Ventilación de protección

pulmonar

Dr. Juan Pablo Velásquez B.

División Medica y Medicina Crítica
UCI Pos-quirúrgica
Hospital Militar Central
Universidad Militar Nueva Granada
Octubre/2006
Hipótesis Verdadera

La ventilación mecánica es estratégica

para la sobrevida de la mayoría de pa
cientes con ALI, sin embargo la VM
por ella misma podría
paradójicamente demorar o detener la
recuperación de la falla respiratoria en
otros.
Estrategia tradicional
 Asegurar vía aérea
 Mínima estabilidad hemodinámica
 Volumen corriente generoso 10-15 ml/kg
 PEEP que no deteriore PAM
 Mantener ideal oxigenación > 92%
 pC02 y pH arterial normal con Fi02 < 50%
 Ideal para pacientes con Qs/Qt y espacio
muerto elevados
Problema real
 El problema en ALI es otro: edema,
atelectasias y consolidación
 VC altos producen sobredistención de
áreas relativamente normales
 Inflamación consecutiva
 Aumento de la permeabilidad vascular
 Pérdida de la función del surfactante
Lesión pulmonar por volumen y
presión baja al final de espiración

 Consecuente con estrategia donde

solo se interviene con VC bajos
 Repetido stress por apertura y cierre
de unidades bronquiales y alveolares
 Deterioro de la función del surfactante
 Atelectasia y edema alveolar tienden a
empeorar en este modelo
Disminuye incidencia ALI

Martin M, Salim A. J Trauma 2005; 59:1107-113

En detalle:
 Evitar sobre distensión regional
 Implementar modelo de pulmón
abierto
 Vigilancia sobre “colchón” de la circu-
lación pulmonar
 Atenuar en lo posible toxicidad por
Fi02 alto
 Soporte hemodinámico eficiente
Sobredistensión regional
 Recordemos la teoría del “baby lung”
 En toda ALI siempre encontraremos
tejido sano dispuesto a trabajar
 Y tejido enfermo dispuesto a ayudar
 Mientras la estrategia permite reposo
al pulmón más enfermo
 VC bajos (4-6 ml/kg) “solo” no sirve de
mucho

Gattinoni L. Presenti A. J Thorac Imaging 1986; 1: 25-30

Qué es pulmón abierto ?
 No debe causar sobre distensión o
“hiperinflación dinámica”
 Evitar PIM o presión meseta > 35 cm
 Promedio de PEEP de 16 cm H20
durante las primeras 36 horas
 Maniobras de reclutamiento intermiten
tes que llevan PIM hasta 40 cm H20

Amato M. Barbas CV. N Eng J Med 1998; 338: 347-354

Curva Presión-Volumen
Area de reclutamiento alveolar
Reclutamiento alveolar en ALI

Ranieri M. Anesthesiology 2000; 13:1320-1328

Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159
Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159
La variable útil puede ser
controversial

 Volúmenes corrientes bajos y limitada

presión inspiratoria pico ?
 Presión plateau < 30 cm ?
 Altos niveles de PEEP ?
 Maniobras de reclutamiento serias ?
 Soporte hemodinámico eficaz ?
 Combinación de un poco de todo lo
anterior ?
Papel de la circulación
pulmonar
Reclutamiento “si”
Sobredistensión “no”

 Como diferenciar reclutamiento de

sobredistensión ?
 Es argumento más gráfico que métrico
 Aunque hay argumento que PEEP que
no mejora ΔP/ΔV, produce hiperinfla-
ción dinámica inconveniente.
“Colchón hemodinámico”
 Asegurada la vía aérea, mantener reanima-
ción volumétrica
 Drenar cabalmente Hemo o Neumotórax
 Reactivada la falla circulatoria, “es menor”
el daño probable de Ventilación de Presión
Positiva
 Evite el embolismo aéreo con volúmenes
corrientes bajos (6-8 cc/Kg)
 Hipótesis del pulmón seco no está bien
argumentada
Reflexiones del método
Recomendaciones NIH-ARDS

 La VM limitada por volumen y presión

fue asociada con una reducción subs-
tancial en la mortalidad a corto plazo
 Se observó un incremento en el número
de días libre de ventilador
 La estrategia ventilatoria puede “no
afectar” mortalidad a largo plazo o de
otras causas

ARDS Network. N Eng J Med 2000; 342: 1301-1308

Toda la evidencia ?
Otros desenlaces

Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200

Controversia
 Porqué tanta heterogenicidad ?
 Otros desenlaces como DOM pueden
afectar los resultados
 No se especifica complicaciones tales
como neumonía asociada y protocolos
de tratamiento
 La ventilación convencional puede no
ser dañina si se mantiene PPl < 30 cm

Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200

Otras estrategias útiles: ARPV

Habashi N. Crit Care Med 2005; 33:S-228

Sugerencias finales
 Estrategias de ventilación protectora no
deberían retrasar reanimación en estados
de shock
 La ventilación convencional puede ser útil
en la ALI pero no del tipo SDRA
 La meta más relevante de la ventilación
protectora quizá es P Plateau < 35cm
 No olvide iniciar o continuar el concepto de
ventilación protectora desde salas de qx.
 Si nos interesa desarrollar investigación para evaluar éxito o futilidad
de estrategias particulares de ventilación mecánica, empecemos usando
los principios de homogeneidad en la muestra de pacientes
escogida para no incurrir en errores de selección y aplicar sistemáticamente
protocolos discutibles de ventilación de presión positiva que
luego debemos replantear

JPVB/2006