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DR.

EDGAR ALVAREZ LLANOS SERVICION DE DERMATOLOGIA HOSPITAL II EsSALUD CAJAMARCA

LA URTICARIA

La urticaria/angioedema representa una de las patologas


cutneas ms frecuentemente atendidas por el mdico de Atencin Primaria. Incidencia en la poblacin general 15-25%. En la mayora de los casos se etiqueta como idioptica o esencial porque no se llega a conocer la verdadera causa responsable. La mayor parte no son de causa alrgica.

William Heberden (1772)

La pequea elevacin sobre la piel de un rash urticariante que frecuentemente aparece involuntariamente, especialmente si es frotada o rascada y raramente se establece por muchas horas en el mismo lugar, y a veces no muchos minutos.

No existe parte del cuerpo que pueda ser respetado


y nuestra gran experiencia es la intolerante angustia que descencadena el prurito.

Dermatosis caracterizada
morfolgicamente por la presencia de ppulas edematosas de color rosado, contornos geogrficos, consistencia

elstica, halo eritematoso y presentacin


evanescente que desaparece con la vitropresin, donde el prurito es un sntoma primordial.

La lesin elemental de la urticaria:


"roncha" o "habn por edema del cuerpo papilar de la dermis.

Sinnimos:

Edema angioneurtico, Edema de Quincke.


Localizado Se

en hipodermis

manifiesta en forma de edema

Se Desconoce por qu unas veces aparece urticaria y otras angioedema. Las lesiones pueden llegar a formar grandes placas edematosas, confluentes y eritematosas.
Prurito habitualmente de localizacin topogrfica ms extensa que lesiones.

40% URTICARIA 49% URTICARIA + ANGIOEDEMA 11% ANGIOEDEMA

ETIOPATOGENIA DE LA URTICARIA

La

urticaria se ha asociado a la

liberacin de histamina y de otros mediadores vasoactivos potentes y sustancias proinflamatorias,

productos de la degranulacin de
los mastocitos y basfilos

activados

Urticaria Inmunolgica:
Alrgicas, autoinmunes.

Urticarias No Inmunolgica:
Fsicas, acuagnica, vibratoria, colinrgica, solar, psicgena, txica.

Urticarias Idioptica (causa no determinada)

Rol del mastocito


Los mastocitos son las clulas inmunes efectoras primarias de la urticaria

Los mastocitos son la


principal fuente de mediadores:
Histamina Citoquinas Prostaglandinas/leucotrienos

Ordinaria o comn. Aguda Crnica


Por Agentes fsicos. Mecnicas Trmicas Acuagnica

Formas Hereditarias.
Angioedema Hereditario

Asociada a otras enfermedades.

Enfermedades malignas y otros procesos Mastocitosis sistmica

Miscelnea (papulosa, embarazo)

Urticaria Aguda

Urticaria Crnica

Frmacos Alimentos Aditivos de Alimentos Infecciones Virales hepatitis A, B, C virus de Epstein-Barr Picaduras de Insectos Contactantes e inhalantes (includo pelo de animales y ltex)

Factores Fsicos fro calor presin solar vibratoria Idioptica

Duracin de lesiones < 6 semanas.


Persiste horas o das, desaparece sin dejar rastro y no suele reaparecer. Hasta 20% de la poblacin general puede presentar un episodio de urticaria a lo largo de su vida.

Es la presentacin ms frecuente (1370% de todas las urticarias).


10-30% se hace crnica. 50% no diagnstico etiolgico.

Regla de las 6 i: Ingestin: Leche y derivados, los huevos y sus derivados, los frutos secos, el pescado, las zanahorias, la mostaza , los ctricos, como la naranja o el limn, el perejil, el man, el trigo, la soja, los mariscos y las nueces de rboles. Inhalacin: polen, polvo ambiental. Insectos: evidenciado x la presencia de picaduras. Inyectables: Penicilinas, sulfas, tetras, contraste. Infeccin: virus, bacterias, hongos, parsitos.

Internas: LES, tiroideopatas, neoplasias.

Lesiones diarias o casi diarias durante > 6-8 semanas. Puede durar aos. Idioptica en 80% de casos. Se ha encontrado en % variable de pacientes:
Autoinmunidad tiroidea 40-50% con autoanticuerpos dirigidos frente a la subunidad alfa del receptor IgE de alta afinidad. Intervencin del complemento.

Se considera una urticaria crnica. Curso en brotes de das o semanas de duracin.

Mecnicas. La forma ms frecuente es el dermografismo o urticaria facticia. Urticaria demorada por presin.

Trmicas. Fro. Destaca la Criourticaria Idioptica Adquirida. Calor. Urticaria Colinrgica. Se desencadena por calor, estrs o ejercicio fsico. Luz solar. Simple (tipos I a VI). Con agente sensibilizante (sulfamidas, tetraciclinas, fenotiacinas, cido nalidxico...)

Urticaria Acuagnica.
Aparece en contacto con el agua independientemente de su T. Considerada por algunos investigadores como variante de urticaria colinrgica.

Angioedema Hereditario Familiar.


Herencia autosmica dominante. Dficit cuantitativo (85-90%) o cualitativo de C1 inhibidor. Inicio en infancia o principio de edad adulta. No brotes urticariales asociados. Localizado en cara, laringe y mucosa gastrointestinal

Enfermedades Malignas. Enfermedades Endocrinas Hiper e hipotiroidismo Diabetes Colagenosis Urticaria Vasculitis Urticaria por autoinmunidad a progesterona Mastocitosis sistmica

La anamnesis debe ser lo ms completa posible tanto general como dirigida al cuadro urticariano y complementada siempre con la inspeccin del paciente en pleno brote.
Antecedentes alrgicos personales o familiares particularmente de urticaria y/o angioedema. Fecha de comienzo Coincidencia conocida con alimentos o drogas Enfermedades actuales conocidas: infecciones crnicas, hipotiroidismo, neoplasias (en los ltimos cinco aos), colagenopatas, gastritis (Helicobacter pilori).

Con o sin edema de Quincke (edema reiterado sin urticaria descartar angioedema hereditario o adquirido)

Duracin: mayor o menor de ocho semanas?


Si son intermitentes: con qu intervalo? Coinciden con alguna circunstancia desencadenante de urticaria?

Duracin de cada lesin: 4 a 6 horas o ms de 24 horas


( U. vascultica, urticaria/angioedema por presin)

Forma: ovales, circulares, lineales (urticaria dermogrfica), con amplio eritema y mnima ppula folicular o perifolicular (U. Colinrgica), con o sin pseudopodios (U. Fsicas no tienen pseudopodios)
Color: purpricas (U. Vasculticas) Con pigmentacin residual (U.vasculticas)

Tests posibles para pacientes seleccionados:


Examen de heces para huevos y parsitos Perfil de qumica sangunea. Ttulo de Anticuerpos antinucleares (ANA) Hepatitis B y C Tests cutneos para reacciones mediadas por IgE (Prick test)

IgE Total y especfica. Estudios de Complemento : C1q, C2, C4, CH50 , etc. Crioprotenas. Anticuerpo Microsomal Tiroideo. Antitiroglobulina. Hormona estimulante Tiroidea(TSH).

Biopsia cutnea con o sin inmunofluorescencia directa (confirmatoria) Radiografa de trax en fumadores
Colposcopa, Papanicolau, inspeccin de mamas y mamografa. Investigar la posibilidad de infecciones crnicas ocultas

Dermatitis herpetiforme Penfigoide Ampollar

Enfermedad Autoinmune vesiculobullosa las lesiones tempranas son urticarianas.

La Inmunofluorescencia puede demostrar depsitos de IgA en la dermis papilar. Las lesiones tempranas son urticarianas.

Eritema multiforme

Enfermedad cutanea con lesiones de un rango desde urticariales a bullosas en forma de escarapela, simetricas a nivel de miembros. Pueda haber compromiso de mucosas.

Urticaria pigmentosa

Enfermedad cutnea por hiperplasia de mastocitos lesiones son maculas hiperpigmentadas. El signo de Darier puede estar presente.

Urticaria por Inhibidores de la ECA.


Activa kininogenos y bradiquinina.

Urticaria vasculitis. Sindrome Edema Angioneurotico Urticaria - Eosinofilia.

Antihistamnicos,

Corticosteroides

Primera generacin H1 Segunda generacin H1 Antihistamnicos/ combinacin decongestionantes. Combinacin de H1 y H2

Antidepresivo tricclico (ej, doxepina)

Urticaria aguda severa Evitar uso por largo tiempo Regimen de das alterno cuando es posible Evitar en la urticaria crnica (dosis bajas mas antihistamnicos pueden ser necesarios)

Miscelnea
PUVA (psolareno + UV de tipo A) Hidroxicloroquina Tiroxina Infusion de Inmunoglobulinas Plasmaferesis.

Agonistas Beta-adrenrgicos

Epinefrina para la urticaria aguda (respuesta rpida pero de corta/ duracin) Terbutalina

Eficacia en la urticaria Rpido inicio de accin Rpida y efectiva reduccin del prurito Sustancial reduccin del tamao de las ppulas Reduccin en las perturbaciones del sueo Mejora en las actividades de la vida diaria

Mapeo
Epitopos de la cadena a del receptor de la IgE de alta afinidad

Inmunoterapia especfica Vacuna


Con plsmidos de DNA e inducir tolerancia contra la cadena a Anticuerpos Monoclonales humanizados anti-IgE Monoclonales humanizados anti-TNF- a o anti-IL5

(PRURIGO POR INSECTOS)

El prurigo por insecto es una manifestacin cutnea producida por la sensibilizacin a los antgenos salivales que se inoculan durante la picadura de diversos artrpodos: insectos y arcnidos.
Aparece con mayor frecuencia en nios.

1) Proteccin contra insectos voladores.

2) Eliminacin del agente causal.

mosquiteros, ropa de manga larga y pantaln largo, cierre de ventanas por la noche (la luz atrae a los insectos) uso de repelentes. Tambin se ha usado, en forma no concluyente, la tiamina por va oral a dosis de 150 a 300 mg/d. Evitar los animales y las plantas dentro de la casa y desinfestarlos. Fumigar o utilizar parasiticidas

3) Alivio del prurito.

Se logra con medicamentos tpicos, cremas lubricantes, fomentos y pastas secantes, como lociones de calamina, mentol, fenol y alcanfor. Los baos coloidales disminuyen la intensidad del prurito.

Los antihistamnicos de primera generacin son ideales por su efecto sedante y antipruriginoso.
La cetirizina y loratadina han demostrado una eficacia notable tanto en la reaccin temprana como en la tarda, disminuyendo la roncha y el prurito. Si el cuadro es muy profuso y de larga duracin, deben usarse esteroides locales o sistmicos e incluso internar al paciente. Para la liquenificacin se recomiendan esteroides tpicos potentes.

4) Control de la infeccin Secundaria.

Con el uso de antibiticos locales o sistmicos, segn la gravedad,