM nasosinusienne est réalisée chez tous les patients:

 Les papillomes inversés étaient en:

-Hyper signal T2 et en hypo signal T1 par rapport aux muscles.
-Iso-signal T1: 01 cas .
-Iso signal T1 T2 : 01 cas.

-Rehaussaient par le produit de contraste dans tous les cas.

-Aucune extension intra orbitaire ou endocrânienne n’a été déplorée.
La Tumeur en iso signal T2 (étoile) hétérogène
Des foyers sinusiens rétentionnels en hyper signal (flèche)
 LA PRISE EN CHARGE
- 10 patients ont bénéficié d’une exérèse complète de la tumeur
par voie endonasale, sous contrôle endoscopique
- 02 patients a bénéficié d’une voie combinée avec DEGLOVING
(qui avaient des signes de malignité à la biopsie)

- Pas d’incidents per opératoire

- L’examen histologique définitif des pièces d’exérèse

a confirmé le diagnostic du papillome inversé
sans signes de malignité chez 10 patients
et une association avec un carcinome epidermoïde dans 02 cas.
-Les suites opératoires sont simples.
-Un cas d’épistaxis qui a nécessité un méchage.

-Suivi régulier avec contrôle endoscopique chaque 02 mois

-Complications post-opératoires recensées:

- 03 cas de synéchie avec formation de croutes.
- 01 cas de douleur chronique.
 DISCUSSION
- Le papillome inversé est la plus fréquente des tumeurs nasosinusiennes

( 0.5 à 4 % des tumeurs nasosinusiennes primitives)

- Il se rencontre surtout chez le sujet de sexe masculin,

sexe ratio 3/1 en moyenne, parfois 4/1,
il est à 1/6 dans notre série.
Il est exceptionnel chez l’enfant.
-Il se caractérise par son fort potentiel de récidive lié à:
- La résection insuffisante .
- Le risque d’association avec des foyers de carcinome
(synchrone) dans 5 à 15 % des cas
ou de transformation maligne (métachrone).
- L’éthiopathogénie du papillome inversé reste mal connue,

Certains facteurs ont été éliminés: l’allergie, le tabac, l’alcool,

les infections naso-sinusiennes répétées, la poussière du bois.

- Une étiologie virale a été recherchée devant la fréquente association

des papillomes communs et du Papilloma Virus Humain dans 30 %.
- L’ADN du virus Epstein Barr a été identifié dans 65% des PI
ce qui suggère que le virus pourrait être impliqué dans la genèse de
cette tumeur.
-La symptomatologie n’est pas spécifique;
commune avec les autres tumeurs naso-sinusiennes
ainsi que la pathologie infectieuse et inflammatoire.
-L’obstruction nasale unilatérale isolée ou associée
est le maitre symptôme.

-Cliniquement: le papillome inversé se présente sous forme

d’une masse polypoïde, non trans-illuminable, recouverte
d’une muqueuse constituée de circonvolutions cérébriformes
situé dans la cavité nasale, pouvant s’extérioriser par la narine
ou s’étendre dans le cavum .
 Le papillome inversé est en règle unilatéral,

 les localisations préférentielles sont:

1-Paroi latérale de la cavité nasale et du cornet moyen
( 80% des cas)
2-Sinus maxillaire (50% des cas)
3-Ethmoïde (31 % des cas)
4-Cloison nasale ( 10 % des cas)
5-Sinus frontal ( 6% des cas)
6-Sinus sphénoïdal (4 % des cas)
 Le bilan pré-op du papillome inversé doit comporter la réalisation:
d’une biopsie sous guidage endoscopique qui confirme le diagnostic,
cependant le diagnostic histologique du papillome inversé est

difficile à réaliser sur des biopsies partielles,

c’est l’examen histologique de la pièce opératoire
qui confirmera le diagnostic définitif .
 L’imagerie est indispensable dans le bilan pré-opératoire.
 TDM nasosinusienne en coupe millimétriques
en fenêtres osseuses et parenchymateuses sont nécessaires pour:
-La localisation de la tumeur
-Le diagnostic différentiel avec PNS, FNP
-L’extension
-L’envahissement du sinus maxillaire ,de la base du crâne ,

de l’orbite ou du cavum.
 C’est le meilleur examen pour évaluer les lésions de l’os adjacent
qui peut être:
-Soufflé
-Aminci
-Erodé
-Complètement lysé ++
-Condensé ( en cas d’infection chronique)

-Les pièces osseuses concernées par ordre de fréquence

décroissant: Le mur latéro-nasal > les méats > l’éthmoïde.
 Inconvénient:
pas de distinction entre le papillome inversé et :
polype, secrétions rétentionnelles,
muqueuse hypertrophiée ou inflammatoire

d’où l’intérêt de l’IRM nasosinusienne.

 IRM naso-sinusienne permet de:
 Faire un bilan lésionnel plus précis (que la TDM)
 Planification des gestes opératoires
 Meilleure précision des rares extensions orbitaires,
intracrânienne ou intra-durale.
 Cependant tout comme la TDM , l’IRM reste limitée dans la
distinction du carcinome au sein du PI «selon Chemmakhi et al.»
 Le PI a l’aspect d’une masse polypoïde
isodense aux tissus mous, centrée sur le méat moyen,
s’étendant au carrefour ostioméatique et au sinus maxillaire
 TRAITEMENT
Le traitement du papillome inversé est chirurgical

 À l’heure actuelle, aucun consensus n’est établi

quant à la technique chirurgicale à adopter.

 La voie d’abord choisie tient compte

de l’état général du patient, du bilan endoscopique,
des données de l’imagerie et de l’histologie.
 La technique opératoire d’exérèse du papillome inversé
par voie endonasale, sous guidage endoscopique est une
chirurgie de type carcinologique différente à celle de la PNS.
 Si l’atteinte du sinus maxillaire n’est pas trop ext et/ou ant;
la voie indiquée est: la méatomtomie moyenne avec
maxillectomie médiale partielle.
 Ethmoïdectomie pour une exérèse large de la tumeur:
 Exérèse de la membrane schneidérienne, du cornet moyen
et de l’angle éthmoïdo-maxillaire.
 Fraisage des parois osseuses: qui consiste à une dénudation
de la lame papyracée et du toit de l’ethmoïde.
 L’extension au plancher ou à la paroi antérieure du sinus maxillaire,
nécessiterait une voie combinée
(Abord sous-labial bivestibulaire et transnasal ou Degloving )
« Benamor et Al.»

 Si le sinus frontal est atteint:

voie para-latéro-nasale ou sourcilière

 Si le sinus sphénoïdal est atteint:

voie endonasale avec large sphénoïdectomie. « Parco et Al. »

 Si le papillome inversé est associé à un carcinome;

c’est la voie combinée + radiothérapie
« recommandation du GETTEC »
 Suivi régulier prolongé du patient:
 Risque de récidive précoce et tardif ( 1-27%)
« DAMMAN et al »
 L’apparition concomitante ou secondaire
d’un carcinome épidermoïde associé au PI dans 5-8%,
« LAWSON et al. »
 CONCLUSION
- Bien que le papillome inversé soit une tumeur bénigne,
il mérite qu’il soit pris en charge d’une façon rigoureuse:
- Particularités cliniques.
- La biopsie pré-op, si elle est superficielle, ne donne le
diagnostic histologique que dans peu de cas
d’où l’intérêt de la réaliser sous anesthésie générale.
- La voie endoscopique remplace la voie trans-faciale
dans de nombreux cas avec un bon contrôle de l’évolution
et une moindre morbidité.
- L’identification précise de l’origine du Pl

grâce à la chirurgie endonasale endoscopique offre la

possibilité de mieux adapter la technique chirurgicale

mais également d’obtenir une excision la plus complète

possible diminuant ainsi l’incidence des récurrences.

- Les récidives constituent le principal échec, ce qui oblige

d’adopter la voie d’abord en fonction du bilan pré-opératoire
(imagerie, anapath, ATCD: primotraité ou récidive)
et l’expérience du chirurgien.