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SÉPTICO
SEPSIS GRAVE
•Persiste la hipotensión:
PAM < 60 mmHg,
En caso de HTA previa < 80 mmHg o
PAS < 90 mmHg o
Caída de 40 mmHg respecto a la basal
Proliferación de
microorganismos
Liberación de componentes
estructurales y toxinas
extracelulares.
Modificaciones en la permeabilidad
endotelial y alteraciones tisulares
Fisiopatología
Señales microbianas Neuromediadores
Reconocimiento moléculas
exógenas:
• Sustancia P: ↑ producción de
citocinas, liberación de histamina vía
• Como endotoxinas (lípido A del LPS) , degranulación de mastocitos y la
exotoxina A PAE o toxina A permeabilidad vascular.
eritrogénica del SBHA, lipoproteínas,
constituyentes de la pared celular de • NA: ↑ producción de TNF.
las BG (+) y de moléculas endógenas
liberadas en la lisis bacteriana como • Adrenalina: ↓ producción de TNF, ↑
fragmentos de ADN. producción de IL-8 y 10 y suprime la
producción de NO.
• El LPS induce la expresión de • VIP: inhibe la producción de citocinas.
mediadores que amplifican la señal y la
transmiten a otras células o tejidos. • Los glucocorticoides inhiben la síntesis
de citocinas y ↑ la expresión de Rc
adrenérgicos → ↑ PA.
Fisiopatología
Mediadores celulares
• Citocinas
Antiinflamatorias: ↓ producción citocinas
-Actúan sinérgicamente, inducen su propia proinflamatorias. IL-4-6-10 -13 y IFN-α:
liberación y la de otros mediadores.
1. IL-6: producción de reactantes de fase
aguda que limitan la inflamación y
-Responsables de los cambios HDM, favorece la aparición de la fiebre.
inmunológicos y metabólicos del SRIS. 2. IL-10: inhibe la respuesta de los
monocitos inducida por el LPS.
Proinflamatorias: TNF, IL-1 e IFN-γ,
Desorientación y Insuficiencia
confusión renal : oliguria.
SDRA
Clínica y Examen Físico
Infecciones cabeza y cuello:
-Otalgia, odinofagia, dolor senos nasales y congestion, adenopatias cervicales.
Infecciones torax:
-Tos con expectoracion,, dolor pleural, disnea.
Infeccion abdominal:
-Dolor, nausea, vomitos, diarrea.
Infección de piel:
-Petequias, purpura, eritema.
Laboratorio
• Hematología:
– Recuento de blancos, con formula diferencial.
• En caso de fribre sin foco claro, WBC > 15,000/mm3 o neutrofilos > 1500/mm3 se
correlacionan en un 50% de los casos con infecion bacteriana.
• El WBC es componente de criterio de SIRS.
– Hemoglobina:
• En sepsis mantener perfusion adecueada, con Hcto > 30% y Hb > 10 g/dL.
– Recuento plaquetas:
• Reactante de fase aguda, estan ↑ en sepsis, pero pueden ↓ en caso de CID.
• Bioquímica:
– ↑ Sodio y cloruro por deshidratación severa.
– ↓ Bicarbonato por acidosis.
– ↑ BUN, urea y creatinina por deshidratacion severa o IRA.
– Hiperglicemia asociada a gran mortalidad.
– ↑ Transaminasas, bilirrubina, FA y lipasa, demustarn FMO o foco septico.
– ↑ Lactato serico se correlaciona con mortalidad.
Laboratorio
• Coagulacion:
• Hemocultivo:
– Tomar en todos los pacientes con sospecha de sepsis.
– HC (+) en < 50% de los casos de sepsis, pero > 50% en casos de sepsis severa.
– En caso de uso cateteres intravasculares, tomar muestra.
• S. Orina y urocultivo:
– ITU causa frecuented sepsis, especialmente en ancianos.
– Paciente febril sin foco claro de infeccion en un 10-15% tienen ITU.
– Tomar Urocultivo para aislar germen.
• Gram y cultivos:
– Esputo en sospecha neumonia.
– Muestra de drenaje de abscesos.
– LCR en sospecha meningitis.
Estudio de imágenes
• Rx Tórax:
– Focos de condensacion, derrames.
– Evidencia SDRA.
• Rx de Abdomen:
– En sospecha de obstruccion o perforacion.
• Eco Abdominal:
– Colecistitis, colangitis.
• TAC Abdomen:
– Enfermedad diverticular, colecciones, isquemia intestinal, abscesos perirrenales,
etc.
• Rx Extremidades:
– Sospecha de infeccion tejidos blandos.
– Sospecha de osteomielitis.
Manejo inicial
• Asegurar VA: • Sonda Foley:
– Intubación para optimizar ventilación – Medir diuresis.
y oxigenación, incluso en ausencia
de hipoxia o SDRA. – Normal 0.5 mL/kg/h o 30-50
mL/h.
– VM con sedacion apropiada
disminuye el metabolismo basal en
un 30 %.
• Drenaje de abscesos
cutáneos o tejidos blandos:
• Acceso venosos:
– Drenaje precoz.
– 2 VV gruesas para administrar
volumen y ATB. – Buscar siempre abscesos ocultos
en caso de fiebre sin foco
– CVC en caso de shock refractario a evidente.
volumen.
Manejo
• ABC • Pacientes hipotensos después
de manejo inicial, deben recibir
• Volumen: 500 mL SF c/15 minutes para
-Bolo inicial SF de 20-30 mL/kg (1- mantener PVC 8-12 mm Hg.
2 L).
• Monitorizar signos de
• Antibioterapia empírica: sobrecarga de volumen y
necesidad de intubación.
-Estado inmune
-Germen probable • Mejoría en el estado ed
-Sitio de infeccion. conciencia, FC, PA, llene capilar
-Cubrir G(+), G(-) y anaerobios. y diuresis indican adecuada
-Administración ev. reposición de volumen.
Manejo
• DVA: • Tx GR: Hcto > 30%.
GRACIAS