SHOCK SPTICO VS FARMACOLGICO

ClarithromycinNifedipine Interaction as Possible Cause of Vasodilatory Shock

Manuel Gernimo-Pardo, Ana B Cuartero-del-Pozo, Jos M Jimnez-Vizuete, Manuel Cortias-Sez, and Ramn Peyr-Garca

Ann Pharmacother 2005;39:538-42

CASO CLNICO ANTECEDENTES PERSONALES I

Varn, 77 aos

Exfumador
DM II mal control Bronquitis crnica

Hipercolesterolemia
Ateromatosis HTA difcil control (170-180/70-80)

Amlodipino 10mg/d + lisinopril 20mg/d + hidroclorotiazida 125mg/d Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d Doxazosina 8mg/d + quinapril 20mg/d + amlodipino 10mg/d

IRC

CASO CLNICO ANTECEDENTES PERSONALES II

Ingresos hospitalarios Sept-03: ACV vertebrobasilar, sin secuelas Oct-03: HTA y debilidad ECG: RS Ecocardiograma: alteracin de relajacin Clcr: 28ml/min Creatinina 19mg/dl Tto: doxazosina 8mg/12h + nifedipino liberacin lenta 60mg/12h + captoprilo 25mg/12h Situacin basal

Disnea mnimos esfuerzos Edemas maleolares ocasionales

CASO CLNICO ENFERMEDAD ACTUAL

Da 0 (Nov-03) Consulta Atencin Primaria Clnica: tos y ahogo Tto: claritromicina 500mg/12h + mucoltico Da 2 Consulta de nefrologa Asintomtico, TA 140/70 Tto: doxazosina 8mg/d + valsartn 80mg/12h + nifedipino liberacin lenta 60mg/12h Urgencias Clnica: obnubilacin, disnea, dolor abdominal Ingreso en Medicina Interna

CASO CLNICO ENFERMEDAD ACTUAL

Da 2: Medicina Interna

Clnica

Disminucin de nivel de consciencia Hipotensin (80/40) y bradicardia (40) Taquipnea y cianosis (sat 87% VMK 6lpm) Extremidades fras, no edemas, no pulsos Afebril

CASO CLNICO ENFERMEDAD ACTUAL

Da 2: Medicina Interna Pruebas complementarias ECG: ritmo idioventricular 48lpm, QRS estrecho Rx trax: normal Acidosis metablica hiperpotasmica
Ph 713, bic 18, lactato 157, K 75

Insuficiencia renal (Crea 29, urea 116) Hiperglucemia (320), hiponatremia (128), hipocalcemia (089) No leucocitosis (8000, 85% PMN) No alt. coagulacin ni enzimas cardacas ni transaminasas, no cuerpos cetnicos Actitud: IOT e ingreso en Reanimacin

ECG AL INGRESO

CASO CLNICO ENFERMEDAD ACTUAL

Da 3: Reanimacin Hipotensin (90/50) con fludos Catter de arteria pulmonar Exclusin de shock cardiognico Compatible con shock sptico Dx presuncin shock sptico 2 foco respiratorio Tto Supresin antihipertensivos Antibioterapia: claritro y cefuro Hemofiltracin NA 05 g/kg/min

CASO CLNICO REANIMACIN

Da 3 a 6 En 2h-4h Correccin de acidosis e hiperpotasemia Persistencia de bloqueo e hipotensin Aumento de NA 3 g/kg/min Lectura hemodinmica 5h: RVS muy bajas En 4-6h Normalizacin paulatina de FC y TA Retirada en paralelo de NA Lectura hemodinmica 20h: tendencia normalizacin Rpida mejora y alta a planta

CASO CLNICO MEDICINA INTERNA

Da 7 a 15

TA controlada, afebril, hiperglucemia Resultados microbiolgicos

Hemocultivos neg Urocultivo neg Legionella neg BAL: C.albicans <10000UFC (no relevante) 1 mes evolucin Disnea hasta ser de reposo Oliguria, ortopnea con tos y expectoracin blanquecina No edemas maleolares

Reinterrogado previo al alta

Revisin consulta de nefrologa (junio 2004)

Descontrol TA con nifedipino 60mg/d y furosemida 40mg/d

VA CLNICA COMN EN SHOCK

Obnubilacin

Insuficiencia renal
Acidosis metablica con hiperpotasemia Dolor abdominal

SHOCK SPTICO?

Clnica compatible con infeccin: PS Shock: S Microorganismo causal: NO SIRS FR>20rpm: S T>38C <36C: PS Leucos>12000 <4000/mm3: NO FC>90lpm: NO Bloqueo cardaco Hiperpotasemia: QRS ancho, T picudas: NO Hiperglucemia DM y estrs: S Resolucin en das: NO

ECG EN HIPERPOTASEMIA

SHOCK FARMACOLGICO?
INTERACCIN NIFEDIPINO-CLARITROMICINA Base farmacolgica
Nifedipino sustrato de CYP3A4 (Lip 1995) Claritromicina inhibe CYP3A4 (Tsuruta 1997)

Soporte bibliogrfico Modelo animal

Nifedipino y eritromicina/claritromicina/rokitamicina (Tsuruta 1997)

Prctica clnica
Felodipino-eritromicina (Liedholm 1991) Verapamilo-claritromicina (Kaeser 1998) Verapamilo-eritromicina (Goldschmidt 2001)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIN

Extensin de efecto farmacolgico

Inhibe flujo de Ca2+ musculatura lisa vascular

Pearigen 1991

Vasodilatacin dosis dependiente (Donnelly 1994) Shock y muerte (Lip 1995) Alfa-1-bloqueantes, IECA (Pearigen 1991) Ausencia de datos

Sinergismo farmacodinmico

Monitorizacin invasiva

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS HIPOTENSIN

Mujer de 78 aos, shock (TA 80/40) Autolisis Amlodipino 430mg Benazeprilo 250mg Mononitrato isosorbide 2g Mirtazapina 600mg Monitorizacin invasiva (fluidos y NA) Bajas RVS (389 dyn.s.cm-5) Elevado GC (89 l/min)
Weisgerber 2003

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS BLOQUEO CARDACO

Extensin efecto farmacolgico (Pearigen 1991) Cronotropismo neg NA Dromotropismo neg NAV ECG: BAV, QRS estrecho Ocurre frec en intoxicaciones (Ramoska 1993)

TOXICIDAD CALCIOANTAGONISTAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Vasodilatacin trasudacin disnea Descrito edema bilateral no cardiognico

(Lip 1995)

HIPERGLUCEMIA

Secrecin de insulina Ca-dependiente Frec en toxicidad por dihidropiridinas

(Lip 1995)

RECUPERACIN DE TOXICIDAD
Lenta

Nifedipino liberacin lenta Inhibicin metablica y t1/2 Amplio Vd (Kelly 1992)

Hemofiltracin ruta aadida de eliminacin

Rpida

Poro 20000-5000Da / Pm frmacos<2000Da

Schetz 1995

Cantidad corporal de frmaco no excesiva

SHOCK SPTICO?

NO

SHOCK FARMACOLGICO?

NO, OTRA ETIOLOGA

EXISTEN MS?