CARCINOMA BRONCOGENICO

DEFINICION

Enfermedad tumoral maligna del pulmn CONSIDERACIONES GENERALES: el cncer pulmonar es la principal causa de muerte en hombres y mujeres de todo el mundo , la supervivencia es mayor a cinco aos .

FACTORES AMBIENTALES
DEMOSTRADOS: tabaquismo pasivo y ambiental , hidrocarburos cromticos policiclicos.
SOSPECHOSOS: contaminacin del aire , cloruro de vinilo antecedentes de tb. Sx PARANEOPLASICOS: hormona ADH ,anorexia perdida de peso , ginecomastia.

EPIDEMIOLOGIA
La tasa de incidencia del carcinoma broncognico es de 12.1% en 100.000 habitantes tasa de mortalidad es de 10.7%en 100.000 habitantes .El del cncer es de 31% , carcinoma epidermoide, 47% adenocarcinoma 15% en clulas pequeas

PATOGENIE

El cncer se desarrolla en mltiples etapas en las cuales las clulas se tornan malignas por mltiples alteraciones genticas que van afectar el crecimiento . Esto puede inducir la mutacin de genes supresores de tumor y la transformacin de genes apoptoicos ,la mayor parte se debe al tabaquismo .

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Clsicamente se distinguen 4 tipos histolgicos de cncer pulmonar: Carcinoma epidermoide (espino celular). Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquiolo alveolar, slido, productor de mucus). Carcinoma indiferenciado de clulas grandes (clulas gigantes, clulas claras) Carcinoma de clulas pequeas. Hoy se incluye tambin a los carcinomas adenoescamosos, que probablemente sean un tipo especial de indiferenciados; a los tumores carcinoides, que pueden ser tpicos o atpicos (tumores neuroendocrinos bien diferenciados del pulmn, que seran parientes de los carcinomas de clulas pequeas). Adems, se incluye otros tumores de baja incidencia, como los sarcomas pulmonares

CLASIFICACION TUMORNODULO METASTASIS (T-N-M)

Estados del 0 al 4: TO : tumor sin evidencia de tumor primario. T2: tumor mas de 3 cm. T3: tumor de mayor tamao con invasin directa al mediastino. Ndulo: diseminacin ganglionar. METASTASIS: MO : sin metstasis conocida M1: con metstasis a distancia , conformada.

CLASIFICACION DE LA OMS

I carcinoma epidermoide 25- 40 % II adenocarcinoma 25- 40% III cncer de clulas pequeas 20 25 % IV cncer de clulas grandes 10 15 % V carcinoma epidermoide .

SINDROMES PARANEOPLASICOS
TUMOR DE PANCOAST: en vrtice pulmonar invade el plexo simptico cervical con dolor en el trayecto cubital . SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR: Fascie congestiva , cianosis , ingurgitacin yugular , cuello grande, circulacin colateral.

DATOS CLINICOS

La mayor parte con cncer de pulmn en el momento de diagnostico son asintomticos , las manifestaciones dependen en gran medida del tipo tumoral , su ubicacin y etapa. En casos de diseminacin local a distancia y si hay sndromes paraneoplasicos , las manifestaciones a menudo contienen indicadores del tipo tumoral.

PRESENTACION CLINICA

Tos con expectoracin , inflamacin de ganglios , anorexia, debilidad , perdida de peso. Los sntomas de enfermedad metastasica son relativamente comunes . El cncer de pulmn se disemina a las glndulas suprarrenales, hgado ,encfalo y hueso. Los sndromes paraneoplasicos son efectos distantes del tumor primario que ocasiona disfuncin orgnica.

METODOS DIAGNOSTICOS

La sospecha clnica es lo ms importante. Todo paciente mayor de 40 aos, con tos persistente por ms de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; ms an si es fumador de ms de 20 cigarrillos al da. La radiografa de trax frontal y lateral es la clsica primera etapa del estudio, pero su efectividad para diagnosticar a tumores pequeos, hiliares, retrocardacos o basales es muy inferior a la de la tomografa axial computarizada de trax, especialmente si es helicoidal y de corte fino, los estudios de pesquisa de ndulos no requieren del uso de medio de contraste endovenoso. La biologa molecular es el nuevo horizonte en la lucha por diagnstico precoz en grupos de riesgo, buscando oncogenes: la mutacin del gen ras empeora el pronstico, la del gen Myc, que produce slo fragmentos largos, lo mejora; la mutacin gen produce protena medible y empeora el pronstico, al igual que la presencia de protena c-erbB-2. La histologa es indispensable para certificar el diagnstico presuntivo, se puede obtener por fibrobroncoscopa, logrando tomar una biopsia directa cuando el tumor es visible endoluminalmente, o una biopsia transbronquial si est por fuera, pero cerca del bronquio. Si esto no es posible porque el tumor es perifrico se intenta una biopsia por puncin transparietal, idealmente guiada bajo TAC. La citologa del esputo puede ser de utilidad, especialmente en tumores centrales exfoliativos. Si estos mtodos no dan resultado, se debe llegar a tcnicas quirrgicas mini invasivas como la mediastinoscopa y mediastinotoma en tumores centrales o con compromiso ganglionar mediastnico, o la videotoracoscopa en tumores perifricos. La toracotoma es el paso final en el estudio histolgico y an hoy existe un porcentaje, aunque menor, de toracotomas exploradoras para certificar diagnstico.

Foto 1: Tumor pulmonar de 3,4 c. De dimetro mayor, result ser un carcinoma indiferenciado de clulas grandes, Etapa IB, T2N0M0.

Foto 2: Ndulo pulmonar de 7 mm. Hallazgo de TAC. Helicoidal de corte fino, result ser un adenocarcinoma. Etapa IS, T1N0M0

Foto 3: Tumor con compromiso de pared torcica, sin adenopatas al TAC de trax, Etapa HB si en la ciruga no hay compromiso ganglionar (T3N0M0). Etapa IIIA si es N1 o N2, Etapa IIIB si es N3

EVALUACION DEL PACIENTE

Debe incluir: la general (metablica, performance status), la funcional respiratoria (espirometra y gases, siempre; cintigrama pulmonar y consumo de oxgeno a veces), la cardiovascular (ECG reposoesfuerzo, ecocardiografa). La evaluacin del avance de la enfermedad a nivel locorregional, que requiere de TAC de trax y fibrobroncoscopa siempre, y de mediastinoscopa o videotoracoscopa en algunos casos. El estudio de extensin para determinar si existe diseminacin de la enfermedad a los parnquimas ms frecuentemente afectados (hueso, suprarrenales, cerebro e hgado) debe incluir cintigrama seo, TAC abdominal, y TAC o RNM encfalo.

Etapificacin o estadiaje del cncer de pulmn

T1: Tumor menor de 3 cm, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleura. T2: Tumor mayor de 3 cm, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2cm de carina), o pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmn. T3: Compromiso de pleura mediastnica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2 cm de carina, pericardio o diafragma, nervio frentico o grasa mediastnica, atelectasia de un pulmn completo, tumor del sulcus superior. T4: Compromiso de carina, trquea, corazn, grandes vasos, esfago, nervio recurrente, vrtebras o derrame pleural neoplsico. Ndulos metastsicos en el mismo lbulo.

Los Linfticos
N0: N0: Sin compromiso ganglionar. N1: Compromete los ganglios del pulmn y/o del hilio pulmonar solamente. N2: Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinales. N3: Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o supraclaviculares.

Las metstasis

M0: Ausencia de metstasis M1: Presencia de metstasis demostrada (en otro lbulo, hgado, hueso, suprarrenales, cerebro). Mx: No se sabe Los estadios o etapas en la clasificacin usada hasta 1996 se ven en Tabla 30-1. Los resultados del tratamiento del cncer pulmonar evidenciaron la necesidad de incorporar cambios a la clasificacin precedente. De ah se origin la clasificacin revisada 1997, que incorpora datos como la sobrevida del subgrupo para incorporarlo en determinada etapa (Tabla 30-2).

TRATAMIENTO

Para entender cmo enfrentar el cncer pulmonar se debe considerar primero una divisin histolgica-patolgica y de manejo, por un lado del cncer de clulas pequeas y por otro del cncer pulmonar no clulas pequeas El cncer pulmonar no clulas pequeas se maneja en general con ciruga, asociando radioterapia y quimioterapia, en la medida que el estadio de la enfermedad es ms avanzado. Su conducta generalmente depende del tamao, invadiendo linfticos mediastnicos cuando son centrales y estructuras vecinas como la pleura y pared cuando son perifricos. Dan metstasis hematgenas en la medida que la enfermedad avanza, preferentemente a huesos, hgado, cerebro y suprarrenales. El cncer pulmonar de clulas pequeas es de gran agresividad, de ubicacin central habitualmente, con gran tendencia a dar metstasis por va linftica y hematgena precozmente, por lo que al momento del diagnstico la gran mayora se encuentran diseminados. El manejo quirrgico se reserva para los enfermos en etapa I y el tratamiento estandarizado es la quimioterapia a radioterapia

Tratamiento del cncer no clulas pequeas

En la Etapas I y II el tratamiento es la ciruga, en la Etapa IIIA es la asociacin de ciruga quimioterapia y radioterapia; si existe diagnstico de N2 preoperatorio se prefiere hacer quimioterapia antes de la ciruga, si es un T3, el tratamiento es ciruga y se asocia radioterapia postoperatoria, la quimioterapia se puede asociar pre o postoperatoria. En los pacientes en Etapa HIB, se considera en general que no hay cabida para la ciruga y los protocolos actuales investigan la radio-quimioterapia. En la Etapa IV slo existen protocolos investigacionales de quimioterapia y cuidados paliativos

COMENTARIO

Si bien los resultados de tratamiento en cada etapa han mejorado, la sobrevida global del cncer pulmonar sigue siendo muy mala bsicamente porque el diagnstico se hace en etapas avanzadas en la mayora de los casos. Por lo tanto, hoy consideramos que el principal factor pronstico del cncer pulmonar, es el diagnstico precoz y la prevencin; para ello se han diseado los programas de tratamiento anti-tabaco y pesquisa precoz del cncer pulmonar con TAC helicoidal, que ya comentamos, que se encuentran en marcha en algunos centros de nuestro pas. Otra manera de hacer diagnstico precoz es insistir que el ndulo pulmonar solitario (redondeado, menor de tres centmetros, rodeado de parnquima sano, en pacientes asintomtico) no es un diagnstico: es un imagen radiolgica, que en el 50% de los casos es un cncer pulmonar en etapa I, y que en fumadores mayores de 40 aos, tiene un porcentaje de malignidad de hasta 80%.

Gracias