Se define por la presencia de sangre dentro del parnquima cerebral, secundaria a una rotura vascular espontnea no traumtica.

Se puede limitar al parnquima o bien extenderse secundariamente al espacio intraventricular o subaracnoideo.

Hipertensin arterial Malformaciones vasculares Aneurismas (saculares, micticos, traumticos, etc.) Malformaciones arteriovenosas, fstulas arteriovenosas Vasculitis Sndrome de Moyamoya Trombosis venosa central Tumores Enfermedades infecciosas Enfermedades hematolgicas Simpaticomimticos Anticoagulantes Fibrinolticos Endarterectoma carotdea

Localizaciones preferenciales de la HIC:

Ganglios basales (40-50%). Tlamo (10-15%). Protuberancia (5-12%). Cerebelo (5-10%). Tronco enceflico (1-5%).

En dos cuestiones bsicas fundamenta la opcin quirrgica:

se

a)

b)

Si el efecto de masa y la hipertensin endocraneana (HEC) comprometen la vida del paciente. Si la integridad funcional del tejido que rodea el hematoma puede ser mejorada.

Estudios tomogrficos muy precoces y seriados sugieren que la mayor parte de los HGB llegan a su tamao final, se estabilizan, antes de transcurridas seis horas desde el ictus. El crecimiento posterior no es por persistencia de la hemorragia inicial, sino por fenmenos hemorrgico-destructivos en tejidos vecinos: hemorragia talmica, ruptura de paredes ventriculares, etc.

a. Fulminante, GCS de 3 a 6, con posturas de decorticacin o descerebracin o signos oculares de herniacin cerebral. b. Rpidamente progresiva, GCS menor de 7, pero sin posturas de decorticacin o descerebracin o signos oculares de herniacin. c. Lentamente progresiva, un GCS de entre 7 y 10 puntos. d. No progresiva, en pacientes con un GCS mayor de 11 puntos.

Coexisten conviccin y demostracin en cuanto a que la ciruga no est indicada y no mejora el resultado en ambos extremos: hemorragias con evolucin fulminante y eventos no progresivos en pacientes en aceptable estado neurolgico, estabilizados, con un GCS mayor de 11 puntos. No hay evidencias de que la opcin quirrgica en estos grupos est justificada. En cambio, la ciruga debera considerarse en los grupos intermedios: los de rpida o lenta progresin hacia la agravacin, en combinacin con muchos otros factores que se analizan.

Edad

Localizacin del hematoma y expansin lobar

Tamao del hematoma

Nivel de conciencia y evolucin clnica

Oportunidad Qx

Cuando existe expansin lobar, la ciruga impresiona ms til y resulta ms accesible (por su proximidad a la corteza cerebral). Cuanto ms lobar el hematoma, mayor la tendencia a operarlo. Aun as, no existe demostracin de que este factor, en forma aislada, sea de significacin al momento de optar por el rgimen teraputico.

Los HGB de localizacin interna (figura 2), talmicos, no son considerados quirrgicos, salvo el eventual tratamiento de la hidrocefalia que puedan producir. En los HGB internos la ciruga no es mejor al tratamiento mdico exclusivo. Los HGB externos, vinculados al ncleo lenticular y directa o indirectamente a la cpsula interna, pueden ser considerados quirrgicos en relacin a su tamao y a la presencia de prolongacin lobar.

Los HGB anteriores, relacionados a la cabeza del ncleo caudado, pueden ser considerados quirrgicos en vinculacin a su tamao y son los que tienen un mejor pronstico funcional motor y de lenguaje. En pacientes diestros, la lesin hemorrgica de la regin ganglio basal izquierda conduce a una muy severa afectacin en la esfera del lenguaje, (ms all del dficit motor). La agresin quirrgica puede agregar y no mejorar estas secuelas. Los HGB izquierdos en pacientes diestros agregan este factor negativo a la eventual indicacin quirrgica.

El tamao del hematoma es considerado uno de los parmetros ms importantes al momento de decidir la opcin teraputica y el ms importante predictor de resultado en esta afeccin. En la prctica diaria, neurocirujanos y neurorradilogos se refieren al dimetro mayor de la imagen tomogrfica hiperdensa sangunea para clasificar un HGB de acuerdo a su tamao. Es clsico diferenciar tres grupos de HGB segn su tamao: chico, hasta 3 cm de dimetro mximo (figura 3), mediano, de 3 a 6 cm de dimetro mximo, grande, ms de 6 cm de dimetro mximo, (figura 1).

Es aceptado y demostrado(9,13,17,19) que los pacientes que pueden llegar a beneficiarse por ciruga son los operados precozmente. Los fenmenos de HEC, herniacin cerebral, disminucin de la presin de perfusin cerebral, cese del flujo sanguneo cerebral e isquemia enceflica, son evolutivos y se vinculan estrechamente al volumen de la masa hemorrgica, a su velocidad de crecimiento y al tiempo transcurrido desde su aparicin.