Importancia en neurologa para el diagnstico sindrmico y topogrfico.

Efectuar siempre en el mismo orden (por sistemas): funciones corticales, pares craneales, sistema motor, reflejos, sensibilidad, coordinacin, esttica y marcha.

Paciente despierto. Paciente dormido : obnuvilacin, estupor y coma. Paciente desconectado : mutismo acintico, estado vegetativo, sndrome de cautiverio.

apertura ocular: espontnea +4 al estmulo verbal +3 al estimulo doloroso + 2 no responde +1 respuesta verbal: orientado +5 confuso +4 palabras inapropiadas +3 sonidos incomprensibles +2 no responde +1 respuesta motora: obedece ordenes +6 localiza el dolor +5 retira +4 flexin anormal +3 extensin anormal +2 no responde +1

Hiperventilacin neurgena central

Apnusica

Atxica de Biot

Anamnesis. Comprensin: rdenes progresivamente complejas. Expresin: fluencia, correccin gramatical, construccin de las palabras. Nominacin, repeticin, articulacin. Disartria, disfona, afasia

Apropiada: retira al estmulo doloroso, con mueca facial.

inapropiada: en diagonal (lesin supratentorial) rigidez de decorticacin (lesin por encima del mesencfalo) rigidez de descerebracin (lesin mesencfalo) brazos extendidos y piernas flexionadas (lesin tronco)

ausente

DECORTICACION

DESCEREBRACION

I: no por rutina; sustancias aromticas. II: agudeza visual, campimetra, F.O. III,IV,VI: prpados, iris, pupilas, fotomotor,movilidad en todas direcciones, movimientos anormales. V: sensibilidad cara,apertura boca, refl. Maseterino y corneal.

VII: simetra facial, levantar cejas, cerrar ojos, ensear dientes. VIII: Weber-Rinne/Romberg-Barany, nistagmo expontneo. IX y X: voz, deglucin; velo paladar y vula, reflejo farngeo. XI: levantar hombros, girar cabeza contra resistencia. XII: sacar la lengua

Inspeccin: cualidad, amplitud, frecuencia, ritmicidad, persistencia, relacin con reposo/actitud/accin, voluntariedad y topografa. Provocar: bipedestacin, extensin de brazos al frente, sacar lengua, deambulacin, movimientos alternativos. Temblor, distona, balismo, corea, mioclonas, tics

La dolorosa y la tactil superficial discurren por las mismas vas, con distribucin metamrica: aguja algodn. La artrocintica, posicional y discriminativa discurren por las mismas vas: flexoextensin de 1 dedo (ojos cerrados) para deteccin de movimiento y posicin. Vibratoria: diapasn de 128 db sobre eminencias seas. Grafestesia, esterognosia.

Lenguaje. Prueba dedo-nariz. Prueba dedo-dedo. Movimientos alternantes

Deambulacin : equililbrio, claudicacin, elevacin de los miembros, braceo, rasgos atpicos. Marcha en tandem.

Confusin: el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez habituales, su pensamiento es incoherente y presenta periodos de irritabilidad alternados con otros de somnolencia. Somnolencia: el paciente se halla semidormido, pero se despierta con rapidez y realiza movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Estupor: el paciente solo se despierta ante estmulos vigorosos y sus respuestas son lentas e incoherentes. Coma: parecen dormidos y responden primitivamente a los estmulos nociceptivos, sin despertarse

Estado de inconsciencia absoluta caracterizado por: Ausencia de cualquier tipo de respuesta psicolgica comprensible, sin poder ser despertados mediante estmulos externos Ausencia de emisin de sonidos y palabras; ausencia de localizacin de estmulos dolorosos y de apertura de los ojos de forma espontnea o a la orden verbal nicamente conservada la actividad refleja

Puesto que todas las conductas de vigilia complejas requieren la participacin extensa de la corteza cerebral, la consciencia no puede existir sin la actividad de estas estructuras: Un conjunto de neuronas laxamente agrupado localizado en la porcin superior del tronco enceflico y en el tlamo interno, el SRA, mantiene la corteza cerebral en estado de consciencia vigil. Se deduce de lo anterior que los principales mecanismos de produccin de coma son: Lesiones que daan una porcin del SRA Destruccin de partes extensas de ambos hemisferios cerebrales Supresin de la funcin tlamo - cerebral por frmacos, toxinas o alteraciones metablicas internas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mutismo acintico o coma vigil. Sndrome de enclaustramiento, cautiverio o locked in. Estado vegetativo persistente. Catatona. Abulia. Coma psicgeno o pseudocoma.

1. Mutismo acintico: Situacin en la que el paciente permanece inmvil con apariencia externa de estar alerta. Puede seguir objetos con la mirada, pero no habla, no se mueve espontneamente ni responde a estmulos externos.

Causa: Lesin bilateral del lbulo frontal interrumpiendo las vias corticorreticulares y conservndose las motoras y sensoriales.

2. Estado vegetativo persistente: Situacin que puede aparecer al recuperarse parcialmente un coma. El paciente puede tener ojos abiertos espontneamente y alterna estados de sueo con estados de aparente vigilia.

3. Sndrome de enclaustramiento, cautiverio o locked in El paciente no puede hablar ni hacer movimientos voluntarios de los miembros, la cara y la faringe para indicar que est despierto, pero los movimientos oculares verticales y la elevacin palpebral estan indemnes lo que permite al paciente comunicarse con el explorador (Cdigo Morse).

Causa: lesin isqumica o hemorrgica de la porcin ventral de la protuberancia interrumpiendo las vas cortico bulbares y cortico espinales conservndose las reticulares.

4. Catatona:

Estado en el que el paciente permanece silencioso y sin respuesta voluntaria motora o emocional a los estmulos externos.
Causa: trastornos psicticos graves.

5. Abulia: Estado de lentitud mental y fsica con falta de impulso para la actividad. 6. Coma psicgeno o pseudocoma: Situacin en la que el paciente simula estar inconsciente como resultado de una enfermedad psiquitrica.

1. Causas intracraneales: a) Supratentoriales: Traumatismos Causa vascular Causa infecciosa Epilepsia Tumores Hernias transfalciformes y transtentoriales b) Infratentoriales: Traumatismos Causa vascular Tumores Hernias foraminales

2. Causas extracraneales o sistmicas : a) Colapso circulatorio b) Dficit vitamnicos c) Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido base d) Hipotermia o golpe de calor e) Insuficiencia heptica y renal f ) Causas txico farmacolgicas g) Causas endocrinas

EJ:

Son causa frecuente de coma.

Descartado por: a) Ausencia de signos externos de traumatismos. b) TAC normal

Hemorragia subaracnoidea: Signo de rigidez de raquis negativo. Ausencia de hemorragias en llamas en fondo de ojo. TAC normal Para total seguridad pedir puncin lumbar. An no descartable.

Encefalopata hipertensiva: Ausencia de antecedentes de HTA. No retinopata en fondo de ojo.

Tromboembolismo vertebrobasilar: Ausencia de enfermedad cardiaca valvular. Embolo sptico - endocarditis infecciosa por S.aureus. En ADVP asienta sobre valvula tricuspide embolizando en pulmon. RMN normal. Ictus isqumico: No valorable por tcnicas de imagen hasta 48 horas despus del episodio. No descartable por el momento.

Tumor

Hernia

Meningitis infecciosa: Ausencia de fiebre aunque puede cursar sin ella. Signo de rigidez de raquis negativo

Puncin lumbar para descartar. No descartable por el momento.

Absceso:

Tcnicas de imagen.

Encefalitis:

Ausencia de fiebre. EEG: alteracin difusa a expensas de ondas lentas que ocasionalmente se acompaa de brotes peridicos de alta amplitud y complejos onda punta. Puncin lumbar y cultivo viral y PCR en LCR . En ADVP frecuentemente por herpes. No descartable todava.

Estado postictal Debido al agotamiento de las reservas de energa o secundario a molculas txicas producidas por la crisis a nivel local. EEG: Patrn de lentificacin de la actividad de fondo. A la vista de esto el EEG es compatible con el estado postictal y con una posible causa metablica. El estado postictal no puede ser descartado an como causa del coma.

Shock cardiognico intrnseco (arritmia, bloqueo o IAM):

Ausencia de clnica (bajo GC, disminucin perfusin perifrica, congestin pulmonar, elevacin resistencia vascular sistmica y de presiones vasculares pulmonares. Trastornos del ritmo cardiaco) BQ normal ( aumento de troponina) ECG normal (alteraciones de la repolarizacin, elevacin del ST, alteracin del ritmo).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Shock hipovolmico: Descartado por ausencia de hemorragias masivas agudas, diarreas profusas, signos de mala perfusin perifrica y de PVC disminuida. Shock sptico: Lactato, procalcitonina y protena C reactiva dentro de rangos normales.

Encefalopata de Wernicke:

Por dficit de tiamina

Hiponatremia Hipernatremia Hipocalcemia: Alargamiento del QT, arritmia Hipercalcemia:

Acortamiento del QT Acidosis:

La acidosis respiratoria objetivada en la gasometra es secundaria al fallo respiratorio inducido por el cuadro comatoso.

Hipotermia/hipertermia: corporal normal (36 7 C) Insuficiencia heptica:

PFH normales Insuficiencia renal:

Urea y creatinina dentro de lmites normales

Intoxicacin por CO
Intoxicacin alcohlica Txicos Intoxicacin farmacolgica