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Ostoncroses Aseptiques

Salhi ghofrane

Objectifs
ONTF: -FDR -Physiopathologie -Dc positif -Dc diffrentiel -TRT Les autres ONA

Rappels
2 principaux tissus osseux : -T.O compact : corticale -T.O spongieux Vascularisation artrielle : Les trois lments d'un os long sont vasculariss par des artres nourricires,mtaphysaires et piphysaires. L'artre nourricire (qui passe dans le canal mdullaire), se divise en deux : l'artre nourricire ascendante et l'artre nourricire descendante. Les artres piphysaires vascularisent les piphyses. Le prioste est aussi richement vascularis.

Rappels

Introducion
Dgnrescence puis disparition des cellules corticales et mdullaire >>>>Trame osseuse vide Le foyer de ncrose sentour de bougeons conjonctivovasculaire>>>Recolonisation Peut voluer vers un squestre osseux Ostoncrose aseptique>>>Rgion piphysaire Ncrose piphysaire <1cm>>>ostochondrite dissquante Infarctus osseux>>>ischmie diaphysaire et mtaphysaire Chez lenfant: ncrose dun noyau piphysaire >>>ostochondrose

1/L'ostoncrose de la tte fmorale


*FDR de lONTF:
-Traumatismes et barotraumatismes:6-24 mois aprs une fracture , luxation ou traumatisme indirect . Unilatrale -Corticothrapie: 5-35% . Prolonge et intense. Localisations multiples. -Drpanocytose -nolisme -LEAD, GAUCHER, grossesse, surcharge pondrale, dyslipidmies, hyper uricmie, diabte, athrome, SAPL, VIH. -Idiopathique: 25-30%

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*Physiopathologie:
2 phases: 1-Phase ischmique: -Ischmie par altration de la paroi vasculaire, embolie ou thrombose entrane la mort cellulaire massive de tout un secteur de la tte fmorale. -Dsordre mtabolique des cellules osseuses et modification de leur nutrition -Le primum movens :laugmentation de volume des cellules graisseuses de la moelle osseuse(surcharges en corps gras)dans une chambre close inextensible(tte fmorale)>>>hyper pression intra-osseuse >>>phnomne de garrot interne >>>mort des ostocytes.

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- les facteurs mcaniques : vu la localisation polaire suprieure de la zone ncrotique et de son effondrement toujours situ dans la zone de contrainte maximale de la tte
fmorale>>>fracture sous chondrale .

2-Phase de remodelage:
-Dommage tissulaire irrversible -Remodelage osseux normal ne nexerce plus dans le foyer ncrotique >>>perte des proprits de rsistance et dlasticit -Non congruence des surfaces articulaires >>>usure du cartilage -La coxarthrose est le rsultat final .

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La plus frquente et la plus grave 4 hommes / 1femme , 30-60 ans Bilatrale dans 40% des cas

*La clinique:
Signes inconstants, aspcifiques, fonction du stade de la ncrose

-Interrogatoire:
-FDR+++

-DOULEUR:

Dbut insidieux, progressif , peu intense Initialement mcanique, puis permanente et insomniante, inguinale avec irradiation crurale et fessire , vive, invalidante.

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-Examen clinique: bilatral et comparatif
-Ltude de la marche : esquive de pas du ct malade, par limitation de lextension puis une boiterie par flexum. On recherche une attitude vicieuse avec hyperlordose lombaire et flexion du genou, donnant un aspect de raccourcissement du membre infrieur, avec rotation externe portant le pied en dehors. -Appui monopodal : une douleur lappui monopodal ou limpossibilit de raliser ou de maintenir cette position. -Syndrome clinostatique : impossible pour le patient en dcubitus dorsal de dcoller la jambe tendu du plan du lit ou de maintenir la position jambe tendue 30 au dessus du plan du lit. -Signe de la cl : Sur le patient en dcubitus dorsal, lexaminateur fait excuter des mouvements de rotation interne et externe au membre infrieur dtendu en posant ses mains sur la cuisse et la jambe du patient et en recherchant une limitation douloureuse.

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-Limitation des mouvements : on mesure la flexion de la cuisse sur le bassin et la flexion croise en orientant la cuisse vers lpaule controlatral. Sur la cuisse flchie 90, on mesure la limitation des rotations. En cas dostoncrose la rotation externe est la premire touche. -Manoeuvre de Thomas : sur le patient en dcubitus dorsal, on effectue une flexion de la hanche saine. Ce mouvement a pour effet de redresser la lordose lombaire et de dmasquer ainsi une attitude vicieuse en flessum de la hanche atteinte. -Test de Patrick ou Faber : flchir le genou controlatral. Puis on effectue une abduction et une rotation externe en abaissant progressivement le genou.

>>> Ex clinique gnralement normal, contrastant avec les douleurs. Lamplitude articulaire est quasiment normale Limitation - lorsquelle existe - est situe au niveau de la rotation externe. On provoque frquemment une douleur lors du mouvement de flexion avec rotation de la hanche.

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*Examens complmentaires:
*Radiographies standards: >Clichs de hanche F et P , bassin F >Ils sont en retard sur la clinique >Classification dArlet et Ficat : -Stade 1 : aspect radiographique est normal. -Stade 2 : dminralisation segmentaire et htrogne de la tte fmorale avec condensation priphrique. Le cotyle et l'interligne articulaire sont normaux. -Stade 3 : Image en coquille d'uf : clart linaire sous-chondrale de la tte fmorale Hyper clart ovalaire ou triangulaire plus ou moins tendue et cerne sa partie infrieure par une bande d'ostosclrose concave en haut. Perte de la sphricit de la tte. L'interligne articulaire et le cotyle sont normaux.

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-Stade 4 :

Aplatissement cphalique Evolution vers la coxarthrose Pincement de l'interligne articulaire (sup) Ostophytose modre. >Ces radiographies sont suffisantes face un stade III et IV bilatral : le diagnostic est certain, le mauvais pronostic est tabli. >Dans tous les autres cas (stade I, II ou stade III unilatral) il faut avoir recours dautres investigations. *IRM:+++ -Ex le plus sensible ,Dc prcoce, explore les 2 hanches
-4 images lsionnelles lmentaires: 1-Le liser: +++ ligne de bas signal limitant compltement la zone de ncrose .il matrialise l'interface entre le squestre et l'os sain .

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Classification IRM de Mitchelli:


-stade 1 : panchement minime; le col fmoral nest bord de liquide que dun seul ct. -stade 2 : panchement entourant les 2 versants du col fmoral sans distendre les recessus synoviaux. -stade 3 : distension des recessus synoviaux.

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2-Epanchement articulaire 3-Oedme ractionnel

4-Godes sous-chondrales
*Scintigraphie: -La place de la scintigraphie osseuse a considrablement dcrue depuis lavnement de lI.R.M. -Normale la phase de dbut. -Peut montrer un dfaut de fixation en cocarde avec hyper fixation de los voisin. Plus tard elle montrera une hyper fixation globale de la tte. -Intrt : difficult daccs , CI lI.R.M ou recherche de foyers dostoncrose sur le reste du squelette. -Permet dapprcier la viabilit vasculaire avant lindication dune chirurgie.

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*Scanner: - Htrognit de la tte fmorale
- Indication restreinte : recherche dune fracture sous chondrale non visible sur les radiographies ou lI.R.M.

*Pc:
-environ 75 % des ONTF volueront spontanment vers le collapsus de la tte fmorale. -A partir du stade III, lONTF conduit le plus souvent la pose dune prothse. -Toutefois certains cas sont tonnamment bien tolrs, la vitesse de dtrioration tant variable dun patient lautre.

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*Dc diffrentiel:
*Se pose avec les autres tiologies de douleur chronique de la hanche, surtout au stade 1 (Rx normale): -coxarthrose -algoneurodystrophie -rtraction capsulaire -pathologie du bourrelet actabulaire -synovite villonodulaire -coxite: infectieuse , inflammatoire -chondromatose

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*TRT: prcocit+++
*Mdical:
-symptomatique -mise en dcharge -antalgiques *Chirurgical: -Le forage cervico-cphalique -Les reconstructions prcoces -Divers types dostotomie -prothses *LOXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

2/L'ostoncrose du condyle fmoral


-C'est la localisation la plus frquente aprs la tte fmorale. -L'ostoncrose primitive du genou touche principalement la femme aprs 50 ans. - Elle atteint le plus souvent le condyle interne et touche sa zone portante. -Les troubles de la statique du genou, l'obsit, et les traumatismes sont des facteurs favorisants. -Les ostoncroses secondaires sont essentiellement lies la corticothrapie. -On les rencontre parfois au cours de la maladie de Gaucher, de la drpanocytose. -L'atteinte est alors souvent bilatrale, et parfois multifocale. *Clinique : Gonalgie mcanique de survenue parfois brutale. Gne fonctionnelle franche. L'volution se fait vers la gonarthrose.

3/Les autres ostoncroses :


a) L'ostoncrose de la tte humrale : Le plus souvent d'origine traumatique, elle peut cependant tre associe une atteinte de la hanche et s'intgrer dans une forme multifocale. b) L'ostoncrose de l'astragale : Elle est le plus souvent d'origine traumatique, et touche surtout l'adulte jeune. Sur le plan clinique, elle se prsente sous la forme d'une arthropathie mcanique de la cheville. L'volution peut se faire vers un tassement du corps de l'astragale et une arthrose invalidante. c) L'ostoncrose du semi-lunaire (maladie de Kienbck) : On la rencontre essentiellement chez l'homme jeune. D'origine le plus souvent traumatique, elle touche prfrentiellement le cot droit. Elle peut tre lie une exposition professionnelle aux vibrations, ou parfois une corticothrapie.

4/Les infarctus osseux :


-Ostoncroses aseptiques de sige mtaphysaire ou diaphysaire.
-En gnral dcouverts de faon fortuite.

-Ils peuvent parfois entrainer des douleurs violentes :Drpanocytose

5/L'ostochondrite dissquante (maladie de Knig) :


-Il s'agit d'une ncrose osseuse sous-chondrale limite, qui survient chez l'adolescent et l'adulte jeune. Elle volue vers la constitution d'un squestre osto-cartilagineux, qui peut se librer dans l'articulation. -L'ostochondrite touche essentiellement les condyles fmoraux , la rotule, la trochle, le coude, et l'astragale. -Les signes cliniques varient en fonction du stade volutif. Au stade initial, le patient dcrit des douleurs mcaniques. Puis, si le squestre se libre dans l'articulation il apparat des blocages articulaires. -Le bilan radiographique fait intervenir les radiographies standards, l'IRM et la scanographie.

6/Les ostochondroses :
-Les ostochondroses ou ostochondrites de croissance: ostoncrose affectant une piphyse ou une apophyse d'un squelette en croissance. -L'aspect radiologique est identique quelque soit le sige, -Evolution s'effectue vers la reconstruction spontane. -Le pronostic est fonction de l'tendue de la lsion et de l'importance fonctionnelle du segment intress. L'ostochondrite primitive de hanche La maladie de Scheuermann Les autres ostochondroses L'piphysiolyse de hanche

7/Les formes particulires d'ostoncroses

Les ostoncroses radiques


Les gelures Les brlures lectriques

Biblio-webographie

www.med.univ-rennes1.fr Ostoncroses et scintigraphie trois temps Lostoncrose aseptique de hanche et loxygnothrapie hyperbare propos de 8 cas Ostoncrose de la Tte Fmorale avant le Stade de la Prothse -Ph. HERNIGOU -Hpital Henri Mondor - Creteil OSTONCROSES ASEPTIQUES-M. RUNGE-Hpital J. Minjoz BESANON Le point sur le traitement chirurgical des ostoncroses de la tte fmorale -Ph. CHIRON -CHU Rangueil - Toulouse

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