CHOQUE HIPOVOLEMICO

DEFINICION

Presencia inadecuada perfusin del tejido y oxigenacin. Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusin de los rganos y la oxigenacin del tejido.

Estado patolgico asociado a determinados procesos cuyo denominador es la existencia de hipo perfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y sistemas, produce lesiones celulares irreversibles

CLASIFICACION

Dentro de su fisiopatologa se clasifica en 4 grupos:

Cardiogenico. Hipovolemico. Distributivo. Obstructivo.

Desde el punto de vista clnico:

Cardiogenico Hemorrgico Hipovolemico no hemorrgico Sptico Anafilctico

CHOQUE HIPOVOLEMICO PUEDE SER DE DOS TIPOS.

a)

Hemorrgico No hemorrgico

b)

CHOQUE HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO

Grandes perdidas de lquidos de origen gastrointestinal Diuresis excesiva Fiebre elevada Falla de aporte hdrico Excesiva salida del liquido intravascular al espacio intersticial con formacin de un tercer espacio

FISIOPATOLOGIA
HEMORRAGIA
PRECARGA GASTO CARDIACO FC RVP PRESION ARTERIAL

FX HORMONALES FX TISULARES

COMPROMISO DEL FLUJO TISULAR A DIF ORG

FISIOPATOLOGIA
Respuestas: compensatorias Vasocontriccion progresiva cutanea y la circulacion visceral y muscular Rion, corazon y cerebro. La perdida de volumen: FC para conservar el gasto cardiaco. Taquicardia Aumento de las resistencias perifericas PA diastole Liberacion de hormonas histamina, bradiquinina, prostanoides y citocinas, mcrocirculacion y permeabilidad vascular

FISIOPATOLOGIA A NIVEL SUBCELULAR

Mitocondrias

Mayor consumo de 02 Desarrollan 95% de enrgia Por via aerobia Por combustion de sustratos de energia Formar bioxido de carbono y agua energia

PERFUSION TISULAR INADECUADA

Convierten elementos energeticos lactato. Acumulacion del ac. Lactico acidosis lactica Energia

beta oxidacion de p

Acetil coenzima A

descarb

Piridina flavina

C de krebs nucleotidos de

F. tempranas. Musc esqueltico y org esplnicos Alg vas donde se utiliza A co A los producto principales son acido lactico Los niveles bajos de 02 mitocondrial causan que el aporte de piruvato a las vas glucoliticas permitan disponer del piruvato como lactato: glucolisis anaerobica. Liberndose grandes cantidades de acido lactico a la sangre

ALTERACIONES ORGANICAS EN EL CHOQUE

SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL Excitacin: angustia y nerviosismo Alt de estado de alerta Inconsciencia.

APARATO

RESPIRATORIO: Taquipnea Taquicardia

CARDIOVASCULAR Taquicardia

GASTROINTESTINAL Disminucin de la motilidad del tracto, leo, ulceracin, mala absorcin.

HIGADO Vasoconstriccin sistmica y hipoxia. hiperglucemia hipoglicemia

RENAL

PA FG Oliguria: IR Prerrenal Necrosis tubular aguda Insuficiencia renal o necrosis cortical

COAGULACION De

utilizar cristaloides y coloides, puede persistencia de sangrado

DIFERENCIA CLINICA DE LA ETIOLOGIA DEL ESTADO DE CHOQUE

El estado de choque se clasifica en Hemorrgico No hemorrgico

CHOQUE HEMORRAGICO
HEMORRAGIA: Perdida aguda del volumen de sangre circulante. Factores que pueden alterar las respuestas hemodinmicas clsicas. Edad del paciente b) Gravedad de la lesin de la herida c) Lapso de tiempo transcurrido d) Terapia con lquidos en el periodo pre hospitalario e) Medicamentos usados en condiciones crnicas
a)

TRATAMIENTO

A. EXAMEN FISICO
1.

VIA AEREA Y VENTILACION. Va area permeable Saturacin por arriba 95% Si es necesario intubacin orotraqueal. oj@ s:taquipnea y acidosis metablica descompensada son signos precoces de falla respiratoria.

2. CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA.

2 catteres en venas perifricas. Catter Central. Soluciones Cristaloides. Reposicin 2:1 3:1 a) Solucin Salina al 0.9% b) Ringer Lactato, Na, Cl y Lactato c) Hartmann: Na, K, Cl, Ca y Lactato

COLOIDES. a) Albmina. Presin onctica, presentacin de 50 mL al 25% permanece 4 hrs en circulacin. b) Gelatinas. Efecto 4 a 6 hrs. Poder expansor 80 a 100%. c) Almidones. Derivados de la amilopectina. Expanden 150% a las 3 hrs efecto prolongado del 50% a las 24 hrs. No mas de 1500mL/da.

3. DEFICIT Y EXAMEN NEUROLOGICO

4. EXPOSICION / EXAMEN COMPLETO 5. DISTENSION / DESCOMPRESION GASTRICA 6. COLOCACION SONDA FOLEY

B. LINEAS DE ACCESO VASCULARES

2 vas perifricas permeables, gran calibre. Calentadores p evitar hipotermia Catter venoso central (tcnica Seldinger).

C. TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS

ATLS: 1 A 2 Litros solucin calentada. 20 ml/kg paciente peditrico Reglas de Weil para PVC

TERAPIA CON LIQUIDOS

CRISTALOIDES VS COLOIDES 1 lt cristaloide isotnico= 250cc esp vascular, 750cc intersticial. 1 lt Albmina al 5% (isotnica) expande 500 a 1000ml. La resucitacin con sol isotnicas cristaloides requerir de 3 a 4 veces ms que con coloides.

TERAPIA CON LIQUIDOS

Con coloides hay menos edema tisular que con cristaloides. CONTRAS: Coloides causan falla renal x lesin tubular. Albmina disminuye calcio, causa trastorno contractilidad miocrdica, y se suma la sobrecarga del esp vascular. Causa hipocoagulacin x inhibir la agregacin plaquetaria. Historia. Costo

TERAPIA CON LIQUIDOS

Grandes cantidades de sol salina 0.9% causan acidosis metablica. No hay diferencia significativa en el inicio de la terapia con lquidos al utilizar cristaloides o coloides No se recomienda el uso de Albmina Humana para corregir hipoalbuminemia en enfermedades agudas.

TERAPIA CON LIQUIDOS

Albmina y otras protenas de alto peso molecular ejercen presin osmtica efectiva, o tonicidad= presin onctica o coloidosmtica. Es de 28 mmHg, 19 mmHg x protenas y 9 mmHg x cationes (Na) Albmina 75%

TERAPIA CON LIQUIDOS

Al alterar la permeabilidad capilar, la Albmina pierde su capacidad osmtica, por lo que se facilita su paso al intersticio, lo que podra favorecer edema intersticial.

TERAPIA CON LIQUIDOS

Subsecuente al periodo inicial de 6 hrs se debe dirigir a evitar la sobrecarga de lquidos y edema pulmonar Se recomienda Ringer Lactato hasta normalizar FC ,TA, Gasto Urinario y PVC

MONITORIZACION HEMODINAMICA
Medicin reproducible y frecuente de variables fisiolgicas cardiovasculares, as como el clculo de parmetros derivados de tales variables a la cabecera del paciente.

METODOS DE MONITOREO HEMODINAMICO

a) b) c) d) e)

FC. EKG TA. Catteres intraarteriales . PAM Oximetra de pulso Lneas Perifrifericas Monitores con computadoras p determinar GC y FC

INDICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO

a)Estado de choque independientemente de su etiologa. b) Pacientes con baln de contrapulsin artica. c) Sospecha de taponamiento cardiaco. d) Sndrome de bajo gasto cardiaco. e) Reposicin de lquidos en pac cardiovascular. f) PO Ciruga cardiovascular. g) Preop de paciente Qx de alto riesgo. h) Tromboembolia Pulmonar. i) Sx Insuficiencia Respiratoria del Adulto. j) Tambien en TCE.

REGLAS DE WEIL
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Guas: Ausencia de lesiones o padecimientos torcicos crticos. Hombres de menos 50 aos o mujeres menos de 60. Ausencia de cardiopata o HAS EF Cardiaca normal. Radiografa cardiaca normal, ausencia de distribucin, congestin vascular normal. Ausencia de datos electrocardiogrficos de hipertrofia isquemia o arritmias.

SITUACIONES METODO DE WEIL

A.

B.

La sobrecarga de volumen no modifica la situacin, con PVC baja indica un DFICIT DE LQUIDOS y se debe aportar volumen de forma mas o menos programada. La sobrecarga de volumen produce un descenso de PVC inicial, cuando se produce a niveles normales indica HIPOVOLEMIA.

SITUACIONES METODO DE WEIL

C. La sobrecarga de volumen no hace variar PVC, y el corazn es capaz de bombear perfectamente el volumen, valorar cada 10 min posterior a la administracin de fluidos. D. La PVC aumenta 2mmHg tras la sobrecarga, indica que nos acercamos a la capacidad mxima de bombeo del corazn, se debe revalorar el paciente.

SITUACIONES METODO DE WEIL

E. Cuanto ms alto es el nivel de PVC y aumenta 2-5mmHg, debemos interrumpir la administracin de fluidos y reevaluar 10 minutos mas tarde. F. Si la PVC aumenta mas de 5mmHg despus de la admon. de lquidos se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazn. Y tenemos que parar el aporte de lquidos.

MEDICION DE PVC
Vigilancia de las presiones a nivel de la aurcula derecha (PVC) con un catter de Swan-Ganz, para valorar la precarga del Ventrculo Derecho y la Funcin Ventricular. Retorno Venoso, Presin Intratorcica, Funcin Cardiaca y Presin Pericrdica. Valores normales: 8 a 12 mmHg o de 6 a 10 cmH2O .

PVC ALTA (MAS DE 12 MMHG)

a) b) c) d) e) f) g)

Pb Congestin Pulmonar. Sobrecarga lquidos. Problema mecnico entre cavidades der e izq Taponamiento Cardaco o Derrame Pericrdico. Cor Pulmonale. Tromboembolia Pulmonar. IAM con falla global derecho

PVC BAJA
a) b) c)

Deshidratacin. Bajo aporte de lquidos. Choque hipovolmico.

1mmHg= 1.36 cm de H2O

ESQUEMA DE WEIL PARA LA PVC REGLA DEL 5-2

SI SE OBSERVA
cms H2O ADMINISTRAR 200 mL en 10 min 100 mL en 10 min 50 mL en 10 min Parar Observar por 10 minutos Observar Continuar goteo IV

Se observa PVC x 10min

Menos 8 cmH2O Menos 14 cmH2O Mayor o igual a 14 cmH2O

Se observa PVC x 10 min

Durante la venoclisis aum Despues la venoclisis aum Despues venoclisis mantiene en Despues venoclisis disminuye a

5 cmH2O 2-5 cmH2O Mas de 2 cmH2O Mas o igual a 2 cm H2O

INOTROPICOS

DOPAMINA. Accin alfa, beta y gamma.

INDICACIONES Shock cardiognico Edema pulmonar con hipotensin Estados de bajo gasto cardaco

DOSIS 0.5-4 mcg/kg/minuto: dosis dopaminrgica. 5-10 mcg/kg/minuto: dosis inotrpica. 10-20 mcg/kg/minuto: dosis vasopresora

DOBUTAMINA. Inotrpico sintetico, receptores b1,b2.

INDICACIONES. Shock cardiognico (se asocia con dopamina). Edema pulmonar (concomitantemente con dopamina). DOSIS 5-20 mcg/kg/minuto en infusin continua.

NORADRENALINA. Efecto beta. busca efecto gamma.. vasoconstriccion.

INDICACIONES En el shock distributivo y bajas resistencias vasculares. DOSIS 0.05-3 mcg/kg/minuto.

PVC+ CIRCULACION DE LA PIEL. DEBITO URINARIO. BALANCE ACIDO- BASE. ALCALOSIS RESPIRATORIA. ACIDOSIS METABOLICA LEVE.
PERFUSION. PRODUCCION A.LACTICO INADECUADA

PERFUSION RENAL. ?????

DESICIONES TERAPEUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOS.

OBSERVANDO LA RESPUESTA DE REANIMACION INICIAL. PAC. LA PERDIDA DE SANGRE ERA MAYOR DE LO ESPERADO. PAC. QUE CONTINUAN SANGRANDO. INTERVENCION QUIRURGICA. PAC. HEMODINAMICAMENTE HEMODINAMICAMENTE NORMAL. ESTABLES Y

REEMPLAZO DE SANGRE
a.- PRUEBAS CRUZADAS ESPECIFICAS Y SANGRE. SANGRE EL PROPOSITO CAPACIDAD DEL TRANSPORTE DE INTRAVASCULAR. PRINCIPAL OXIGENO ES RESTAURAR DEL LA

VOLUMEN

QUE TIPO DE SANGRE VAMOS A UTILIZAR???

b.- LIQUIDOS CALENTADOS PLASMA Y CRISTALOIDES. C.- AUTO TRANSFUSION.

HEMOTORAX MAYOR.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DX. Y TX.

PRESION ARTERIAL Y GC. EDAD.

MEDICAMENTOS.
(B.BLOQUEADORES, INSULINA, A. NO ESTEROIDEOS)

ACTV. SIMPATICA. MIOCARDIO. ATEROESCLEROSIS. DIURETICOS. B. BLOQUEADORES. ELASTICIDAD PULMONAR.

HIPOTERMIA. ATLETAS. EMBARAZO.

REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES.

HEMORRAGIA PERSISTENTE. SOBRECARGA DE VOLUMEN Y MONITORIZACION DE LA PVC.
GASTO

URINARIO. COLORACION. PULSO. PRESION ARTERIAL.

RECONOCIMIENTO DE OTROS PROBLEMAS.

TAMPONADE CARDIACO. NEUMOTORAX A TENSION. PROB. VENTILATORIOS. PERDIDA DE FLUIDOS NO RECONOCIDOS. IAM. CHOQUE NEUROGENICO

PREGUNTAS???