Trauma cranio-cérébral &

Colonne cervicale chez

l’adulte

Présenté par Dre Sabrina Polletta

Préparé en collaboration avec Dre Costa-Patry
Septembre 2010
ADULTES

Trauma cranio-cérébral
 Un coup sur la tête
HMA:
33 ans, a bu beaucoup ce soir. Bagarre dans un
bar. A reçu quelques coups sur la tête. Courte
LOC. A pu retourné à son domicile. À son
arrivée, vomissements et chute au sol.
Appel 911. À l’arrivée d’US patient somnolent,
pupilles également réactives, gag présent.
Collet installé.
Patient devient inconscient lors du transport.
À l’urgence: première évaluation
Apparence générale:
Pas de plaie ouverte évidente
Pas de contusion faciale
A/B
Trachée centrale, pms clairs, respiration bruyante
RR 8; SaO2 98% avec masque facial
C
RCR, bon pouls radial
T 38,1; RC 56; TA 188/98
À l’urgence: première évaluation
Évaluation neuro rapide:
Pas de réponse à la voix
Pupille droite réactive 3mm
Pupille gauche 5 mm non réactive
Diminution du gag
Position en extension lors de la douleur
GCS 4
 Un coup sur la tête
Quelles sont les actions IMMÉDIATES à
prendre?
ABC
masque « non rebreathing » 100% O2
Moniteur
2 voies
Intubation.. Médicaments?
• Lidocaïne / anesthésiant /curare
(attn: ↑ pression intra-cranienne avec succinylcholine)
Deuxième survol
Sonde, tête à 30 degrés, Bilan
CT scan stat, aviser la neurochirugie ASAP
 Un coup sur la tête
Interventions non invasives pour diminuer
la pression intracrânienne?
Surélévation de la tête 30 degrés
Hyperventilation TEMPORAIRE
mannitol
Quels patients ont besoin d’être amener
immédiatement en SOP ?
Dépend du CT scan et de l’examen
neurologique
 Anatomie & physiologie
Cerveau:
2 % du poids total du corps
consomme 20% de l’oxygène
consomme 15% du débit cardiaque

Quantité d’oxygène livrée au cerveau est

déterminé par: flot sanguin cérébral, la
pression de perfusion cérébrale (PPC) et le
niveau sanguin d’oxygène
 Anatomie & physiologie
Dans des circonstances normales le flot sanguin
cérébrale est déterminé par :
Le pH
La PCO2
La tension artérielle

En pratique pas possible de mesurer flot sanguin, on utilise

donc Pression de perfusion cérébrale (PPC)
PPC = MAP-PIC (PIC normale = 0 et 10 mmHg)
Autorégulation du flot sanguin en fonction de la PPC (si
PPC demeure entre 50 et 150 mmHg)
 Anatomie & physiologie

Loi de Monro-Kellie : volume total du

contenu intracrânien demeure constant.
 Trauma cranio-cérébrale
Classification/ Diagnostic
 Trauma cranio-cérébral
Lésion primaire :
Immédiatement post trauma et dépend
directement de l’incident
lésions irréversibles

Lésion secondaire (là où on peut agir)

minutes à jours après le TCC
Intracrânienne via augmentation de la PIC
Systémiques via hypoxémie, hypoTA, anémie,
hyperglycémie et hyperthermie .
 Classification des traumas
crâniens
Fractures du crâne
Fracture de la base: dx via scan
• Signes cliniques: ecchymoses périorbitaires
(Racoon eyes), ecchymose rétroauriculaire (Battle’s
sign), perte de LCR, et paralysie du VII nerf
crânien.
Toute fracture dont les fragments sont
enfoncés de plus de l’épaisseur du crâne
nécessite une évaluation chirurgicale.
 Classification des traumas
crâniens
Lésions intracrâniennes
Hématome épidural (en forme de lentille)
• Le plus souvent région temporal ou temporo-pariétal
• Déchirure de l’artère méningée (svt avec fracture du crâne)
• Relativement rare 0,5% des patients avec TCC
• Intervalle de lucidité: présentation classique
• TALK AND DIE
Hématomes sous dural
• retrouvé dans 30% des TCC sévères
• Déchirure des veines reliant le cortex cérébral et le sinus
veineux
• Pronostic plus sombre versus épidural
• Haut taux de mortalité
Hématome sous-dural
Hématome épidural
 Classification des traumas
crâniens
Contusions et hémorragies intracérébrales incluant l ’ Hématome
intracérébral et Hémorragie sous arachnoïdienne
• Fréquent
• Le plus souvent associé avec sous dural
• Le plus svt frontal ou temporal

Lésions diffuses
• CT scan normaux mais altération du sensorium ou parfois
même coma profond.
Commotions
Lésions axonales diffuses
• Terme utilisé pour décrire un coma post TCC prolongé sans
masse ni ischémie. Le plus svt patient profondément comateux
pour de longues périodes
Hémorragie sous arachnoïdienne
 Hémorragie sous arachnoïdienne

Bleeding into the subarachnoid space, between the pia mater and the
arachnoid
Most commonly occurs between ages of 25 to 65, increasing in frequency with
age
Most common causes are rupture of an intracranial aneurysm or head trauma

Causes
Head trauma
Intracranial aneurysms (80% of non traumatic hemorhhages)
Less frequent causes of SAH
Arteriovenous malformation (AVM)
Extension from intracerebral hemorrhage
Arteriovenous fistulae
Meningitis
Neoplasm
 Hémorragie sous arachnoïdienne

Clinical findings:

Headache is most common symptom

Frequently reported as severe (“worst headache of life"), of abrupt
onset, reaches maximum intensity within seconds (“thunderclap
headache”)
Nausea
Vomiting
Change in mental status -- confusion
Decreased level of consciousness including coma
Spinal fluid may be bloody
Trauma cranio-cérébrale
Investigations
 Scanner ou ne pas scanner ?
The Canadian CT head Rule for patient
with minor head injury
Stiell IG et al, Lancet 2001; 357: 1391-1396

3121 pts > 16 ans

LOC objectivée, amnésie, confusion
objectivée
Glasgow initial à l’urgence > 13
Trauma dans les derniers 24 hres
 Scanner ou ne pas scanner ?

Canadian CT Head Rule dérivé

5 facteurs de haut risque
2 facteurs de risque modéré
 Canadian CT Head Rule
Facteurs de haut risque (pour une intervention
neurologique)
Échec d’un retour à un Glasgow = 15 après 2 hrs
d’observation
Fracture ouverte soupçonnée
Signes cliniques de fracture de la base
Vomissements > = 2 épisodes
Âge > = 65 ans !

1/5 facteurs = CT scan !!!

 Canadian CT Head Rule
Facteurs de risque modéré (pour lésion au CT scan)
Amnésie avant l’événement (> 30 min av impact)
Mécanismes dangereux de l’impact:
• Piéton frappé par un véhicule
• Occupant éjecté du véhicule
• Chute de plus de 3 pieds ou de 5 marches

CAT: observation 12 hrs vs. CT scan si seulement

présence de facteurs de risque modérés
 Canadian CT Head Rule
Utilité?
Standardisation de la pratique
Amélioration de la CAT en urgences
Guideline qui peut être appliqué à la vie de tous
les jours car large échantillon de patients
 Trauma cranio-cérébral
Signes et symptômes
Échelle de Glasgow
• Utile chez patient non sédationné, non intubé
et pour post réa
 si GCS > 14 –15 = TCC léger
 si GCS entre 9 et 13 = TCC modéré
 Si GCS< 9 = TCC sévère- COMA
Trauma cranio-cérébral Prise
en charge
 TCC léger
80% des consultations à l’urgence

Utiliser le Canadian CT Head Rule

Si LOC, convulsions post-traumatique, ATCD
personnels de coagulopathies, vomissements ou
amnésie: scan
Prise en charge du TCC léger
Si anomalies à l’examen physique scan

10-15% des TCC légers auront des sx à

long terme :
céphalées, diminution de la mémoire, difficulté
de concentration, étourdissements
Prise en charge du TCC léger

Si congé : s’assurer que patient est

accompagné et le restera pour quelques
heures (> 12 hrs)
 TCC modéré
Glasgow 9-13

ABCD
Stabilité hémodynamique
CT scan
Admission même si le scan est normal car
potentiel de décompensation
40% auront un scan positif; 8% auront
intervention neurochirurgicale
 TCC sévère
Glasgow < 9

Mortalité de 40% (le + svt dans les 48 hres post TCC)

ABCD
« GET the tube in! »: IET séquence rapide
• Lidocaïne
• Thiopenthal-midazolam (si TA OK)
• Fentanyl –etomidate (si hypoTA)
• Anectine mais attn: augmentation de pression
intracranienne
 TCC sévère
Glasgow < 9

Correction agressive de l’hypotension

• NS ou LR
• vasopresseurs rarement indiqués et parfois
dangereux
• Si pas de perte volémique et TA non optimale : NE
ou phényléphrine.
Correction de l’anémie et contrôle des sites de
saignement
 TCC sévère
Glasgow < 9

Survol secondaire: Atcd, Meds,Allergies, HMA

Normoventilation pour tous
Hyperventilation
Pas en prophylaxie
Traitement de dernier recours lors de signes
francs d’engagement
Valeurs cibles : pCO2 = 25-35 mmHg
 TCC sévère
Glasgow < 9

Mannitol
provoque une diurèse osmotique; début dans
30min ad 6-8 hrs post infusion.
Dose : 0,25 g/kg ad 1g/kg (plus petite dose
recommandée)
• court terme : expansion volémique (diminue
hypoTA) amélioration du transport de l’oxygène
• long terme : diurèse donc perte de volume
intravasculaire
 TCC sévère
Glasgow < 9

Lasix (0,3-0,5 mg/kg IV)

traitement adjuvant avec mannitol pour tx de
HTIC via augmentation de la diurèse
à discuter avec le neurochirurgien
 TCC sévère
Glasgow < 9

Contrôle de l’agitation :
Haldol:
• intéressant peu d’effets a/n respiratoire et cardiaque (contre-
indiqué si coma ou dépression sévère du SNC)
midazolam utile :
• sédatif, hypnotique, anxiolytique, amnésique, diminue la PIC
et augmente la PPC, anticonvulsivant.
• pas de propriétés antipsychotiques, risque de dépression
respiratoire.
• Utile en perfusion continue si patient intubé.
Propofol : sédatif, hypnotique, diminue la PIC.
• Contre-indication : instabilité
hémodynamique/cardiovasculaire, hypotension. Bon si patient
intubé/ventilé.
 TCC sévère
Glasgow < 9

Prophylaxie anti-convulsive: pas d’impact, non

recommandé
Traitement de HTIC
cible PIC < 20-25 mmHg
surélévation de la tête de 15-30 degrés
Administration d’analgésie, sédatifs car dlr augmente
PIC
Correction volémique pour MAP 90 mmHg
Oxygénation
 Et pour finir quelques
questions..

19 ans accidenté de la route, pas attaché.

Examen neuro: confus, répond
adéquatement à certaines questions. PERL.
Quelle lésion intracrânienne est la plus
probable au CT scan?
Hématome épidural (0,5%)
Hématome intracérébral (12%)
Hémorragie sous arachnoïdienne
trouvaille la plus fréquente (44%) après TCC sévère
Hématome sous dural (30%)
Lésion axonale diffuse
Très fréquente mais pas de trouvailles spécifiques au
CT scan
 Encore une question..
Un homme est assommé avec un bat de
baseball. LOC immédiate. Retour à état
conscience normal. 20 minutes plus tard le
patient devient de plus en plus confus… à
l’examen, il a une fracture temporo-pariétal.

Que retrouvera-t-on au scan?

Hématome épidural
TALK AND DIE ; période de lucidité
Hématome intracérébral
Hémorragie sous arachnoïdienne
Hématome sous dural
le plus svt chez les vieux ou les alcooliques, re:
atrophie cérébrale
Lésion axonale diffuse
 « Take home message »
Canadian CT scan Rule
Guideline utile pour savoir qui scanner si TCC
léger

Si anticoagulothérapie ou si intoxication
= SCAN peu importe le Glasgow, le
trauma..
ADULTES

Colonne cervicale
 Colonne cervicale
7 vertèbres cervicales
colonne cervicale est le plus vulnérable à un
trauma
1/3 des patients avec fracture cervicale
meurent au site de l’accident
lésion au dessus de T1 : évolution vers la
quadriplégie
 Anatomie & physiologie
Examen sensitif
C5 : V deltoidien
C6 : pouce
C7 : majeur
C8 : auriculaire
Myotomes :
C5 : deltoïde
C6 : extension du poignet (extensor carpi radialis longus et brevis)
C7 : extension des coudes (triceps)
C8 : flexion des doigts (flexor digitorum profundus)
T1 : abducteurs petits doigts (abductor digiti minimi)
 Colonne cervicale
Qu’est qu’on regarde sur la radiographie
cervicale :
alignement
aspect des os:
• déformation ??
• fracture d’un corps vertébral ou d’une apophyse?
tissus adjacents :
• C3= 7mm
• C7 = 21mm
Odontoïde normal
Hx de cas….
Jour 1, P1, vous êtes assignés aux
ambulances… Votre téléphone sonne on
vous appelle pour évaluer une planche dans
le triage A.
Jeune homme de 24 ans, accident de la
route, arrive sur une planche avec le collet.
CAT ?
 Canadian C-spine guidelines
Présence de facteurs haut risque qui demande une
radiographie ?
Oui: radiographie
Non: question 2

Facteurs de haut risque:

> 65 ans
Mécanisme dangereux
Paresthésies des extrémités
 Canadian C-spine guidelines
Présence de facteurs de bas risque qui permettent un
examen sécuritaire du ROM cervical?
Oui: question 3
Non: radiographie

Facteurs de bas risque:

Collision simple à l’arrière du véhicule
Patient assis à l’arrivée à l’hôpital
Patient ambulatoire
Douleur cervicale d’apparition retardée p/r à l’impact
Pas de sensibilité a/n de la mid-colonne cervicale
 Canadian C-spine guidelines
Patient capable de bouger activement la
tête?
Oui: pas de radiographie
Non: radiographie
 Nexus low-risk criteria
Pas de douleur cervicale mid-postérieure
Pas d’intox
Patient alerte et adéquat
Pas de déficit neurologique focal
Pas de plaies/lésions douloureuses et
distrayantes…
 « Take home message »
Patient alerte, sobre, examen neurologique
normal, pas de douleur cervicale et pas de douleur
distrayante: retrait du collet, examen du cou et si
pas de sensibilité particulière: mouvements
cervicaux actifs par le patient (d’abord flexion
lateral puis si pas de douleur flexion/extension)

Patient avec examen neuro normal, RX normal,

absence de douleur à la palpation mais
intoxication, on suggère de garder le collet ad
examen clinique fiable.
 « Take home message »

À aucun moment le cou du patient ne

devrait être forcé en flexion/extension.
Lorsque accomplies par le patient ces
mouvements sont en général sécuritaires.
Lésions spécifique de la colonne
cervicale
Luxation atlanto-axiale :
Rare, suite à flexion/ « distraction » traumatique sévère
Le + svt destruction du tronc avec atteinte neurologique
importante, mort fréquente sur les lieux de l’accident
CAT: Pas de traction, immobiliser la colonne
Fracture de l’atlas (C1) 5% des fractures cervicales
40% des fx de C1 associé à une fracture de C2
Fx par éclatement : fracture Jefferson (via charge
axiale)- chute sur la tête
Meilleure visualisation avec la bouche ouverte
Fracture instable: immobilisation !
Fracture de C1
Odontoïde normal
Lésions spécifique de la colonne
cervicale
Luxation rotationnnelle de C1
Plus svt chez enfant
Apparition spontanée avec un trauma mineur ou
majeur, suite à une IVRS ou arthrite rhumatoïde
Présentation avec rotation persistante de la tête
Dx avec vue de l’odontoïde (bouche ouverte)-
l’odontoïde n’est alors pas équidistant des côtés de
l’atlas
Référence et immobilisation
 Lésions spécifique de la colonne
cervicale
-
Fracture de l’axis (C 2)
La + grosse vertèbre cervicale
Fx de l’odontoïde
• Odontoïde retenue en place par ligament transverse
 type 1 : atteinte du bout de C2 rare
 type 2 : base de C2 la forme la plus fréquente
 type 3 : base de C2 avec extension dans le corps de l’axis
Fx du ligament postérieur de C2
• Hangman fracture
• 20% des fx de C2
• immobilisation externe, suivi spécialisé
Lésions spécifique de la colonne
cervicale
Fracture et luxation (C3-C7)
Fracture de C3 : rare
Atteinte plus fréquente a/n de C5-C6 (là où il y
plus de flexion/extension)
 BIBLIOGRAPHIE
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Journées provinciales d’urgences et de soins critiques
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l’imagerie de choix ?, Drs Bich Hong Nguyen &
Marie-Claude Miron
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