Oncologia

Cancro Colorectal

Dr. Franklim Marques

2007/2008
 No homem segundo cancro mais frequente(2826) e terceira em
causa de morte (1693) por cancro no homem em Portugal*
 Na mulher segundo mais frequente (2158) e segundo em causa
de morte (1307) por cancro em Portugal*
 A mortalidade por cancro colorectal tem diminuído nos últimos
20 anos
 Diagnóstico mais precoce através de rastreios e melhores
tratamentos

* GLOBOCAN - 2002
 Avaliação do risco
 Cerca de um terços dos doentes com cancro colorectal têm uma
história familiar
Familiares de 1º grau de doentes com adenomas ou cancro
colorectal invasivo diagnosticados de novo estão em risco
aumentado
Doentes com cancro colorectal especialmente ≤ 50 anos e
aqueles com suspeita de cancro cólon não polipose
hereditária (HNPCC), polipose adenomatose familiar (FAP)
ou FAP atenuada
Aconselhados com respeito à história familiar
 Estadiamento
6ª edição da American Joint Committee on Cancer (AJCC)*
T – Penetração nas camadas da parede do intestino
N – Gânglios linfáticos regionais
M – Metástases á distância
Agrupamento por estadios

Sobrevida aos 5 anos por estadio**

Estadio I – 93,2% Estadio IIA – 84,7%
Estadio IIB – 72,2% Estadio IIIA – 83,4%
Estadio IIIB – 64,1% Estadio IIIC – 44,3%
Estadio IV – 8,1%

* Green F, et al. AJCC Cancer Staging Manual New York:Springer-Verlag; 2002

** Surveilance, Epidemiology, and End Results (SEER). O`Connell JB. J Natl Cancer Inst.
2004;96.1420-1425
 Patologia

Os cancros colorectais são geralmente estadiados após cirurgia

Avaliação patológica
Grau do cancro (G)
Profundidade e penetração e extensão às estruturas adjacentes (T)
Nº de gânglios regionais avaliados e Nº gânglios positivos (N)
Avaliação no mínima de 12 gânglios
Presença de metástases à distancia noutros órgãos, peritoneu,
estruturas abdominais e gânglios não regionais (M)
Margens próximas, distal e circunferencial

Cerca de 90% dos cancro colorectais são adenocarcinomas

(confirmmar)
 Investigação e tratamento dos pólipos malignos

Pólipo maligno (pT1)

 Células malignas invadem através da muscularis mucosa na
submucosa
Pólipo com carcinoma in situ (pTis)
Células malignas não penetram na submucosa e assim é considerado
sem capacidade de metástases ganglionares regionais
Marcar o local do pólipo na altura da polipectomia se cancro é suspeito
ou dentro de 2 semanas quando a histologia é conhecida
 Investigação e tratamento dos pólipos malignos
Pólipo com cancro invasivo e adenoma (tubular, tubuloviloso ou viloso)
Pólipo pedunculado ou sessil completamente ressecado e
características histológicas favoráveis*
Não é necessária cirurgia adicional
Pólipo pedunculado ou sessil com amostra fragmentada ou margens
não podem ser avaliadas ou patologia desfavorável**
Colectomia com remoção em bloco dos gânglios linfáticos
Colonoscopia total para excluir outros pólipos síncronos e vigilância
com colonoscopia
Quimioterapia adjuvante não recomendada

* Características histológicas favoráveis: lesões grau 1 ou 2, sem invasão

angiolinfática e margem de ressecção negativa
** Características histológicas desfavoráveis: lesões grau 3 ou 4, invasão
angiolinfática e margem de ressecção negativa (<1-2 mm ou células
neoplasicas dentro da diatremia da margem transeccionada)
Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado

Investigação de estadiamento completa

Revisão patológica
Colonoscopia total
Hemograma completo
Bioquímica incluindo função hepática e FA
Antigénio carcinoembrionário (CEA)
TAC do tórax, abdómen e pélvis
PET na presença de metástases à distância (opcional)
Investigação e tratamento cancro do cólon invasivo não metastizado
• Cancro do cólon ressecável
Colectomia com remoção em bloco dos gânglios regionais
Extensão da colectomia baseada na localização do tumor
Ressecção do porção do cólon e arcada arterial contendo os
vasos linfáticos regionais
Ressecção no mínimo de 12 gânglios para estabelecer estadio II
Ressecção de outros gânglios suspeitos fora do campo de
ressecção (ou biópsia)
• Cancro do cólon irrespeitável ou medicamente inoperável
Terapia paliativa
Derivação
Radioterapia para controlar hemorragia
Stent para oclusão
Cuidados de suporte
 Quimioterapia adjuvante para cancro do cólon ressecável
Doentes no estadio III (T1-4, N1-2, M0)
Quimioterapia adjuvante durante 6 meses
Fluorouracilo/leucovorin/oxaliplatina (FOLFOX) ou
Fluorouracilo/leucovorin (5-FU/LV) ou Capecitabina
Doentes no estadio II (T3-4, N0. M0) com características de alto risco
Tumores T4; alto grau histológico (grau 3 e 4); invasão
linfovascular peritumoral; oclusão intestinal; lesões T3 com
perfuração localizada ou próxima, margens indeterminadas ou
positivas; amostragem inadequada de gânglios (<12 gânglios)
Quimioterapia adjuvante durante 6 meses (mesmos protocolos)
Doentes sem características de alto risco no estadio II (T3 N0 M0)
Vigiar/ensaio clínico

Radioterapia concomitante com fluorouracilo

Tumores T4 penetrando uma estrutura fixa e doença recorrente
 Tratamento do cancro do cólon metastizado
50% a 60% dos doentes com cancro do cólon desenvolvem metástases
Doentes no estadio IV (qualquer T, qualquer N, M1) ou recorrentes
Metástases hepáticas ou pulmonares ou peritoneais sincrones
15% a 25% dos doentes apresentam metástases hepáticas sincrones
80% a 90% destas numa avaliação inicial são irressecáveis
Mais frequentemente a metastização é metacrona após tratamento
Fígado local mais frequente
Metástases hepáticas são a principal causa de morte por cancro do cólon
A sobrevida aos 5 anos dos doentes com metastases hepáticas não
resssecadas é de cerca de 0%
A sobrevida aos 5 anos após ressecção de metástases hepáticas com
intenção curativa é de cerca de 50%
 Tratamento do cancro do cólon metastizado
Critérios de elegibilidade para ressecção de metástases hepáticas
Probabilidade de obter margens cirúrgicas negativas enquanto
mantém reserva hepática adequada
Embolização pré-operatória de rama da veia porta para aumentar o
volume e função da porção restante do fígado
Ressecção hepatica realiazada em duas etapas para doença bilobular
Métodos ablativos (ex. radiofrequencia) em combinação com a ressecção
A ressecção hepática parcial ou redução de massa não tem mostrado
benefício
Ressecção de metástases hepáticas não deve ser realizada se doença
extrahepática não ressecável
 Tratamento do cancro do cólon metastizado
Doença metastática irressecável (maioria dos doentes)
Quimioterapia neoadjuvante para diminuir o tamanho das metástases
Potenciais vantagens
Tratamento precoce das micrometastases
Determinação da resposta à quimioterapia (pode ser prognóstica
e ajudar no planeamento da terapêutica pós-operatória)
Evitar terapêutica local nos doentes com progressão precoce
Potenciais desvantagens
Lesão hepática induzida pela quimioterapia
Perda da oportunidade de resseção por progressão ou resposta
completa

Resseção logo que as metástases se tornam operáveis

Avaliações frequentes durante a quimioterapia
 Tratamento do cancro do cólon metastizado

Factores clinicopatologicos associados com mau prognóstico

Presença de metastases extrahepáticas
Intervalo livre de doença < 12 meses

Decisão de fazer quimioterapia neoadjuvante

Avaliação inicial do grau de ressecabilidade das metástases
Doença claramente ressecável
 Cirurgia imediata
Doença no bordeline da ressecabilidade
 Quimioterapia neoadjuvante
Doença inicialmente irressecável mas potencialmente ressecável
após resposta à quimioterapia
 Quimioterapia neoadjuvante
 Tratamento do cancro do cólon metastizado

Principal beneficio da quimioterapia neoadjuvante

Potencial de converter doença inicialmente irressecável em ressecável
Este potencial é possivel em cerca de 30% dos casos
Protocolos combinando oxaliplatina ou irinotecan com fluorouracilo
e levofolinato de cálcio (FOLFOX/FOLFIRI)
Riscos associados coma quimioterapia neoadjuvante
Hepatotoxicidade da quimioterapia (esteatose ou esteatohepatite)
Cirurgia logo que as metástases se tornam ressecáveis (3-4 meses após
início da QT)
 Tratamento do cancro do cólon metastizado

Metastases pulmonares
As mesmas recomendações das metástase hepáticas

Metástases abdominais/peritoneais
Tratamento paliativo

Quimioterapia adjuvante após ressecção de metástases do cancro colorectal

Recomenadado para aumentar a probabilidade de irradicação das
micrometastases residuais
Existem estudos limitados
Investigação e tratamento de metástase sincrones

Investigação
Colonoscopia total
Hemograma completo
Bioquímica
Antigénio carcinoembrionario (CEA)
TAC do tórax, abdomen e pélvis
Biopsia por agulha, se clinicamente indicado
PET pré-operatório
Apenas se os meios de imagem anatómicos indicam presença de
metástases potencialmente curáveis por cirurgia
 Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis e doente operável

Colectomia e ressecção hepática (pulmão) síncrona ou subsequente ou
Quimioterapia neoadjuvante seguida por colectomia com
metastectomia síncrona ou subsequente ou
Colectomia seguida por quimioterapia neoadjuvante e ressecção das
metástases

Ressecção do cancro do colon primário antes da QT é necessária em

doentes com sintomas moderados ou graves relacionado ao tumor
primário

Doentes com ressecção completa das metástases

Quimioterapia adjuvante durante 6 meses
 FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX com ou se Bevacizumab
 Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases hepáticas ou pulmonares irressecáveis mas potencialmente

convertíveis a ressecáveis
Quimioterapia pré-operatoria para tentar torna-las ressecáveis
Lesões tornam-se ressecaveis
 Ressecção do primário e das metástases
 Quimioterapia adjuvante para um total de 6 meses de QT
Metastases não se tornam ressecaveis
 Terapêutica de salvação para doença metastizada
Doentes em risco de oclusão ou hemorragia significativa
Ressecção do primário seguida de QT neoadjuvante
 Investigação e tratamento de metástases síncrones

Metástases abdominais/peritoneais sincrones

Metástases peritonais e iminência de oclusão intestinal
Ressecção do colón ou colostomia, ou bypass ou stent
Quimioterapia para doença metastizada
Metastases sem iminência de oclusão intestinal
Quimioterapia para doença metastizada
 Investigação e tratamento de metástases metácronas

Metástases metacronas potencialmente ressecaveis

PET para caracterização da extensão da doença
Rapidamente caracterizar a extensão da deonça metastática
Identificar outros possíveis locais da deonça
Avaliação da historia da quimioterapia do doente

Doentes sem quimioterapia previa e metastases ressecaveis

Quimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção e quimioterapia
pós-operatória ou
Ressecção inicial seguida de quimioterapia
Doentes que fizeram quimioterapia previa (adjuvante)
Ressecção seguida de quimioterapia adjuvante com esquema de
quimioterapia alterantivo
 Investigação e tratamento de metástases metácronas

Metástases metacronas irressecaveis

Regular estado geral - ECOG 0-2
Quimioterapia para doença metastática baseada na história da
quimioterapia prévia
Progressão
 Quimioterapia de segunda e terceira linha de acordo com a
historia da quimioterapia previa

Protocolos de quimioterapia recomendados

 FOLOFOX, CAPOX, FOLFIRI ou 5-FU/LV associados ou não
com Bevacizumab no primeiro esquema usado e com ou sem
cetuximb ou panitumumab nos ciclos seguintes

Mau estado geral - ECOG ≥ 3

Melhores cuidados de suporte
 Vigilância pós-tratamento

Vigilância após cirurgia com intenção curativa

Suporte para vigilância pós-tratamento intensivo
 80% das recorrências ocorrem nos primeiros 3 anos após cirurgia
do tumor primário
 Aumento da taxa de ressecabilidade e sobrevida em doentes
tratados para recorrência local e metástases à distância
Finalidades da vigilância
 Avaliar possíveis complicações do tratamento
 Detectar uma recorrência que é potencialmente ressecável para
cura
 Identificar novas neoplasias metacronas num estadio pré-invasivo
 Dar segurança ao doente
 Vigilância pós-tratamento
Vigilância após cirurgia com intenção curativa
Recomendações para vigilância em doentes no estadio I e II e III
História e exame fisico cada 3-6 meses por 2 anos e depois cada 6
meses até aos 5 anos
Antigénio carcinoembrionário (CEA) inicial e cada 3-6 meses por 2
anos e depois cada 6 meses nos próximos 5 anos
Colonoscopia dentro de 1 anos após a ressecção (ou dentro de 3 a 6
meses se não realizado no pré-operatório por oclusão)
 Repetida aos 3 anos se colón livre de pólipos
 Seguida por vigilância cada 5 anos
 Se a colonoscopia é anormal – repetir passado um ano
TAC toracoabdomenpélvico
 Anual até aos 3 anos para doentes no estadios III
 Anual até aos 3 anos para doentes no estadio II em alto risco de
recorrência
PET – não recomendado por rotina
 Vigilância pós-tratamento

Vigilância após cirurgia com intenção curativa

Recomendações para vigilância em doentes no estadio IV após cirurgia
com intenção curativa e quimioterapia adjuvante
Similar á dos deontes com doença mais precoce com excepções:
 TAC toracoabdomenpélvico cada 3-6 meses nos primeiros 2
anos após tratamento adjuvante e depois cada 6-12 meses até
aos 5 anos
 CEA (apenas para doentes com CEA elvado no pré-operatório)
cada 3 meses nos primeiros 2 anos e depois cada 6 meses nos 3-
5 anos seguintes
 Aumento do antigénio carcinoembrionário (CEA)

Investigação
História e exame fiscio
Colonoscopia
TAC toracoabdomenpélvico
Estudos de imagem normais
 Repetir TAC cada 3 meses
PET pode ser considerados
Não recomendado laparotomia/laparoscopia exploradora
Não recomendada cintilograma com anticorpo anti-CEA marcado
Abordagem multidisciplinar necessária