ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LECHE DE VACA

DR. GERARDO LPEZ PREZ

ALERGLOGO-INFECTOLOGO
PEDIATRA

Weinberg EG. Curr Allergy Clin Immunol 2005;18(1):4-5. Spergel JM. Et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112 S:118-27.

HISTORIA DE LA INGESTIN DELECHE NO HUMANA

Comenz 11.000 aos Domesticacin de ganado (ptimo climtico). Oriente medio, (revolucin neoltica) El primer domesticado: vaca, a partir del Bos primigenius,

Despus la cabra, aproximadamente en las mismas fechas, y finalmente la oveja, entre 9000 y 8000 a. C.
Hiptesis, (genotipo ahorrador), cambio en hbitos alimentarios de las poblaciones cazadoras-recolectoras: ms resistentes a la diabetes tipo 2 y ms tolerantes a la lactosa en comparacin con otras poblaciones humanas

FILOGENIA DE GLNDULA MAMARIA

Glndulas mamarias proceden del sistema inmunitario innato

Lactacin: Respuesta inflamatoria al dao tisular y la infeccin La casena apareci hace entre 200 y 310 millones de aos El fsil ms antiguo de los mamferos placentarios descubierto hasta la fecha es Eomaia scansoria, vivi hace 125 millones de aos durante el periodo Cretcico.

BARRERA INTESTINAL
ANTIGENO ALIMENTARIO
AMILASA SALIVAL Y MASTICACION ENZIMAS GASTRICAS PANCREATICAS E INTESTINALES ENERGIA Y CRECIMIENTO CELULAR

IgA SOLUBLE IgA, IgG Ag-ESPECIFICA

BARRERA INTESTINAL (CEI, GLICOCALYX, MICROVELLOSIDADES, PERISTALSIS). (GALT)

TOLERANCIA ORAL

ABSORCION DEL 2% DE Ag INGERIDO

REACCION MEDIADA POR IgE

Corinne A. Inmun Allergy Clin N Am (27) 2007 193-212.

REACCION MEDIADA POR LT

COMPONENTES NO INMUNOLGICOS QUE MODIFICAN LA ABSORCIN DE MOLCULAS

DISMINUYEN
AUMENTO DEL PERISTALTISMO INCREMENTO DE LA SECRECIN MUCOSA ESTADOS DE HIPERSECRECIN AYUNO PROTELISIS AUMENTO DE ACIDEZ GSTRICA SALIVACION

AUMENTAN
INMADUREZ DEFICIENCIA DE VIT A INSUFICIENCIA PANCRETICA DFICIT LOCAL DE IgA MUCOSITIS ULCERACIN DIARREA TOXIGNICA

Consenso de alimentacin en el nio con alergia alimentaria. Acta Pediatr 2005; 26 : 270
ANTIGENO SOLUBLE ANTIGENO PARTICULADO

ANTIGENO

LTc
CD8+

Clula M
LT IgA B
TGF-BETA IL-10

C
D IL-4

CPA
IL-12

IL-10 Th3

Th0
Th2

Tolerancia oral C

Th1
IFN-

IL-4

Alergia

IgE

RESPUESTA CELULAR

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS

MECANISMOS

Mediado Por Sistema Inmunitario (ALERGIA GI) Otras reacciones Inmunitarias

No mediado por Sistema inmunitario (INTOLERANCIA GI)

Reaciones mediadas Por IgE

Txicas (Casual)

No Toxicas (susceptibilidad)

Fase Inmediata

Fase tarda

Mediado IgA

Mediado Clulas T

Inmuno complejos

Enzimticos (Intolerancia A lactosa)

Farmacolgicos (aminas vasoactivas)

Otros (Intolerancia Aditivos)

FACTORES PREDISPONENTES

ATOPIA

ABLACTACIN ANTES DEL 4o. MES DE VIDA

INTRODUCCIN DE ALIMENTOS POTENCIALMENTE ANTIGNICO EN ETAPAS NO ACORDES DURANTE LA LACTANCIA

FACTORES PREDISPONENTES

INMUNODEFICIENCIAS PROLONGADAS DE IgA O IgG ALTERACIN DE LA FUNCIN OPSNICA NIVEL DE IgE EN CORDN UMBILICAL AL MOMENTO DEL NACIMIENTO EOSINOFILIA EN SANGRE PERIFRICA PROTENA CATINICA DE LOS EOSINFILOS IgE ESPECFICA A PROTENAS

ALTERACIN DE TOLERANCIA

FACTORES DE RIESGO:

La ingestin de un Ag inhibe la induccin de tolerancia a un segundo Ag. Inmadurez inmunolgica:

Falta secrecin excrina de IgA e IgM.

IgAs salival: ausente al nacimiento y baja en 1 meses de vida.

IgAs baja luz intestinal: GALT con sobrecarga antignica.

Factores predisponenes de de Alergia alimentaria

Factores Prenatales Factores genticos

Historia familiar de atopia Respuesta Inmune especfica -Sntesis de IgE -Citocinas Th2 -Receptores para Linfocitos T -Organos de choque Estado inmunolgico Alimentacin materna

Factores Postnales
Alimentacin Aeroalergenos Contaminacin Infecciones Frmacos

RESPUESTA INFLAMATORIA
Inmadurez de la funcin de barrera intestinal
Permeabilidad intestinal Penetracin del Antgeno Microflora

DEFINICIN

Reacciones adversas despus de consumir un alimento particular que son mediadas por mecanismos inmunolgicos
(Taylor, 1986)

Hipersensibilidad a alimentos (Sampson y Metcalfe, 1992)

Confusin: Cualquier reaccin causada por alimentos. NO es lo mismo que intolerancia.

EPIDEMIOLOGA

10% SE PRESENTAN EN MENORES DE 3 AOS 30% COMO DERMATITIS ATPICA 6% MUESTRAN ASMA SECUNDARIA (CTRICOS, LECHE DE VACA Y HUEVO) UNIVERSIDAD DE COLORADO: 1000 CASOS/AO DE ANAFILAXIA GRAVE INDUCIDA POR ALIMENTOS, PACIENTES CON CARGA ATPICA Y ASMA

PREVALENCIA
En general vara entre 2 5 % 2,5% de los lactantes (aprox. 85% desarrollan tolerancia entre los 35-aos)

90 % de los alrgicos a LV tambin reaccionan a Leche de Cabra u Oveja

Mediada por IgE : alto riesgo de otras alergias (50%)

1/3 de los nios con Dermatitis Atpica

13 a 20% ALV med. por IgE tambin reaccionan a Carne de vaca

Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006: 96

ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA.

0.5 - 1.6 % Amamantados. 2 5 % Alimentados con frmula. Gastrointestinales, cutneos, respiratorios. Recuperacin: 1 : 50%. 2: 75%. 3: 85-90%. mayor, si: no mediada por IgE. 50 % alergias a otros alimentos / 3 aos. 70 - 80 % alergias respiratorias.

Corinne A. Inmun Allergy Clin N Am (27) 2007 193-212

ALERGENOS
ADULTOS.

NIOS.
Proteina leche de vaca. 2-5 % Soya. Huevo. 1.6% Pescados. 0.2 % mariscos. 0.8 % Cacahuate. 1.2 % Trigo.

Cacahuates Nueces. 0.5% - Anafilaxia (50%). - 60% Exposicin desconoc. - Recuperacin 20%. Pescado y Mariscos. 2.5% - Permanente.

Corinne A. Inmun Allergy Clin N Am (27) 2007 193-212

ALERGENOS MS FRECUENTES

Garca B.E. Gmez F, Arroabarren E. Garrido S. Lasa E. Anda M. La alergia alimentaria en el siglo XXI: Anales.2003;26 (2):

PROTENAS EN LA LECHE a) -lactalbmina: Sntesis de la lactosa. Bajo peso

molecular y un alto contenido en triptfano. Semejante a la lisozima del huevo. Se desnaturaliza a 63C.

b) -lactoglobulina: No resiste la pasteurizacin.

No en la leche humana, abundante en rumiantes Considerada la responsable de reacciones alrgicas. Se elimina por precipitacin con polifosfatos o por filtracin en gel, para despus mezclarla con otros componentes (casena, aceite de soja, minerales, vitaminas, lisozima, etc.).

c) Protena cida del suero (WAP):

Slo se encuentra en la categora GLIRES, que agrupa a roedores y lagomorfos. Contienen dominios similares a inhibidores de la proteasa se observa que su funcin es antimicrobiana y protectora de las mucosas orales.

d) Inmunoglobulinas: Suman el 10% del total de las protenas del suero

y provienen de la sangre del animal. Pertenecen a los tipos IgA e IgE y proceden de las clulas plasmticas del tejido conjuntivo Suelen ser muy abundantes en el calostro (hasta 100g/L).

Alergenos principales Alfa- lactoalbmina (cido-estable) Beta-lactoglubulina (la ms antignica) Casena

De todas las protenas presentes en la leche, las ms comunes y representativas son tres, y todas son casenas: casena-s1, casena- y casena-.

PROPIEDADES MICROBIOLGICAS
Tipo de bacterias Efecto sobre alimento
Fermentacin de lactosa en acido lctico (yogurt) C02, olor cido y burbujeante

Condiciones activacin
t ambiente, 2 das para actuar si se calienta se enlentece t 24C actuar

Lcticas Propinicas

Butricas
Patgenas Psicrfilas

Cogulos grasos
C02 y NO2 burbujas y ptrido Sabor amargo

pH > 6.8
t 37C y sin refrigerar pH< 6.6 y t ambiente o baja

ALIMENTACIN CON LECHE MATERNA

Proteinas: motilidad intestinal, accin antibacteriana, propiedades bifidobacterias

1. 2. 3.

Oligosacaridos: inhibidores de adhesin Lacto-N-tetraosa y N-neotraosa = S. pneumoniae Oligosacaridos fusosilados = E. coli Oligosacaridos sializados = Virus Influenza, Campylobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae

Br J Nutr 2002; 87: 405 Acta Pediatr 1993; 82: 903

INCIDENCIA DE ATOPIA EN LACTANTES

GRUPO
Amamantados 4m

BAJO RIESGO
2.8%

ALTO RIESGO
32.6%

>4 meses
Alimentados con frmula

1.6%

22.1%

3.8%

48.6%

EL riesgo elevado fue definido por la historia de atopia en los padres. El seguimiento dur 3 aos.

Chandra RK, 1995

Alto riesgo

Ventana

Alto riesgo

Resolucin.

Induccin Tolerancia. Oral.

Nacimiento

34?

6-7?

> 12 meses.

Factores que favorecen tolerancia.

Colonizacin bacteriana ptima. Predisposicin gentica. Caractersticas del antgeno. Permeabilidad intestinal, pH, madurez. Continuacin de lactancia materna. Inmunomoduladores ( A grasos, antioxidantes, estrs?).
Pediatr Allergy Inmunol 2008;19:375-380.

CUADRO CLNICO

Generales.

Anafilaxia S. oral. Enteropata Colitis Urticaria. D. atpica Rinitis Asma

Gastrointestinales

50 60%

Cutneas

30 70%

Respiratoria.

20 30%

Inhalacin, ingesta, contacto

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE ALERGIA ALIMENTARIA.

No Mediados por IgE.

Mediados por IgE

Hipersensibilidad GI inmediata Sndrome alrgico oral. Esofagitis eosinoflica. Gastritis eosinoflica. Gastroenteritis eosinoflica

Enterocolitis. Enteropata. Proctitis.

Scurlock AM. Inmun Allergy Clin N Am 2005:25 Spergel JM. Ped Clin N Am 2002:49 Sampson HA. J Allergy Clin Inmun 2003:111

ALTERACIONES DE MOTILIDAD.
Th2, IL- 4,13, mastocitos, eosinfilos.
Murch, S. Curr Op Gastr 2006:22 (6) 664-668

Reflujo gastroesofgico. Vmito cclico. Clico del lactante.

Pediatric 2005:116, e709-715.

Sndrome de intestino irritable. Constipacin crnica.

Constipacin. Andiran F. JP Child Health 2003;39 (5) Turunen S. J Pediatr 2004: 145,606-11 H.N.Linfoide Iaconno G. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006: 18; 143-150. Manometra Biopsias

Dolor abdominal recurrente. Diarrea

ALTERACIONES INFLAMATORIAS.
T. Inflamatorio.
Esofagitis eosinoflica *
Gastroenteropata eosinoflica. * Enteropata alrgica

Sntomas.
Vmito.
Diarrea, vmito. S. malabsorcin. Sangrado GI, dolor. Constipacin. Sangrado GI, dolor.

Colitis. Proctitis fisura anal. Hiperplasia ndular linfoide

IgE. * Eosinofilia.

Andiran F. JP Child Health 2003;39 (5) Turunen S. J Pediatr 2004: 145,606-11 Gonsalves N. Gastroent clin 2007:36

20-50% : pH-METRIA POSITIVA

ESOFAGITIS ALRGICA CON DENSO INFILTRADO DE EOSINOFILOS HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE

GASTROINTESTINALES REFLUJO GASTROESOFGICO

Enteropata.

H.N.L.

Esofagitis Eosinoflica.

COLITIS ALRGICA

Eosinfilos: > 60 x 6 campo de alto poder 20 clulas por campo 25% del infiltrado inflamatorio Eosinfilos intraepiteliales Abscesos eosinoflicos en criptas.

DIAGNSTICO.

Pruebas cutneas. Ig E Total. Anticuerpos Ig E. especficos (RAST). Endoscopia biopsias. Reto oral: abierto, ciego simple. Doble ciego / placebo / controlado .

Markowitz Am J Gastroenterology 2003: 98: 777 - 82

PRUEBAS CUTNEAS ( PRICK).

Reacciones mediadas por Ig E. Falsos negativos en menores de 1 ao. 90% VP (-), 50 % VP (+). Extractos alimentarios ( 1:10 1: 20 ). Frutas y vegetales ( Prick to Prick).

Test Intradrmico. RAST: Ig E srica especfica.

IgE POSITIVA

> Duracin de enfermedad. > Riesgo de enfermedad atpica: Asma, Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis. Alergia a varios alimentos. > Riesgo de reaccin grave, en prueba de reto.

Vandenplas Y. Arch Dis Ch 2007; 92: 902-8

PROFILAXIS
A) MANIPULACIN DIETTICA
1. Lactancia materna por espacio de 6 meses 2. Inicio de ablactacin mnimo al 4O mes de vida 3. Inicio de alimentos slidos al 6O mes de vida 4. Exclusin de antgenos potenciales en la leche materna

Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Adverse Reactions to Foods Committee, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jul;97(1):10-20

PROFILAXIS
B) ALIMENTOS ANTIGNICOS 1. Inicio de ablactacin con vegetales 2. Introduccin de ctricos a la dieta

3. Introduccin de leche de vaca y huevo a partir del ao de vida

4. Introduccin de mariscos a la dieta despus de los 2 aos de vida
Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document.

Adverse Reactions to Foods Committee,

American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jul;97(1):10-20

TRATAMIENTO

1. ELIMINACIN
2. REINTRODUCCIN 3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 4. APOYO NUTRICIONAL Y PSICOLGICO

DIETAS DE ELIMINACIN
Se pueden utilizar en pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica positivas si el paciente no ha mejorado despus de 2 semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca es poco probable que la alergia a protenas de leche de vaca sea la causa de sus sntomas. Si tras la dieta de exclusin mejora claramente, se debe realizar una prueba de provocacin.

Las dietas de exclusin son bastante complicadas en nios mayores de un ao ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de protenas vacunas no especificadas en las etiquetas.

TX. DE ALERGIA A LAS PROTENAS DE LECHE

1 LECHE EVAPORADA/CONDENSADA: CASEINA

(RESISTENTE AL CALOR)

2 LECHE ACIDIFICADA: Trnsito intestinal lento 3 FORMULAS HIDROLIZADAS 4 DIETAS ELEMENTALES

REDUCCIN DE LA ALERGENICIDAD DE PROTEINAS

CLASIFICACIN DE FRMULAS

Proteina Intacta 15.000-300.000 d

Parcialmente Hidrolizadas > 1500 daltons

Extensamente Hidrolizadas. < 1500 daltons

Aminocidos libres

Hipoalergnicas

FRACCIN TOLEROGNICA DE LA LECHE DE VACA (DISTRIBUCIN DEL PM)

FRMULAS DISPONIBLES EN EL MERCADO MEXICANO

LECHE EN BASE DE SOYA
NUTRILON SOYA PROSOBEE WYSOY NUTRICIA MEAD JOHNSON WYETH

FORMULAS EN BASE DE PROTEINAS DEL SUERO

ENFAMIL

MEAD JOHNSON NESTLE MEAD JOHNSON MEAD JOHNSON NESTLE NUTRICIA

HIDROLIZADOS DE CASEINA
NAN- HA * PREGESTEMIL * NUTRAMIGEN *

HIDROLIZADOS DE LACTALBUMINA
ALFARE** PEPTI-JUNIOR **

DIETAS ELEMENTALES
VIVONEX

FRMULA DE SOYA

Alternativa para APLV Primeras descripciones 1934 (Duke WW. 1934 J. Allergy) 8-14% de los nios con APLV presentan alergia a soya 28 protenas de soya IgE (7.5-97 kD) Contienen fitatos (Zn, Fe)

FRMULA DE SOYA vs. HIDROLIZADOS

Soya tiene ms protena (1.9 vs 1.6 g/100 ml) Mejor incremento de peso (soya) Diferencias en talla son menos notorias ZINC: Soya (10 mg/L) Hidrolizada (4 mg/L) HIERRO: Soya (10mg/L) Hidrolizada (8mg/L)
CONCLUSIN La seleccin se puede hacer a tolerancia del nio.

Seppo L, Korpela Ritta et al. A follow-up study of nutrient intake, nutritional status, and growth in infants with cow milk allergy fed either a soy formula or an extensively hydrolyzed whey formula. Am J Clin Nutr 2005;82:140-5

ABLACTACIN
AAP: En nios con alto riesgo de alergias: Leche materna exclusiva 6 meses. la ablactacin debe iniciarse a los 6 meses. Derivados de leche: 12 meses. Huevo: 24 meses. Man, nueces, pescados y mariscos: 36 meses. ESPACI - ESPGHAN Lm 4-6 M. Ablactacin. NO <17 sem o > 24 sem 5M.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:10-21. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.

ALERGIA ALIMENTARIA. LM EXCLUSIVA. EVALUACIN MANEJO.

LACTANTE.
diarrea, STD, vmito,

Anemia, constipacin,clico, piel.

MADRE.

Dietas de eliminacin. 2-4 s.

PLV, huevo, man, trigo, pescado. Suplementacin Calcio.

No Mejora.

Mejora.

No recaida: No dieta.

Abierto DCPC. Reintroducir alimentos. 1 semanal Recaida: Elim alimento / lactancia. Excluirlo en ablactacin. PLV:
Complementar: Hid. ext. de Proteinas.

Reintroducir Alimentos.

6 meses 9 - 12m

Vandenplas Y. Arch Dis Ch 2007; 92: 902-8

ALERGIA ALIMENTARIA / FORMULA ABLACTADO. EVALUACIN MANEJO.

LACTANTE.
diarrea, STD, vmito, Anemia, constipacin,clico, piel.

Frmula teraputicas. 2-4 Sem.

1. Hid. Extensos Proteinas. Aminocidos libres.

Eliminacin: PLV, huevo,man, soya, Pescado, trigo.

No Mejora.

Mejora.

No recaida: No dieta.

Abierto DCPC. Reintroducir alimentos. 1 semanal Recaida: LM: evitar / madre Excluirlo en ablactacin. PLV:
Hd. ext Proteinas AA libres.

Reintroducir Alimentos.

6 meses 9 - 12m

Vandenplas Y. Arch Dis Ch 2007; 92: 902-8

ELIMINAR DE LA DIETA

ALIMENTOS QUE CONTIENEN LECHE DE VACA

Quesos Crema Yogurt Helados Mantequillas Pats Algunos alimentos enlatados Caseina, Caseinatos

FARMACOTERAPIA

Anti - histamnicos. Anti leucotrienos. Corticoides. Cromoglicato de sodio. Anticuerpos monoclonales especficos Ig E ( Man) - Costos, dosis repetidas, alimento evitable. Inmunoterapia oral. Terapia Herbal.

LACTANCIA MATERNA
IDEAL! Tipo y concentracin de nutrimentos
Contiene inmunoglobulinas,citocinas Menos protena (frmulas y LV)

SOY IDEAL!

<10% de B-lactoglobulina Menos casena (3.7 g/L vs. 25 g/L)

Grasas (50% del VET) Contiene cidos grasos indispensables Ms hidratos de carbono Promueve el crecimiento de Bifidobacteria