GESTION

PERIOPERATOIRE
DES
ANTICOAGULANTS
et ANTIAGREGANTS
PLAQUETTAIRES
Mohamed Seddik Regaieg 2023
THROMBOSE : ARTÉRIELLE OU
VEINEUSE
ARTÈRES VEINES
Flux rapide Stase
Plaque d’athérome Hyper-
Lésion vasculaire
Plaquettes coagulabilité Hypercoagulabilité

Triade
de Virchow

Stase Lésion
veineuse endothélium

Antiagrégants
plaquettaires Anticoagulants

2
 PLAN
I– GESTION PERIOPERATOIRE DES
ANTIVITAMINES K.
II –GESTION PERIOPERATOIRE DES NOUVEAUX
ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE.
III– GESTION PERIOPERATOIRE DES
ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES.
IV– ANTICOAGULANTS ET ANESTHESIE LOCO-
REGIONALE.

3
 I– GESTION
PERIOPERATOIRE DES AVK

4
 Recommandations 2008

Risque Risque
hémorragique thromboembolique
RISQUE HEMORRAGIQUE (I)
EVALUATION DU RISQUE
HEMORRAGIQUE

1) LIÉ AU PATIENT:
ATCDs.
Coagulopathie congénitale ou acquise.
Médicaments (AINS - ASPIRINE).
2) LIÉ A LA PROCEDURE

6
 RISQUE HEMORRAGIQUE (II)
PROCÉDURES QUI PEUVENT ÊTRE
RÉALISÉES SANS INTERROMPRE LES AVK
Conditions
INR compris entre 2 et 3 à contrôler avant la chirurgie
Pas de risque médical associé

- la chirurgie cutanée;
- la chirurgie de la cataracte;
- les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique;
- certains actes de chirurgie bucco-dentaire;
- certains actes d’endoscopie digestive.
7
 – ACTES ENDOSCOPIQUES –
Conduite à tenir en fonction du risque hémorragique
AINS, AVK Autres
Aspirine Antithromboti
ques
Gastroscopie par voie buccale +/- Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
biopsies
Recto-sigmoidoscopie Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
+/- biopsies
Colo sans polypectomie Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
+/- biopsies
Echo-endoscopie diagnostique Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
CPRE sans sphinctérotomie Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
+/- biopsies
Entéroscopie +/- biopsies Pas d’arrêt Pas d’arrêt Si INR≤4,5 Pas d’arrêt
Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt
CPRE avec sphinctérotomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt
endoscopique

8
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 – ACTES ENDOSCOPIQUES –
Conduite à tenir en fonction du risque hémorragique

AINS, AVK Autres

Aspirine antithrom
botiques
Macrobiopsie gastrique et polypectomie gastrique Arrêt Arrêt Arrêt
Mucosectomie, ampullectomie Arrêt Arrêt Arrêt
Photodestruction et photocoagulation laser Arrêt Arrêt Arrêt
Traitement des varices oesophagiennes ou Arrêt Arrêt Arrêt
gastriques
Procédures d’hémostase sur des lésions vasculaires Arrêt Arrêt Arrêt
Ponction sous écho-endoscopie Arrêt Arrêt Arrêt
Gastrostomie percutanée Arrêt Arrêt Arrêt
Dilatation des sténoses digestives Arrêt Arrêt Arrêt
Prothèses digestives métalliques sans dilatation Arrêt Arrêt Arrêt
Gastroscopie par voie nasale Arrêt Arrêt Arrêt

9
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 RISQUE HEMORRAGIQUE (III)
PROCÉDURES NÉCESSITANT
L’ARRÊT DES AVK:
• L’arrêt des AVK ou leur antagonisation est
recommandé.
• La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut
être retenue comme seuil d’INR.

INR < 1,5

(1,2 EN NEUROCHIRURGIE)
10
 RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (I)
Situations qui imposent un relai
Lorsque le risque thromboembolique est élevé,
un relai par héparine à dose curative en pré et
en postop est recommandé.
EVALUATION DU RISQUE
THROMBOEMBOLIQUE +++

1. Valves mécaniques cardiaques.

2. Certaines situations ACFA
3. Certaines situations de la MTEV. 11
 RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (II)
1. Valves mécaniques cardiaques

RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ÉLEVÉ !!!

Le relai pré et postopératoire des AVK par l’héparine
est recommandé pour toute valve mécanique. 12
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (II)
Condition
Insuffisance cardiaque
Points 2. ACFA
C 1
(Congestive heart failure)
H Hypertension artérielle 1 Faible Modéré Elevé
A Âge supérieur à 75 ans 1 <5% >10%
D Diabète 1 5-10%
S2 Stroke : AVC – AIT 2

CHADS2 Stroke Risk % 95% CI

0 1.9 1.2–3.0
1 2.8 2.0–3.8
2 4.0 3.1–5.1
3 5.9 4.6–7.3
4 8.5 6.3–11.1
5 12.5 8.2–17.5
6 18.2 10.5–27.4

13
 Score CHA2DS2-VASc

Condition Points
Insuffisance cardiaque
C 1
(Congestive heart failure)
H Hypertension artérielle 1
A2 Âge supérieur à 75 ans 2
D Diabète 1
S2 Stroke : AVC – AIT 2
antécédent de maladie
V 1
vasculaire (AOMI, IDM...)
A Âge entre 65 et 74 ans 1
Sc Femme (Sex category) 1

14
 ACFA sous AVK

Risque TE élevé Risque TE modéré

Antécédents :
- AIT Autres cas
- AVC
- Embolie systémique

RELAI PAS DE RELAI

15
La pratique d’un relai
préopératoire AVK-HBPM
augmente le risque
hémorragique sans
modifier le risque cardio-
embolique chez les
patient traités pour ACFA
qui ont eu un arrêt AVK 5j
avant chirurgie (warfaine).

16
Thrombopropylaxie au cours de la FA

OAC : oral anticoagulant

17
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (III)

3. ATCDs de MTEV
Risque très élevé
Risque
élévé

Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a

population-based cohort study. Heit Arch Intern Med 2000 Mar 27;160(6):761-8 18
RISQUE THROMBOEMBOLIQUE (III)
3. ATCDs de MTEV
• Le relais pré et postopératoire des AVK par les
héparines est recommandé chez les patients à
haut risque thrombo-embolique, défini par:
1. TVP et/ou EP datant de < 3 mois,
2. ou une MTE récidivante idiopathique.
• Dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK
peut être interrompue sans relais
préopératoire, mais l’anticoagulation est
reprise dans les 24 à 48h postopératoires.
19
 Risque THROMBOEMBOLIQUE (IV)
- Synthèse -

Valve mécanique ACFA MTEV

Risque modéré Autres Autres TVP et EP
Risque élevé Toutes les valves AVC / Embolie - EP < 3 mois
mécaniques - TVP prox < 3 mois
- MTEV récidivante

RELAIS

20
 RELAIS PRÉOPÉRATOIRE
– MODALITÉS – (I)
Mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention :
• Si l’INR est en zone thérapeutique:
1. arrêter l’AVK 4 à 5j avant l’intervention
2. commencer l’héparine à dose curative
* 24h après la dernière prise
d’acénocoumarol (Sintrom®)
* ou 48h après la dernière prise de
fluindione (Previscan®) ou de warfarine
(Coumadine®)

• Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, 21

 AVK ½ vie Durée
d’action
Demie vie Sintrom 8-9h 2-4j
courte
½ vie longue Préviscan 30h 3-4j
Coumadine 35-45h 4-5j

22
 RELAIS PRÉOPÉRATOIRE
– MODALITÉS – (II)
• Il est recommandé d’hospitaliser le patient,
au plus tard la veille de la chirurgie, pour
adapter l’anticoagulation.
• La réalisation d’un INR la veille de
l’intervention est recommandée.
• Il est suggéré que les patients ayant un INR >
1,5 la veille de l’intervention bénéficient de
l’administration de 5 mg de vitamine K per os
+ INR de contrôle le matin de l’intervention.
23
 PREVENTIF 1 inj°/j CURATIF AMM
LOVENOX * 20mg ; 2000UI ; 0,2ml 0,6 ml : 6000 UI TVP
ENOXA* 40mg ; 4000UI ; 0,4ml 0,8 ml : 8000 UI SCA
Enoxaparine 1 ml : 10000 UI
100 UI/kg X 2/j
FRAXIPARINE* 0,2 ml 0,6 ml TVP
Nadroparine 0,3 ml 0,8 ml SCA
0,4 ml 1 ml
85 UI/kgx 2/j
FRAGMINE* 2500 UI 7500 UI TVP
Daltéparine 5000 UI 10000 UI SCA
100 UI/kg X2/j TVP
120 UI/kgx2/j SCA
INNOHEP * 2500 UI  Faible risque 0,5 ml : 10000 UI TVP
Tinzaparine 3500 UI  risque modéré 0,7 ml : 14000 UI EP
4500 UI  risque élevé 0,9 ml : 19000 UI
175 UI anti-Xa/kg
Poids-10 1 inj°/j
FRAXODI* 0,6 ml TVP
Fraxiparne ______ 0,8 ml
1 ml
Monoinjection

24
 Fondaparinux
ARIXTRA
– Le fondaparinux, anti-Xa indirect, à la dose sous-cutanée
de 2,5mg/jour est supérieur aux HBPM en termes
d’efficacité sur les ETEV majeurs.
– Avantage: risque de TIH est substantiellement plus faible.
– Cependant, il existe une incidence plus élevée
d’hémorragies majeures sous fondaparinux par rapport
aux HBPM, suggérant de ne pas utiliser le fondaparinux à
cette dose chez les patients à risque hémorragique accru.
– Idraparinux : nouvelle molécule à activité anti Xa,
principale caractéristique est d'avoir une demi-vie très
longue permettant une administration en une injection en
s/c / semaine.
25
 ARRÊT PRÉOPÉRATOIRE DE
L’HÉPARINOTHÉRAPIE

• L’arrêt préopératoire des héparines à doses

curatives est recommandée comme suit :
 HNF IVSE: 4 à 6 h avant chirurgie ; 6
 HNF sous-cutanée : 8 à 12 h ; 12
 HBPM : 24 h avant chirurgie. 24
• Le contrôle du TCA ou de l’activité anti-Xa le
matin de la chirurgie n’est pas nécessaire.
26
 Exemple de relais préopératoire AVK-
héparine en vue d’un acte chirurgical
programmé (Acénocoumarol)
Non Avis de l’équipe
INR 7 à 10 j avant Zone thérapeutique
médico-chirurgicale
Oui
Hospitalis.
Si INR ≥
1,5  de 5
mg de vitK
SC x 2 ou 3/j ou HNF IVSE

SC x 2 ou 3/j ou HNF IVSE

per os.

chirurgie+ INR si INR veille ≥ 1,5

énocoumarol (Sintrom)

ée (SC) ou HNF SC ou HNF IVSE

ien

tive
27
 Relais postopératoire
– MODALITÉS – (I)

1) Reprise des héparines après l’intervention:

• Les héparines doivent être administrées à dose
curative dans les 6 à 48h postopératoires selon
les risques hémorragique et TE.
• Si pas de reprise de Héparine à la 6ème heure, la
prévention postopératoire de la MTEV doit
être réalisée.

28
 Relais postopératoire
– MODALITÉS – (II)
2) Reprise des AVK et arrêt des héparines:
• En l’absence de risque hémorragique, reprendre
les AVK dans les 24 premières heures. Sinon,
dès que possible après l’intervention.
• Posologies habituelles.
• L’héparine est interrompue après 2 INR
successifs en zone thérapeutique à 24h
d’intervalle.
29
 Patient traité par AVK pour une valve
mécanique
Risque thromboembolique élevé
1 2
Pré opératoire relais : Post opératoire:
- HBPM x2/j SC - HBPM-HNF 6-48h post
- HNF IVSE dose curative op doses curatives
- HNF x2-3/j SC - Prévention MTEV.

Dalteparine - Enoxaparine (hors AMM)

PAS DE TINZAPARINE , PAS DE FONDAPARINUX
30
Patient traité par AVK pour ACFA
Risque thromboembolique élevé
ATCD d’AVC, d’embolie systémique

Post opératoire:
Pré opératoire: relais - HBPM 6-48h post
-HBPM>HNF doses
op doses curatives
curatives
- Prévention MTEV
habituelle

Risque thromboembolique modéré :

autres cas

Post opératoire:
Pré opératoire: Arrêt -reprise AVK 24-48h
des AVK + pas de relais. -HBPM HNF doses
curatives
31
 Patient traité par AVK pour MTEV
Risque thromboembolique élevé
< 3 mois ; MTE récidivante idiopathique

Post opératoire:
Différer la chir >>1 mois, >3 mois
-Filtre cave + héparines
Pré opératoire: relais
- HBPM 6-48h post op
HBPM, HNF doses curatives
doses curatives
- Prévention MTEV

Risque thromboembolique modéré :

autres cas

Pré opératoire: Arrêt Post opératoire:

des AVK + pas de relais. -reprise AVK 24-48h
-HBPM HNF doses
HBPM en une injection à discuter, curatives
pas de fondaparinux
32
 PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE
POUR PROCÉDURE NON PROGRAMMÉE
AVEC RISQUE HEMORRAGIQUE ELEVE
ANTAGONISATION: modalité dépend du degré d’urgence.
SEMI URGENCE
Possibilité d’acte invasif dans un URGENCE
délai de 6 à 24h Antagonisation = Urgence
l’anticoagulation peut être Concentrés de Complexes
reversée par la vit K seule  prothrombiniques (CCP=PPSB)
 5 à 10 mg, si possible par  Dose: 25 UI.kg-1
voie entérale (efficacité  INR dans 30min
identique de la voie IV +  A défaut: PFC
moindre risque anaphylactoïde
par VO)
 Mesures répétées de l’INR/ 6
à 8h jusqu’à intervention.
 UTILISATION DE LA VITAMINE K
• Permet de normaliser l’INR en 12 à 24 h.
• Une dose inutilement élevée va entraîner une
résistance prolongée aux AVK et compliquer
considérablement le relais post-opératoire.
• Donc : Vitamine K 1 à 2 mg maximum, soit en
IV, soit en gouttes par voie sublinguale
• Si urgence :
PPSB : 1 UI/kg diminue l’INR de 0.15 (20 UI/kg)
34
 II– GESTION PERIOPERATOIRE DES
« NOUVEAUX » ANTICOAGULANTS PAR
VOIE ORALE (NACO)

AOD
Anticoagulants oraux directs

35
Evolution annuelle des ventes des AOD et des AVK en
nombre de DDJ, données ANSM

36
 RAPPEL

• 3 principales molécules disponibles:

- dabigatran (Pradaxa®), Anti IIa

- rivaroxaban (Xarelto®),
Anti Xa
- apixaban (Eliquis®).

Question: POURQUOI DES NACO ?

 RAPPEL
ANTICOGULANT IDÉAL

• Origine synthétique
• Pic d’action rapide.
• Bonne biodisponibilité.
• Réponse prédictible (pas de monitorage de routine)
• Absence d’interaction (Aliments, traitements associés).
• Absence de toxicité.
• Monitorage par un test biologique simple.
• Antidote si accident hémorragique.
• Peu coûteux.
RAPPEL

39
40
ETAPES DE DEVELOPPEMENT

• Thromboprophylaxie en chirurgie
orthopédique (PTH et PTG).
• ACFA.
• Traitement de la MTEV.
• Syndrome coronarien aigu.
SEULE AMM EN TUNISIE

42
43
GESTION PERIOPERATOIRE AOD

44
Scheme of the recommendations based and modified from
the Spanish Forum on Anticoagulants and Anaesthesia for
bridging therapy 45
 GESTION PERIOPERATOIRE AOD
Gestes à risque hémorragique faible

EN PRÉOP: PAS DE PRISE LA VEILLE AU SOIR NI LE MATIN DE L‘ACTE

Pas de relai, pas de dosage
Reprise à l’heure habituelle et au moins 6h après la fin de l’acte
46
 GESTION PERIOPERATOIRE AOD
Gestes à risque hémorragique élevé!

EN PREOPERATOIRE:
• Nécessité d’une fenêtre thérapeutique
• Evaluer le risque embolique ++
• Pas de relais par HBPM ou HNF, sauf cas
exceptionnels de très haut risque TE
• Pas de dosage de la concentration résiduelle
de NACO indiquée ++

47
 GESTION PERIOPERATOIRE AOD
Gestes à risque hémorragique élevé!

EN POST-OPÉRATOIRE :
• Anticoagulation à dose prophylactique: au
moins 6H après l’acte invasif, si indiqué.
• Anticoagulation à dose curative: reprise de la
dose efficace entre H24 et H72 après la
chirurgie.

48
Sptembre 2015
49
ANSM 2014

50
51
 EN SITUATION NON
PROGRAMMEE/D’URGENCE

• Contrairement aux AVK pour lesquels un INR <

1,5 représente un seuil de sécurité
hémostatique, les tests biologiques habituels
ne peuvent pas prédire le risque
hémorragique.
• Il n’existe pas d’antidotes spécifiques pour les
AODs jusqu’à…

52
 A CE JOUR LE TEMPS
EST LE MEILLEUR ANTIDOTE DES AOD

53
54
55
Rivaroxaban (Xarelto)
Rivaroxaban (Xarelto)

56
III– GESTION PERIOPERATOIRE
DES ANTIAGREGANTS
PLAQUETTAIRES

57
ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES

ticagrelor

58
 ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
Les spécialités
Voie orale: Voie parentérale
o Acide acétylsalicylique (AAS) o Anti GP IIb-IIIa
- KARDEGIC 75, 160 et 300 mg - Tirofiban AGRASTA
- ASPIRINE 100 mg et 325 mg - Eptifibatide INTEGRELIN
o Dipyridamole : PERSANTINE - Abciximab REOPRO
o Thiénopyridines
- Ticlopidine TICLID
- Clopidogrel PLAVIX
- Prasugrel EFIENT
o Famille des cyclo-pentyl-
triazolo-pyrimidines
- Ticagrelor BRILIQUE
59
Variabilité de sensibilité au
Clopidogrel

60
61
Pasugrel - EFIENT
• Inhibiteur irréversible de l’agrégation plaquettaire.
• 10 à 100 x puissant que le Clopidogrel.
• Variabilité interindividuelle beaucoup plus faible que
le Clopidogrel.

Le Prasugrel fait mieux en

matière d’efficacité mais
avec une augmentation de
30% du risque hémorragiq

62
 Pasugrel - Efient

CABG denotes coronary-artery bypass grafting. 63

Pasugrel - EFIENT

64
 Ticagrelor – BRILIQUE
• N’appartient pas à la famille des Thiénopyridines
mais agit sur le même récepteur [P2YA12].
• 2 prises par jour.
• EI : Dyspnée – Bradycardie.

PLATO Study

65
 RAPPEL sur les règles de l’ AAP en
fonction du type d’angioplastie

Au niveau du site dilaté se produit une

prolifération néo-intimale qui peut
aboutir à une resténose progressive du
vaisseau de l’ordre de 15à 20% pour les
stents métalliques dits nus. Coupe de stent nu après 30 j

Pour diminuer cette hypertrophie

endothéliale >>> stent actifs.
Ils sont enduits d’agents inhibiteurs de la
prolifération endothéliale de type
immunosupp: Tx resténose passe à 3% .
Coupe de stent actif après 30 j
66
RAPPEL sur les règles de l’ AAP en
fonction du type d’angioplastie

67
Ticagrelor

Clopidogrel

68
Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

69
 Gestion des agents antiplaquettaires (AAP)
dans la période périopératoire.
Risq hemorragiqu lié a la chir

Risq coronaire

70
 ARRÊT DES ANTIAGRÉGANTS
PLAQUETTAIRES EN PRÉOPÉRATOIRE

• ASPIRINE 3

• CLOPIDOGREL (PLAVIX*)
5
• TICAGRELOR (BRILIQUE*)
• PRASUGREL (EFIENT*) 7

71
 TAKE HOME MESSAGES
• Si stents coronaires, le maintien de l’aspirine pendant
une intervention chirurgicale est la règle.
• Chez les patients traités par clopidogrel, prasugrel ou
ticagrelor, compte tenu d’un surrisque hémorragique
souvent inacceptable, un arrêt de 5, 7 et 5j,
respectivement, suffit pour permettre un geste
invasif.
• Le risque d’événements CV est très élevé dans les 6
semaines suivant la mise en place d’un stent nu et
élevé 6 mois à 1 an après la mise en place d’un stent
pharmaco-actif.
72
73
IV– ANTICOAGULANTS ET ANESTHESIE
LOCO-REGIONALE.

74
 Intervalles anticoagulants et anesthésie
locorégionale (périmédullaire et périphérique)

75
76
MERCI POUR VOTRE ATTENTION

77