Freddy Cabrera MD

POSGRADO PEDIATRIA

R2-PUCE

Definicin
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de

etiologa viral, con diferentes grados de severidad, caracterizada por inflamacin aguda, edema y necrosis de clulas epiteliales, de la va area pequea con aumento de la produccin de moco y broncoespasmo.

Primer episodio bronco-obstructivo, en nios

menores de 2 aos

Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical Pediatric Emergency Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2010

EPIDEMIOLOGA
El 25% de nios durante el primer ao de vida 2 al 5% de ingresos hospitalarios Ms frecuente en Varones. 70 a 80% entre los 3 y 6 meses (comn entre 2

meses y 2 aos) Incidencia mxima en Invierno

Nelson; Tratado de Pediatra 18a Ed, Protocolos del Grupo de vas respiratorias. Bronquiolitis PGVR 4 Octubre 2005 Boletn de la sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria , Castilla y Len vol 38 N 165, 1998 pg 175

ETIOLOGA virus sincitial respiratorio (VSR) El

es el causante del 50 a 90% de los casos Otros por orden de importancia son: Metapneumovirus humano, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en nios mayores y la Chlamydia pueden dar cuadros similares

American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. Volume 118, Number 4, October 2006, pg 1776.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL

RNA, encapsulado Familia Paramixovirus, gnero neumovirus Dos cepas: A y B En membrana hay 3 protenas: G: adhesin del virus a la membrana celular. F: penetracin en la clula (fusin con la membrana celular) y formacin de sincitios. SH
Boletn de la Sociedad Canaria de Pediatra, Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3

Virus Sincitial Respiratorio

\

(VSR)

VSR.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Fisiopatologa

Periodo de incubacin: 2 8 das. Transmisin:
Directa: secreciones respiratorias. Indirecta: fmites.

Va de inoculacin: mucosa nasal y conjuntivas. Secreciones permanecen infecciosas:

Superficies o estetoscopios por 6 horas Guantes quirrgicos por 1,5 horas Manos por 30 min
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 56(1), 119133. Elsevier Inc.2008

Factores de riesgo para adquisicin de VSR

Cuidados en guarderias, o hermanos mayores en guarderias Vivir en condiciones de hacinamiento Bajo estatus socio econmico Fata de amamantamiento por seno materno Embarazo multiple Permaturez Peso bajo al nacimiento Cardiopatias congnitas Enfermedades pulmonares cronicas (DBP) Fibrosis qustica Inmunodeficiencias

RINORREA

FIEBRE

TOS

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004

IL-8

MIP

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004

FISIOPATOLOG A
Necrosis de clulas ciliadas,

secrecin mucosa, descamacin, infiltrado inflamatorio peribronquial, edema submucoso y congestin vascular. Resultado: obstruccin de vas areas pequeas completa o parcial de distribucin irregular. Distensibilidad pulmonar
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 56(1), 119133. Elsevier Inc.2008

Archive Diseases Child Ed Pract 89:79, 2004

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

Cuadro Clnico Rinorrea

Congestin nasal Tos leve fiebre

3 0 5 dias Taquipnea Uso de musculatura accesoria Fase espiratoria prolongada Sibilancias Cianosis Hgado y bazo palpables

ESCALA DE WOOD-DOWNS

Laboratorio
Oximetra de Pulso Gasometria arterial (Wood downs > 4) Electrolitos sricos Identificacin viral
Inunfluorescencia Inmuno ensayo RT-PCR Cultivo viral

> 85% sensivilidad y especificidad 90% sensivilidad y 95% de especificidad 100% sensivilidad y 100% de especificidad gold standar

Imagen
Atrapamiento aereo Diafragmas

aplanados Microatelectasias Infiltrado intersticial Neumotrax

Tratamiento en domicilio. Informacin padres

Score < 4 / no factores de riesgo Mantener permeable la va area

Mediante lavados con suero fisiolgico y aspiracin

de las secreciones , antes de las tomas o a demanda Posicin +30 en decbito supino Alimentacin en Tomas fraccionadas (poco y a menudo), desobstruccin previa de la nariz Medidas ambientales Evitar el humo del tabaco , temperatura 20

Signos de alarma (acudir al mdico)

Episodio de apnea o cianosis Aumento de la frecuencia respiratoria Aumento del trabajo respiratorio No come o vomita Mal estado general, somnoliento o muy irritable

Criterios de Ingreso hospitalario

Edad menor de 2 meses Factores de riesgo: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, Inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas Problemas de alimentacin. (Intolerancia Oral) No respuesta ptima al tratamiento: FR > 70 x, necesidad de Oxigenoterapia EpisodioAn Evidence-Based referidoManagement. Clinical Pediatric Emergency de apnea Approach to por los padres. Bronchiolitis:
Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2009

Tratamiento Controversias
Broncodilatadores
Beta2: inhalados,

nebulizados Adrenalina

Corticoides Rivabirina Palivizumab Heliox

Tratamiento
Diminuir edema de mucosa - adrenrgicos -corticoides

Reducir obstruccin bronquial - adrenrgicos -Fluidificar secreciones

Palivizumab
Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra

la Protena de Fusin del VSR Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp Bajas Prematuros (<35ss), Cardipatas, Broncpatas, Inmunodeprimidos 15 mg/Kg IM una vez al mes durante los meses de Mayo a Septiembre Recomendacin Clase II, Grado de Evidencia B

Rivabirina
Anlogo de la Guanosina e Inosina, Acta

Inhibiendo la Sntesis de ADN Solucin de 20 mg/ml de Ribavirina para Inhalacin Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 das

Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. The Journal of pediatrics, 151(3), 266-70, 270 2007

Resultados
Solucin Salina hipertnica al 3% NBZ con 4ml TID Reduccin de das de hospitalizacin Reduccin de costos En USA se gastan anualmente unos $580 milllones Los costos se reducen a 150 millones

Relacin Nasofaringea Adulto vs Nio

GI Motility online (May 2009) | doi:10.1038/gimo7

Va area peditrica

Va area ms anterior que el adulto Menor dimetro de la Va area fcil bloqueo por secreciones Lengua grande y mandbula pequea obstruccin de la Va area Neonatos y lactantes son respiradores nasales
EMT Basic - Airway Management Module 2.1 http://www.ceu-emt.com/airway-ceu.php

Crup
El trmino Crup, describe las enfermedades

inflamatorias de agudas de la laringe.

Proviene de la palabra Anglo-Sajona kropan,

que significa to cry aloud.

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Epidemiolog a
Representa el 15 % de las infecciones

respiratorias en la prctica peditrica.

Crup viral presente en nios de 1-6 aos, con

una media de 18 meses de edad.

USA el pico de casos esta ente 1-5/100 nios

durante el 2do ao de vida.

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Epidemiologa
Es comn entre otoo e invierno, sin embargo

puede presentarse durante todo el ao.

Nios con afecciones de la Va area superior

como los de Sd. de Down , tienen mayor riesgo de tener Crup Severo.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

Etiologa:
Virus Parainfluenza tipo 1, 2 y 3 representan el 65 75

% de las causas de crup

El Crup Bacteriano es causado por: Streptococcus pyogenes S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5.

Fisiopatologa del Crup Viral:

Nasofaringe
Epitelio respiratorio larngeo traqueal rbol respiratorio Edema de la submucosa subgltica traqueal movilidad de las cuerdas vocales rea subgltica es la parte ms estrecha de la va areo superior de un nio Cartlago firme Edema restringe la corriente de aire

Rinorrea Faringitis Fiebre de bajo grado 12-48 horas 3-7 das 7-14 das reversible Nio txico, fiebre alta, con S/ S de IRA e IRB Distress

Estridencia inspiratorio audible Edema de las cuerdas vocales los bronquios y alvolos Laringotraqueit is

Exudado fibrinoso pseudomembranas Infiltracin de Histiocitos Linfocitos Clulas plasmticas Intervencin de agente bacteriano

Laringotraqueobronquionemumo na
http://iv-stock.com/scripts/ivstock/pic.asp?id=103-223

Fisiopatologa del Crup espasmdico:

Reaccin alrgica a los Antgenos virales 3 meses-3
aos

Tejido subgltico mucosa con edema Inflamacin difusa, eritema movilidad de las cuerdas vocales rea subgltica es la parte ms estrecha de la va areo superior de un nio Cartlago firme Hinchazn restringe la corriente de aire Estridencia inspiratorio audible Edema de las cuerdas vocales los bronquios y alveolos Laringotraqueit http://iv-stock.com/scripts/ivstock/pic.asp?id=103-223 is

Poca sintomatologa Se despierta en la noche con disnea sbita tos perruna estridor inspiratorio fiebre

Agentes Etiolgicos en el Sndrome de Crup, su rol y severidad

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5.

Manifestaciones Clnicas:

WILLIAM, W. y col. Diagnstico y tratamiento peditricos, 18va edicin, Editorial Mc Graw-Hill, 2008.

ESTRIDOR: FISIOPATOLOGA
Espiracin Inspiracin Espiracin Inspiracin

Efecto dinmico de la obstruccin de la VA extratorcica Espiracin forzada intratraqueal presin parietal obstruccin Inspiracin forzada - presin intraqueal de la presin atmosfrica obstruccin.

Efecto dinmico de la obstruccin de la VA intratorcica Espiracin forzada intratraqueal intratorcica presin pleural, obstruccin por colapso parietal Inspiracin forzada: Presin intraqueal Presin

Kryger M, Bode F, Antic R, et al Am J Med 1976 61-85) pleural

VALORACION CLINICA

Imagen:
La Rx no debera usarse

rutinariamente para Dg de Crup, solamente en casos inciertos

Rx de va area superior Estenosis Subgltica signo de la

aguja y col. RottaVOL 48Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE MARCH Epiglotis normal 2007 NO 3

Tratamiento segn gravedad

A A B

Adrenalina Racmica: 0.25 to 0.75 mL diluido en 2.5 mL de SS 0.9% en NBZ cada 20 min NBZ con SS0.9% (1:10000)
Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management of croup. Australian family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265.

Alta segura despus de 3-4 horas previo a NBZ con

Adrenalina en Emergencia, valorar: Ausencia de estridor en reposo Buena entrada de aire Sin cianosis Estado de conciencia normal Con una dosis de Dexametasona 0.6 mg/kg VO o IM Hidrocortisona 2,5-10 mg/kg/da Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management of croup. Australian VO
family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265.

Colocacin de TET
Hipoxia Distrs Respiratorio que incrementa gradualmente Taquicardia Cianosis Cambio del Estado Mental La intubacin usualmente es necesaria por poco

tiempo hasta que el edema larngeo se resuelva

Heliox:
Helio: gas inerte, no txico que tiene la

densidad baja y la viscosidad

Sus propiedades le ayudan a moverse por

medio de la obstruccin de la va area con facilidad:

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE MARCH 2003 VOL 48 NO 3

:
1. Mejora el flujo laminar de O2 y mejora la oxigenacin

de la sangre

1. trabajo mecnico de msculos respiratorios 1.Los pacientes que tienen el crup severo que han

respirado esta mezcla se sienten ms cmodos y puede ser que no requieran intubacin.

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE MARCH 2003 VOL 48 NO 3

Antibiticos:
Laringotraqueobronquitis o

laringotraqueobronquineumona con un componente bacteriano

Tratamiento emprico hasta obtener cultivo; para

S aureus, S pyogenes, S pneumoniae y H. influenzae.

Antibiticos:
Tratamiento inicial con: Cefalosporina de 2da generacin como

Cefuroxima
Combinacin de Penicilina semi sinttica

como Oxacilina o Nafcilina con una Cefalosporina de 3ra Generacin

Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.1542/pir.22-1-5. Rotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE MARCH 2003 VOL 48 NO 3

Pronstico
La mayora mejoran

a los pocos das

Si hay sibilancias se

puede relacionar con la hipereactividad de las vas respiratorias.

Cricotiroidoto ma
Tcnica rpida de realizar permite el suministro de oxgeno

durante 30 45 minutos acidosis.

Hay una gran retencin de CO2 pudiendo provocar una

Navascues JA,Vzquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico, 2 ed. Madrid: Hospital General Gregorio Maran. 2007

Tcnicas y Procedimientos
Gasas estriles. Guantes, mascarilla y bata

estriles. Esparadrapo. Antisptico local (povidona yodada) Lidocana Catter sobre aguja n 14 - 16 18 (segn el tamao del nio) Jeringa de 10 CC. Suero fisiolgico.

Navascues JA,Vzquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico, 2 ed. Madrid: Hospital General Gregorio Maran. 2007

Tcnica
La posicin: con la cabeza neutra y en una

posicin de olfateo. Si el nio se encuentra consciente procederemos a una infiltracin anestsica de la zona. Localizar manualmente la membrana cricotiroidea
Navascues JA,Vzquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico, 2 ed. Madrid: Hospital General Gregorio Maran. 2007 Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatmico de tcnicas invasivas en urgencias. EVES.

Tcnica

Otra posibilidad:
Colocar en la cnula de plstico una jeringa

de 2 ml, sin el mbolo conectada a una conexin universal de un tubo endotraqueal del n 8 .
Estas conexiones encajan perfectamente al

Amb

Complicaciones
estenosis

subgltica, paresia de cuerdas vocales hemorragias perforacin esofgica creacin de una falsa va por discurrir

neumotrax neumomediastino

Fuentes Bibliogrficas:
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi:

10.1542/pir.22-1-5.
WILLIAM, W. y col. Diagnstico y tratamiento peditricos, 18va edicin, Editorial Mc Graw-Hill,

2008.
Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the

management of croup. Australian family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265
Navascues JA,Vzquez J. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico, 2 ed. Madrid:

Hospital General Gregorio Maran. 2007

Martinez Soriano F., Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo, C. Atlas anatmico de tcnicas

invasivas en urgencias. EVES. Consellera de Sanidad Valencia. 2007

Manzano LJ. Cricotiroidotoma. En: Ruza F, et al, editores. Tratado de cuidados intensivos