Universidade Federal de Uberlndia Faculdade de Medicina Disciplina de Ortopedia

Leses Tendinosas e Nervosas da Mo

Ac. Abadio Lourivam Ac. Caroline Guimares Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes

Introduo
O tendo proporciona ligao entre o msculo e o osso. Tem por funo proporcionar trao do esqueleto, permitindo, desse modo, o movimento articular. As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendo.

Leso dos Tendes Flexores

 So leses graves
Reconstruo difcil:
Resistncia para suportar trao; Capacidade de deslizamento

Anatomia
Flexor profundo dos dedos
Tendo do indicador Tendes para os dedos mdio, anular e mnimo

Flexor longo do polegar Flexor superficial dos dedos

Quatro tendes independentes

Anatomia
Tnel do Carpo
Tendes dos flexores Nervo mediano

O flexor superficial divide-se => anel por onde passa o flexor profundo Insero
Flexor superficial: falange mdia (flexiona a interfalngica proximal) Flexor profundo: falange distal (flete a interfalngica distal)

Leso dos Tendes Flexores: macroanatomia

Anatomia
Nos dedos h um canal osteofibroso => manter o tendo preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexo digital.
Polias anulares
A1/A3/A5: sobre as articulaes digitais A2/A4: sobre a difises da primeira e da segunda falanges (as mais importantes).

Polias cruciformes:
Entre as anulares flexveis

Leso dos Tendes Flexores: macroanatomia

Classificao segundo Verdan

Zona 1: distal art. IFP Zona 2: entre A1 e a art. IFP Zona 3: entre A1 e tnel do carpo Zona 4: tnel do carpo Zona 5: proximal ao tnel do carpo

Classificao segundo Verdan

Zona P1: distal art. IF Zona P2: entre A e a art. IF Zona P3: regio da eminncia tenar Zona P4: tnel do carpo Zona P5: proximal ao tnel do carpo

Classificao segundo Verdan

Zonas
Variao no prognstico:
3/5 melhores resultados: tendes envoltos pelo paratendo 2/4 piores resultados: compartimentos apertados 1 resultados intermedirios. Leso somente no flexor profundo

Microanatomia
Suplncia vascular prpria Sistemas vascular e sinovial

Na juno com o msculo, so penetrados por uma ou duas arterolas vindas dos vasos dos msculos.
Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendo carpal.

 Na regio dos metacarpianos e das metacarpofalngicas, o tendo vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artrias metacarpianas. As artrias digitais suprem o resto do tendo atravs dos ramos que esto nas vnculas, mesotendo e no peristeo. Nos dedos os tendes so envolvidos pela bainha fibrosa e so totalmente separados das bainhas do carpo.
Vncula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Leso dos Tendes Flexores: microanatomia

Leso dos Tendes Flexores: cicatrizao

Tencito Tenoblasto Colgeno

Bainha: fator de sobrevivncia na fase crtica; mantm ntegras as superfcies de deslizamento.

As clulas tendinosas possuem um potencial intrnseco de reparao (cicatrizao) e o lquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrizao).

Leso dos Tendes Flexores: cicatrizao

Cicatrizao intrnseca: clulas do epitendo calo Fibroblastos (tenoblastos) e tencitos invadem o calo colgeno Papel da bainha Mobilizao passiva precoce Cicatrizao extrnseca: aderncias ( parecem no ser fundamentais para a cicatrizao ou nutrio dos tendes ).

Leso dos Tendes Flexores

Epidemiologia
Leses abertas X fechadas 50% dos ferimentos abertos ocorrem na Zona II Leses fechadas ocorrem em atletas e no 4 dedo

Quadro Clnico
Evidente Facilmente verificado pelo exame fsico

Leso dos Tendes Flexores: exame fsico

Leso dos Tendes Flexores: exame fsico

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Tenorrafia em centro cirrgico e com anestesia apropriada; Ferida: debridada e lavada com soro fisiolgico; Ferimentos so ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos.

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Tenorrafia: Tcnica de Kessler Modificada
Fio inabsorvvel 4-0

Fio inabsorvvel 6-0

Tratamento
Sutura com fio de nilon 4-0 ou 5-0 na face palmar lateral do tendo para evitar danos aos vasos
A sutura finalizada com fio nilon 6-0 para criar uma superfcie lisa e facilitar o deslizamento tendinoso Fechar a bainha sempre que possvel (fluido sinovial) Imobilizao com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexo.

Tratamento
A partir do 5 dia ps-operatrio, o gesso trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilizao passiva controlada das articulaes metacarpofalngicas, interfalngicas proximal e distal a fim de evitar aderncias Aps 3 semanas, a imobilizao removida, e o paciente instrudo no sentido de iniciar a mobilizao ativa, evitando a flexo forada

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Enxerto de Tendo Indicao absoluta perdas de substncias ou grandes retraes; Leses circulatrias graves do tendo; reas crticas, por falha de suturas primrias. Indicao relativa Zona II (retirar regio de sutura do tnel osteofibroso).

 Fontes para enxerto:

Palmar longo; Plantar delgado; Extensores dos dedos do p; Flexor superficial.

Pode ser utilizado cordo de silicone.

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Zona I Tendo flexor profundo Tenorrafia Reinsero ssea pull out Bunnel

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Zona II Tendo flexor superficial e profundo Controvrsia: reparao primria ou enxerto Importncia da bainha sinovial

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Zona III Tendes flexores superficial e profundo, nervos colaterais digitais, mm lumbricais Tenorrafia de ambos tendes Indicada exciso de mm lumbricais

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Zona IV Leso de vrias estruturas Tenorrafia Neurorrafia do n mediano Mobilizao precoce

Leso dos Tendes Flexores: tratamento

Zona V Leso de vrias estruturas Tenorrafia e neurorrafia Reparao arterial ou ligadura

Leso dos Tendes Flexores: Imobilizao PO

Imobilizao em flexo do punho (60) e flexo da MPF (60 a 90) Movimentao passiva controlada Mobilizao precoce: 5 PO

Leso dos Tendes Flexores: avaliao dos resultados Tcnica de White

Leso dos Tendes Flexores: avaliao dos resultados Tcnica de White

6 ms P.O.
Excelente: extenso completa do dedo/ somatria da flexo das MF + IFP+ IFD = 200/ distncia da polpa de no mximo 1,3 cm. Bom: limitao da extenso em no mais de 30/ flexo chega a 180 no mnimo/distncia da polpa palma de no mximo 2,5cm. Regular: limitao da extenso em 40/ flexo de 150/ distncia polpa-palma de 3,8cm. Mau: o que estiver aqum destas medidas

Leso dos Tendes Flexores: complicaes

Aderncia tendinosa (Neste caso, fazer tenlise - em torno do 6 ms ps-operatrio, quando j ocorreu a maturao colgena); Ruptura (Neste caso, fazer cirurgia de reconstruo); Tenossinovite estenosante;

Interposio;
Lacerao

Leso dos Tendes Extensores

Leso dos Tendes Extensores: anatomia

Leso dos Tendes Extensores: anatomia

Leso dos Tendes Extensores: anatomia

Leso dos Tendes Extensores: anatomia

Leso dos Tendes Extensores: anatomia

Leso dos Tendes Extensores: Zonas

Dedos longos Zona I: artic. IFD Zona II: FM Zona III: artic. IFP Zona IV: FP Zona V: artic. MCF Zona VI: dorso da mo Zona VII: retinculo dorsal Zona VIII: antebrao distal

Leso dos Tendes Extensores: Zonas

Polegar Zona I: artic. interfalngica Zona II: FP Zona III: artic. metacarpofalngica Zona IV: metacarpiano Zona VII: retinculo dorsal Zona VIII: antebrao distal

Leso dos Tendes Extensores: Zona I Dedo em Martelo: leso do aparelho extensor, ao nvel da articulao IFD, deformidade em flexo da IFD, incapacidade de extenso ativa.

Leso dos Tendes Extensores: Zona I Mecanismo do trauma: fora em flexo quando dedo est em extenso.

Leso dos Tendes Extensores: Zona I

Classificao de Albertoni A. Leso tendinosa pura

Leso dos Tendes Extensores: Zona I

Classificao de Albertoni B. Leses com arrancamento sseo do lbio dorsal

Leso dos Tendes Extensores: Zona I

Classificao de Albertoni C. Leso associada a fratura da base da FD

Leso dos Tendes Extensores: Zona I

Classificao de Albertoni D. Deslocamento epifisrio da base da FD

Dedo em Martelo: tratamento leses recentes

Tipos A1 e B1 Tala alumnio acolchoada Hiperextenso da IFD 6 semanas

Dedo em Martelo: tratamento leses recentes

Tipos A2 e B2 fixao percutnea da IFD em hiperextenso.

Dedo em Martelo: tratamento leses recentes

Tipo C1 reduo incruenta e imobilizao com tala metlica. Tipo C2 reduo aberta e fixao com 2 ou 3 fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento leses recentes

Tipo D1 -reduo incruenta e imobilizao com tala de alumnio por 4 semanas. Tipo D2 -reduo e fixao com fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento leses tardias

Tcnica de Brooks-Graner