MAESTRIA NEUROCIENCIAS 10 SETIEMBRE 2011

El sistema de la sensibilidad visceral general (3).- Dolor: Receptores, vas aferentes, ncleos de relevo y reas receptivas. Modulacin: Ncleos y vas.

NOCICEPCION

Tambin conocida como nociocepcin o nocipercepcin) es el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estmulos nocivos*.

* The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology.. Pain 137 (3): pp. 473-7

NOCICEPCION
Existe una amplia gama de experiencias dolorosas con caractersticas distintivas. Un mismo estimulo, por ejemplo un pequeo pinchazo que normalmente produce un dolor poco intenso y transitorio, puede desencadenar un episodio largo de dolor intenso, si se aplica en un rea previamente daada

DOLOR

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin.

Finalidad del dolor

Sistema de Aviso o Alarma-Alerta: Prevenir o reducir la lesin de los tejidos. Preservar la integridad del individuo.

La nocicepcin comprende etapas:

1.La transduccin de una seal. Es la reaccin en el interior de las clulas, cuyo resultado depende del estmulo recibido, en las terminaciones nerviosas perifricas.
2. La transmisin, de esas seales hacia el sistema nervioso central.

3. Modulacin, el estimulo es modulado en cada nivel de la va sensitiva aferente desde el nervio perifrico hasta la corteza cerebral. 4. Percepcin

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

DOLOR La Nocicepcin, percepcin del dolor, se mide por nociceptores, los cules son estructuras rganos sensoriales que captan el dolor otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios perifricos. Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminacin nerviosa libre, relacionada con la nocicepcin.

Neurona sensitiva

Neurofisiologa del Dolor - Sistema nociceptor perifrico, fundamentalmente son las terminaciones nerviosas libres A-delta y C, cuyo cuerpo neuronal se encuentra en la Neurona del ganglio raqudeo (primera neurona)

Ad

- La Segunda neurona en la mdula espinal, fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en el asta dorsal medular. - El Sistema de conduccin ascendente, fundamentalmente el haz espino-talmico. - Neuronas de centros tronco-enceflicos y corticales - Sistemas de inhibicin descendentes

El sistema nociceptor es completamente separado de otros sistemas sensoriales y su funcin esencial es distinguir si un estmulo es inocuo o nocivo.

NOCICEPTORES
Tipos de nociceptores En funcin de su localizacin y de sus distintas caractersticas, se distinguen tres grupos de nociceptores: Cutneos Musculares y articulares Viscerales

NOCICEPTORES CUTNEOS.
Los nociceptores cutneos; son terminaciones nerviosas libres ampliamente distribuidas en el organismo. Presentan un alto umbral de estimulacin, y post-descarga (potenciales de accin al finalizar el estmulo) y actividad espontnea (mantiene la descargas de potencial despus del estmulo).

Nociceptores A-delta: situados en la piel (dermis y epidermis) y tejidos profundos como msculo, cpsula, ligamentos, periostio, (a excepcin del cartlago articular) corresponden a fibras mielnicas de conduccin rpida y captan el dolor brusco e intenso .

Nociceptores tipo C: situados en la piel (dermis), y predominantemente en las vsceras; corresponden a fibras amielnicas, con velocidades de conduccin lenta, responden al dolor ms vago, inespecfico, persistente, en vsceras, vasos, meninges, etc.

NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES

A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del grupo IV responden a estmulos como presin, calor e isquemia muscular.

NOCICEPTORES VISCERALES

Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el corazn, pulmones, tracto respiratorio, testculos, sistema biliar, urter y tero.

Tipos de Nociceptores

Nociceptor mecnico Nociceptor trmico Nociceptor

Responde a estmulos mecnicos extremos Responde a temperaturas extremas

Nociceptor qumico (silente)

Nociceptor polimodal

Sensibles a irritantes qumicos Responden a estmulos qumicos, mecnicos o trmicos EXTREMOS

TRANSDUCCIN
Ocurre a travs de nociceptores que corresponden a neuronas bipolares cuyo cuerpo neuronal est en el ganglio dorsal y su prolongacin perifrica constituye una terminacin nerviosa libre no encapsulada, cuyo umbral de dolor depender del tejido en que se encuentre

La sensibilidad de un rea cutnea depende de dos factores:

a) el campo receptivo de cada receptor
En un cm2 de piel del antebrazo hay 23 receptores de presin y 203 de dolor

b) de la densidad de

los receptores

Hay una alta densidad de receptores para el tacto y terminaciones libres para el dolor especialmente en pulpejos de dedos, nariz, lengua, labios

Mediacin Perifrica del Dolor

Mediacin Perifrica del Dolor

Cuando la piel sufre dao, la actividad del sistema nervioso perifrico provoca la liberacin local de varias sustancias

Sustancias de liberacin local (prostaglandinas, la bradiquinina, serotonina, K+), modifican la sensibilidad y activan al nociceptor y contribuyen a la hiperalgesia durante la respuesta inflamatoria .

Mediacin Perifrica del Dolor

Cuando la piel sufre dao, la actividad del sistema nervioso perifrico provoca la liberacin local de varias sustancias

Inflamacin

Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos cardinales: Tumefaccin. Aumento del liquido intersticial y formacin de edema. Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de aumento de presin por vasodilatacion Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno. Dolor. Aparece como consecuencia de la liberacin de sustancias capaces de provocar la activacin de los nociceptores, tales como las prostaglandinas. Constituye el 1er signo de la tetrada de Celsius. (Los 4 signos Ttrada de Celsius) Prdida o disminucin de la funcin. Llamado 5 signo de Virchow.

Estmulos qumicos causantes de lesin tisular

Bradicinina

Estmulos Qumicos

Serotonina Histamina

K+, cidos
Enzimas proteolticas

Isquemia Tisular
(interrupcin de la perfusin)

[cido lctico] Bradicininas y enzimas proteolticas Terminaciones Nerviosas Libres

> Tasa metablica > Dolor

VAS DE TRANSMISIN DEL DOLOR

Va Rpida = Dolor Agudo Va Lenta = Dolor Crnico

mecnico
Mecanoreceptor

trmico
Termoreceptor

Qumico
Receptores polimodales

N. Perifricos (A) ME (velocidad 6-30 m/s)

Fibras C

ME (velocidad 0.5-2 m/s)

Doble va de conduccin del dolor al SNC

Neoespinotalmico (Dolor agudo) ME Astas Dorsales Paleoespinotalmico (Dolor Crnico)

Fisiologa del dolor: Proceso Neurofisiolgico

Experiencia emocional o subjetiva de la estimulacin

Propagacin del potencial 2 de accin al SNC

1
3
Antinocicepcin: La transmisin es atenuada en diferentes niveles Los estmulos nocivos son transformados en potenciales de accin.

Va termoalgsica
Primera neurona:
El cuerpo Se encuentra en el ganglio anexo a la raz posterior del nervio raqudeo y su prolongacin termina en la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior de la mdula

GANGLIO ESPINAL

SUSTANCIA GELATINOSA DE ROLANDO

Va termoalgsica
Segunda neurona:
El cuerpo de la segunda neurona se encuentra en la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior de la mdula, su prolongacin cruza la lnea media por detrs del conducto del epndimo y asciende por el cordn lateral.

HAZ ESPINOTALAMICO LATERAL

SUSTANCIA GELATINOSA DE ROLANDO

Va termoalgsica
Segunda neurona:
Asciende por la parte lateral de la sustancia blanca del bulbo con el nombre de haz espinotalmico lateral o dorsal.

HAZ ESPINOTALAMICO LATERAL

Va termoalgsica
Segunda neurona:
Contina por la protuberancia ubicndose por dentro del fascculo de Gowers HAZ

ESPINOTALAMICO LATERAL

Va termoalgsica
Segunda neurona:
HAZ ESPINOTALAMICO

En los pednculos cerebrales se ubica en la parte ms externa de la calota peduncular, formando un solo haz junto con la sensibilidad tctil protoptica.

Eventos entre el dao y la sensacin de dolor

TRANSMISIN DEL DOLOR

Esquema de la entrada de la va dolorosa por el asta posterior

La sustancia gris de la mdula espinal se puede dividir en las denominadas lminas de Rexed (I-X), que dan origen a la 2 neurona Las fibras A-delta conectan con la 2 neurona de las Capas I y V; vinculada a transmisin nociceptiva rpida ,especfica y discriminativa
Los nociceptores tipo C de origen visceral con las capas I, II, V y X vinculado a la transmisin del dolor lento, difuso

Glutamato: neurotransmisor entre 1 y 2 neurona

Glutamato es el neurotransmisor ms abundante y est implicado en la transmisin central de la seal dolorosa, es agonista de los receptores NMDA y AMPA. Cuando acta sobre los receptores AMPA desencadena una seal rpida. En condiciones de dolor persistente se activan ambos receptores. La apertura del receptor NMDA incrementa el Ca++ intracelular que lleva a una hiperexcitabilidad de la 2 neurona
AMPA (acido a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropinico). NMDA (N-metil-D-aspartato).

Sustancia P y CGRP (pptido relacionado al gen de la calcitonina) se les considera neurotransmisores excitatorios post sinpticos lentos, que potencian la accin de glutamato

Tlamo

MODULACIN DEL DOLOR A NIVEL MEDULAR

Fibras gruesas (tipo A, tacto)

(+)

(-)

(+)
Interneurona inhibitoria

(+)

(-)

(-)
Fibras delgadas (tipo C)

La teora de Melzack y Wall (1965) del control de la puerta de entrada al dolor, aporta una explicacin posible al efecto beneficio de masajear suavemente una determinada rea cercana a un punto doloroso, esto estimula mecano-receptores de tacto y presin, que pueden despolarizar interneuronas inhibitorias, quienes por intermedio del sistema GABA inhiben fibras delgadas y gruesas que intenten estimular la 2 neurona que va al tlamo, cerrando la puerta y modulando el dolor.

Ab C A

Tacto

Sistema de Compuerta (Control Puente o Gate control)

Interneurona encefalinrgica Masaje, acupuntura, Tens

I
II

III
IV V
Paleo espino talmico

La teora del Gate control explica la accin de algunos mtodos de tratamiento del dolor, como la acupuntura o la analgesia por estimulacin elctrica (TENS).

VAS ASCENDENTES
La va Neo-espinotalmica: Constituye la parte lateral del haz espino talmico asciende hasta el ncleo VPL del tlamo para conectar con la 3 neurona (cortical); es una va rpida y especfica que se relaciona con los procesos de discriminacin del dolor, localizacin e intensidad La va Paleo-espinotalmica: El tracto ms antiguo corresponde a la parte medial del haz espinotalmico y hace sinapsis con al 3 neurona en el ncleo CM del tlamo conduce la informacin del dolor quemante, persistente, poco localizado del dolor. La va espino-reticular ascendente: Se conecta con el sistema reticular ascendente en una va polisinptica, lenta, hasta conectarse con el s. lmbico, hipotlamo; se relaciona con el componente afectivo del dolor (sufrimiento, angustia) y respuestas neurovegetativas (PA, FC, FR, etc.)

DOLOR Vas de conduccin del dolor

Sistema de Analgesia

Sistema de control que suprime la entrada de impulsos dolorosos al SNC.

Sistemas descendentes de modulacin del dolor por el SNC: Sistema cortical modulador directo: Stress, actividad fsica y sugestin. Sistema modulador sub-cortical: Afecto emociones y estado de nimo. Encefalinas y Serotonina

Modulacin del dolor por endorfinas

Se trata de pptidos pequeos producidos a nivel cerebral y que se relacionan con la disminucin del dolor y la sensacin de sentir placer y estar bien; se unen a los receptores opioides en todo tejido en donde existan estos, desencadenando analgesia parecida a morfina o codena Se ha comprobado que se liberan con la mayora de las actividades humanas relacionadas a estar bien: reir, jugar, cantar, sexo, deporte, comer chocolates, etc., En el deportista aumenta la tolerancia al dolor, adems se asocia a euforia, disminucin del estrs, liberacin de hormonas sexuales, aumento de la respuesta inmune, entre otros Efectos. Se comienzan a liberar despus de varios minutos de comenzar un ejercicio y cuando se ha alcanzado alrededor del 75% de la frecuencia cardaca de reserva

Maratn en Pars, que se llamaba 20.000 personas para 20 kilmetros , ella era la 11309..

Elementos del Sistema de Analgesia

Sustancia Gris Perisilviana

y reas periventriculares
de Mesencfalo.

Ncleo Magno del Rafe y

Ncleo Reticular
Paragigantocelular. Complejo Inhibidor del

Dolor (Astas Posteriores de

ME)

Encefalinas
Nucleos periventriculares Area gris periacueductal Nucleo magno del rafe

Inhibicin presinptica: Bloqueo de los canales de Ca2+

serotonina
Astas dorsales de ME

encefalinas

Inhibicin Pre y Post-sinptica

DOLOR Inhibicin natural

Arco reflejo

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD:

Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad.

Anestesia: prdida total de la sensibilidad.

Hipoalgesia: disminucin de la sensibilidad al dolor. Analgesia: prdida completa de la sensibilidad al dolor.

Hiperestesia: exageracin de la sensibilidad tactil.

Hiperalgesia: sensibilidad exagerada al dolor. Alodinia: dolor producido por estmulo que generalmente no

causa dolor.

HIPERALGESIA
100

SENSACIN DE DOLOR

80

60

Lesin
40 alodinia 20 0 Inocuo nocivo

Normal

INTENSIDAD DE ESTIMULACIN

Es posible discriminar la distancia en mm entre dos puntos de la superficie corporal aunque es muy variable segn la zona que se estimule. Esto se aplica a la sensibilidad dolorosa que no se pierde a medida que asciende hacia el tlamo y corteza; sta informacin se conserva precisa

Localizacin somatotpica

Dolor

Tipos de Dolor:

Segn su duracin: Agudo o Crnico

Segn ubicacin: perifrico o profundo

Nociceptivo, Neuroptico, Somtico y Visceral

Dolor Agudo: Duracin menor de 6 meses, con lesin tisular acompaante. Desaparece cuando la causa que lo origin llega a trmino. Dolor til: nos ayuda a realizar el diagnstico etiolgico. Se percibe 0,1 s despus del estmulo doloroso (inmediato despus de la activacin del nocirreceptor). Consecuencia de dao somtico o visceral. Desaparece con la curacin de la lesin. Sinnimos: dolor intenso, punzante, elctrico. Ej.: pinchar un dedo, quemadura aguda, descarga elctrica.

Dolor Crnico: Duracin mayor de 6 meses. Persiste an cuando la causa haya desaparecido. Su intensidad aumenta lentamente y puede persistir hasta por 1 mes, an sanando la lesin aguda. Destruccin de tejidos profundos con mucho sufrimiento. No es bien localizado. Piel y tejidos profundos. Ej.: enf. Crnica cuya evolucin es en brotes.

Dolor Perifrico, cutneo o superficial:

Se produce por la estimulacin de la superficie del cuerpo por accin de estmulos externos. Es una experiencia cotidiana. Provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos y qumicos. Todos los padecemos a lo largo del da, en cualquier momento, pero con corta duracin (me he pinchado...me he quemado, etc). Bien localizado, de rpida aparicin.

Dolor Central o profundo: Procede de msculos y tendones u rganos profundos. Va desde el dolor leve al muy intenso. Es difuso, vago, mal localizado. Va desde la profundidad a la periferia

Un ejemplo es el dolor visceral que suele

acompaarse de manifestaciones neurovegetativas. EJ: Clico Nefrtico.

Dolor Nociceptivo: - Es el dolor normal, en el que los nervios indemnes transmiten la sensacin dolorosa, por lesin de rganos o tejidos somticos o viscerales.

-Trasmitido por la va nociceptiva.

Dolor Neuroptico: - Dolor patolgico o anormal, casi siempre resultado de una enfermedad o lesin del sistema nervioso -Existe adaptacin estructural y/o funcional del Sistema Nervioso, secundario a injuria (central o perifrica). -Falta total de relacin causal entre la lesin tisular y el dolor. -Ejemplos: neuralgia del trigmino.

Dolor Somtico: Afecta piel, msculo, articulaciones, ligamentos, y huesos. Es bien localizado y circunscrito a la zona daada. Caracterizado por sensaciones claras y precisas.

Dolor Referido: dolor percibido en una parte del cuerpo alejada del sitio donde se origina.

Dolor Epigstrico en Apendicitis Aguda

Dolor Visceral: Producido por lesiones y/o enfermedades que afectan rganos internos. Causas: Espasmos de musculatura lisa de una vscera. Distensin de la musculatura lisa de una vscera. Isquemia de la misma. Estados inflamatorios. Estmulos qumicos. Traccin, torcin o compresin de los mesenterios. Caractersticas: No todas las vsceras son sensibles al dolor. Puede aparecer sin relacin directa con lesiones, o algunas lesiones viscerales pueden no causan dolor. Dolor vago, difuso, mal localizado. Dolor referido. Con reacciones reflejas motoras y vegetativas.

TIPOS DE ESCALAS PARA LA EVALUACION DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR:

ESCALA CATEGORICA VERBAL ESCALA CATEGORICA NUMERICA ESCALAS ANALOGICAS VISUALES ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONGBAKER ESCALA STAS (SUPPORT TEAM ASSESMENT SCHEDULE)

ESCALA CATEGORICA VERBAL

CMO ES SU DOLOR? AUSENTE LIGERO MODERADO INTENSO INSOPORTABLE

ESCALA CATEGORICA NUMERICA

CMO ES SU DOLOR? 0: NO DOLOR 1: DOLOR OCASIONAL O LEVE 2: DOLOR MODERADO 3: SEVERO 4: INSOPORTABLE

ESCALA STAS:
LA EVALUACION LA REALIZA EL EQUIPO MEDICO EN FUNCION DE LA REPERCUSION DEL DOLOR SOBRE EL PACIENTE. INDICADA EN ANCIANOS . NO HAY DOLOR DOLOR OCASIONAL O LEVE. EL PACIENTE LLEVA UNA VIDA NORMAL MOLESTIA MODERADA, EL DOLOR LIMITA ALGUNA ACTIVIDAD QUE AUN ES POSIBLE REALIZAR DOLOR SEVERO. ACTIVIDAD Y CONCENTRACION CLARAMENTE AFECTADAS POR EL DOLOR DOLOR INSOPORTABLE. IMPOSIBLE PENSAR EN OTRAS COSAS

Escala Analgica Visual

DOLOR
ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONGBAKER