ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIACA

2003
Eugene Yevstratov MD

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La ciruga cardaca con apoyo de circulacin extracorprea conlleva un manejo anestsico especial.

Etapas principales de la Cirigia Cardiaca.

Asistencia preoperatoria y planificacion Pre CEC Dutrante CEC Ceparacion de CEC Post CEC Periodo postoperatorio

Un Recuerdo De Anatomia

Evaluacion Preanestesica

Examen Fisico Valoracion de la via aerea Rutas de canulacion Patologia cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios invasivos y/o no ivasivos

Clasificacion de Los Pacientes Coronarios

DATOS GRUPO 1 GRUPO 1A GRUPO 2

Sintomas de angina Disnea en reposo Disnea en ejercicio

HTA
Datos en ECG Datos en ECG ejercicio FVI reposo

+ ---+ -+ -+ ---

+ --+ + -+ -+ --

+ -+ + -+ -+ +

Hallzgos preoperatorios sugetivos de disfuncion ventricular

Historia Examen fisico ECG Radigrafia de torax Pruebas cardiacas Ecocardiografia Ventriculografia

Factores de Riesgo

Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad vascular perifrica Angina de pecho Diabetes mellitus Hipertensin Tabaco Hipercolesterolemia

Factores de Riesgo

Edad Anormalidades en la radiografa de trax Enfermedad valvular Revascularizacin coronaria previa Angioplasta coronaria previa Anormalidades electrocardiogrficas

Premedicacion

diazepam 50-100 g/kg de peso lorazepam 50-70 g/kg sulfato de morfina 100-150 g/kg meperidina 1 mg/kg de peso todas estas drogas deben aplicarse 30-45 minutos antes del acto anestsico

Monitorizacion

Electrocardiogramma Presion arterial ( no invasiva, invasiva) Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia Precion venosa central Funcion miocardica y pulmonar Funcion renal y cerebral Temperatura

El monitoreo hemodinmico del paciente que va a ser sometido a ciruga y anestesia es un recurso indispensable, ya que la mayora de estos pacientes conllevan un riesgo de alteracin fisiolgica tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio.

Indicaciones de la instalacion de una linea arterial

Enfermedades cardiovasculares:
Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC Cirugia cardiovascular mayor Cirugia cardiaca en cardiopatias

Enfermedades respiratorias importantes Operciones itracraneanas Hipotermia Inducida Hipotension Indusida Trastornos metebolicos Graves Obesidad

Algunas Consideracines Antes de Colocar Una Via Arterial

Falta de antecedente de dao vascular al brazo y mano, sea directa o indirectamente (fracturas o dislocaciones de hombro, codo y mueca). Investigar enfermedad de Raynaud. Antecedente de embolia a dicha extremidad

Precion Venosa Central

Presin media de llenado y de presin de contorno de la aurcula derecha. Contenido venoso de oxgeno. Para la medicin del gasto cardaco mediante la inyeccin de colorantes, junto con la toma de muestra de sangre arterial.

Vias de Acceso y Complicaciones

Supraclavicular Va anterior Va media Va posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena baslica o ceflica Vena femoral Otras

Neumotrax Lesin a nervios Hematoma Taponade cardaco

Cateter de flotacion pulmonar. Indicaciones

Pacientes sometidos a revascularizacin coronaria que tengan: mala funcin ventricular, fraccin de expulsin menor de 40% o presin diastlica final del ventrculo izquierdo mayor de 18 mm Hg. Infarto agudo del miocardio reciente Complicaciones derivadas del infarto al miocardio: insuficiencia mitral aguda, rotura del tabique interventricular, aneurisma ventricular. Reemplazo valvular mitral o artico, o ambos. Hipertensin pulmonar. Lesiones combinadas: estenosis coronarias ms valvulopatas. Lesiones complejas como estenosis hipertrfica subartica idioptica

Hemodinamia

Acceso a la circulacin central de las drogas. Presin auricular derecha (PVC). Presin de arteria pulmonar (sistlica, diastlica y media) y presin capilar pulmonar. Calculo del gasto cardaco por termodilucin (intermitente o continuo). Saturacin de oxgeno mezclado (intermitente o continuo), SVO2. Medicin de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares o con accesorios para uno de estimulacin bicameral.

Debe Recordar
El manejo perioperatorio de la funcin ventricular del paciente cardipata es facilitado por las mediciones obtenidas de un catter en la arteria pulmonar.

Complicaciones

Edad avanzada, mayores de 60 aos. Hipertensin pulmonar. Defectos en la coagulacin, uso de anticoagulantes e hipotermia (aumento de la rigidez del catter). Hiperinflado del baln.

Ecocardiografia

Presiones de llenado del ventrculo izquierdo Fraccin de eyeccin Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la pared Un monitor intraoperatorio de la funcin ventricular izquierda y del aparato valvular

Debe Recordar
Por la va trans-esofgica se pueden asesorar las presiones de llenado del ventrculo izquierdo, fraccin de eyeccin, movilidad de la pared regional, engrosa-mientos y desplaza-miento de la pared.

Temperatura (puede medirse en )

Recto Boca Narz Esfago Membrana timpnica Septal miocrdica Epicrdica Vesical

Funcion Renal

Mediciones del flujo de orina Composicin Flujo sanguneo renal La filtracin glomerular La excrecin de electrlitos

Importante
Una de los grandes retos en el manejo del paciente coronario es conservar la oferta y demanda de oxgeno coronario durante los periodos crticos

Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca

Mantener estabilidad hemodinmica Oxigenacin y ventilacin Relajacin muscular Adecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulacin quirrgica sin alterar la hemodinamia

Agentes Inductores

Tiopental Etomidato Propofol Midazolam Diazepam Ketamina Fentanyl Sufentanyl

2-5 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 1.0-2.5 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 0.25-0.5 mg/kg 2.0 mg/kg 50-100 g/kg 10-20 g/kg

Debe Recordar
Durante la induccin anestsica existe tendencia a la vasodilatacin (hipotensin), la cual en algunas ocasiones es de difcil manejo.

Factores conocidos que aumentan la demanda de oxgeno miocrdico

Taquicardia. Reduce el flujo sanguneo coronario e incrementa la demanda de oxgeno Aumento del volumen del corazn. Aumento de la tensin de la pared y disminuye la presin de perfusin transmural Hipertensin arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presin es ms costoso para el corazn en funcin a la demanda de oxgeno, que el trabajo de volumen. Contractilidad. Aumento en el estado inotrpico del corazn que conlleva un aumento de la oxigenacin miocrdica.

Egfectos Cardiovasculares de Los Opioides

Droga Morfina Fentanyl Dosis 1-3 FC 0 -- -PAS RVS GC -0 -- -- -- -- -- --0

0.05 0.2 Alfentanyl 0.03 0.05 Sufentanyl 0.01 0.03

-- --- --

---

0 0

0 0

Efectos Cardiovasculares de Los Inductores

Droga Tiopental Etomodato Dosis 2-5 0.1 2.5 FC 0 0 PAS -----++ RVS ----+ GS -0

Propofol
Midazolam Diazepam Ketamina

1.0 2.5
0.1 0.3 0.25 0.5 2.0

0
+ 0 +

-- -- -- -- -- --

-0 0 +

Importante
El uso concomitante de opioides y benzodiacepinas puede inducir hipotensin secundaria a la disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y a disminucin en la secrecin de catecolaminas adreno-medulares

Tratamiento De La Isquemia Intraoperatoria

CAUSA DEMANDA PAS PCP FC NTG, Profundidad de anestesia Betabloqueadores TRATAMIENTO

OFERTA
PAS Vasoconstrictores Profundidad anestsica

PAS y PCP
Hemodinamia normal

Fenilefrina+NTG, Inotrpicos
NTG, Bloqueadores de Calcio

Efectos Cardiovasculares de Los Anestesicos Volatiles

Droga Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Contactilidad RVS Miocardica -- ---- ----- --- -- --- -FC -- -+ ++ ++ GS ++ -+ ?

Relajantes Musculares

Atracurium Vecuronio Pancuronio Meticurina Doxacurium

0.4 to 0.5 mg/kg 0.08 to 0.1 mg/kg 0.04 to 0.1 mg/kg 0.2 to 0.4 mg/kg 0.05 to 0.08 mg/kg

Circulacion Extracorporea

Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento de los organos vitales

Priming Tipico

1800ml de Solucion Fisiologica 500 ml Mannitol 20 mEq Bicarbonato 3000 IU Heparina 5% Albumina

Durante CEC Anestesiologo Monitorea Siguentes Variables

Profundidad de Anestesia Estado Hemodinamico Estado de Coagulacion Estado Metabolico Proteccion Miocardica

Dos Formas de Oxigenacion durante CEC

Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxgeno es burbujeado directamente a travs de la sangre para transferir oxgeno y remover dixido de carbono El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxgeno y dixido de carbono, pudindose usar por das con menos traumatismo sanguneo.

Hipotermia

La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reduccin del metabolismo y el consumo de oxgeno La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxgeno por aumento de la afinidad del oxgeno hacia la hemoglobina.

Secuencias de Hipotermia

La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos La hipotermia produce grandes cambios en la circulacin perifrica La hipotermia tambin puede causar trombocitopenia Liberacin masiva de catecolaminas Activacin del complemento asociado con activacin de neutrfilos

Hemodilusion (periodos criticos)

Los primeros minutos (menos de 10 min) de iniciada la CEC El tiempo de pinzamiento artico La fase de recirculacin cuando el corazn est fibrilando El tiempo de recalentamiento.

Respuesta al Estrs Durante CEC

El sistema de complemento es activado a travs de la va clsica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las concentraciones sricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina

Efecto de la Anestesia en la Respuesta al Estres

la administracin de enflurano disminuye la respuesta a la noradrenalina El complemento del sufentanyl con dosis de 10 g/kg disminuye tambin dicha respuesta el isoflurano al 2% reduce la respuesta al cortisol la clonidina reduce los requerimientos de opiceos y disminuye la respuesta catecolamnica

Debe recordarse

La anestesia puede disminuir la respuesta al estrs si sta es bien administrada S se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada. La CEC modifica la farmacocintica de todos los anestsicos administrados en mayor o en menor proporcin.

Estado Acido - Base

Alfa Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiolgicos que ocurren en los animales poiquilotermos (p.e.:insectos) durante la hipotermia. pH Stat : Es una estrategia del manejo de los gases en sangre similar a los cambios fisiolgicos que ocurren en los animales ectotermos (hibernadores) durante la hipotermia.

Transporte el Anhidrido Carbonico en la Sangre

Como gas disuelto en el plasma Unido a la hemoglobina Como in bicarbonato Como cido carbnico

Estrategia Alfa - Stat

En esta tcnica lo importante es mantener un contenido de C02 constante a cualquier temperatura se debe establecer la relacin ptima de flujo de sangre/flujo de gas en el oxigenador que en normotermia obtenga una pC02 de 40 mmHg ledos a 370C A medida que progresa la hipotermia, disminuye la produccin de anhdrido carbnico y se deber ajustar el flujo de gas para obtener siempre una pC02 de 40 mmHg, no corregidos a la temperatura real del paciente.

Estrategia pH - Stat

El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la temperatura real del paciente el descenso trmico disminuye la presin parcial del anhdrido carbnico y consiguientemente aumenta el pH La correccin de esta alcalosis se consigue aumentando la pC02 se puede conseguir disminuyendo el flujo de gas o agregando C02 al oxgeno inspirado en concentraciones variables para mantener el pH en 7,40 a la temperatura real del paciente.

Manejo del Contenido de Anhidrido Carbonico

Ecuacin de Ventilacin Optima Estimada. Ecuacin de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Lnea Monitoreo de los Gases Espirados Relacin flujo de gas/flujo de sangre

Manejo De La CEC

Valores de laboratorio ACT o medicin de una adecuada heparinizacin hematcrito. Adecuado plano de anestesia y dar relajante muscular o drogas hipnticas Presin arterial, PVC de cero es igual a buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirrgico

Ceparacion De La CEC
Ajustar ritmo y frecuencia (colocar marcapaso y/o desfibrilar si es necesario) Ocluir parcialmente la lnea venosa (llenar el corazn) Disminuir el flujo de la bomba para que expulse ms libremente Medicin de la presin arterial sistmica (PAS)

Separacin De La CEC
PAS Normal o Alta: 1. Ocluir totalmente la linea venosa 2. Parar CEC con ventriculos llenos PAS Baja : 1. Mantener Cec parcial 2. Ajustar volumen ventricular

3. Iniciar drogas vasoactivas

4. Reducir flujo reajustar volumen y drogas 5. Para la bomba ( arterial )

Separacion De La CEC

Estimar o medir precarga y volumen latido (contractilidad Recordar que al terminar la separacin de la CEC se debe de revertir la heparinizacin con protamina o alguna otra sustancia, dependiendo del tiempo de coagulacin de sangre activado o la dosis administrada de heparina al inicio. No retirar la mquina de circulacin extracorprea hasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusive hasta que ste se encuentre hemodinmicamente estable, y que se crea que puede regresar a sala en forma mediata.

Debe Recordar
El anestesilogo al igual que la perfusionista debe estar en contacto continuo al iniciar la CEC as como al separar el paciente de la misma.

En Conclusion
En conclusin no hay un manejo especfico para el paciente coronario, pero s la manera de como administrar la anestesia, donde el cambio de drogas parece no ser la diferencia.

Eugene Yevstratov MD

ostlandfox@medscape.com